论文部分内容阅读
摘 要：目的：创伤性胸锁关节脱位在临床中非常少见，对这种损伤了解不多，因此很容易漏诊，本文探讨Serendipity投射法在创伤性胸锁关节脱位诊断临床应用。方法：比较普通胸锁关节正位X片与胸锁关节Serendipity投射法X片影像学区别。结果：创伤性胸锁关节脱位在胸锁关节正位X片显示正常的，但在Serendipity投射法X片能清楚显示胸锁关节脱位。结论：Serendipity投射法X片检查在诊断胸锁关节脱位非常有帮助，是诊断创伤性胸锁关节脱位最基本检查，但CT检查是诊断胸锁关节脱位最好方法.
关键词：Serendipity投射法、创伤性胸锁关节脱位
创伤性胸锁关节脱位是一种少见关节损伤，由于其特殊解剖结构，特别是其周围韧带结构非常坚强，使其成为全身最不容易脱位关节之一，创伤性胸锁关节脱位约占肩胛带损伤3%，占全身关节脱位的1%（1、2）。大部分胸锁关节脱位多由于接触性剧烈运动（超过85%发生在如足球、橄榄球）或交通事故的间接暴力引起（3）。由于创伤性胸锁关节脱位的非常少见，且在普通X平片不能清楚显示胸锁关节，因此很容易漏诊（4）。由于在临床中胸锁关节脱位非常少见，对该种疾病诊断、尤其是特殊一些影像学诊断方法了解不多，我们介绍采用Serendipity位投射法在创伤性胸锁关节脱位中诊断临床应用。
创伤性胸锁关节脱位临床表现：胸锁关节处局部肿胀、疼痛，在胸锁关节全脱位患者感觉关节不稳，胸锁关节处局部突起畸形，触摸有阶梯感或者弹“钢琴”征。胸锁关节后脱位可能合并气管、食道压迫，导致呼吸或吞咽困难，胸部束缚感；严重胸锁关节后脱位不治疗的话可能出现休克症状、甚至合并胸廓出口综合征或血管压迫症状（5）。
创伤性胸锁关节脱位影像学检查：胸部标准前后位X片是胸部及胸锁关节损伤常规检查，一般认为在标准胸部正位片中：锁骨胸骨端上下移位大于胸骨锁骨端宽度1/2时因考虑胸锁关节脱位。但由于胸部厚度、锁骨、第一肋骨、胸骨之间相互重叠，因此在阅片时不宜辨别清楚，因此不能准确反应胸锁关节损伤情况。因此它不是诊断胸锁关节脱位最佳角度。
胸锁关节特殊投射体位包括：Hobbs投照法、Heinig投照法、Serendipity投照法（6），但临床中最常用是Serendipity投照法。Serendipity投照法是Serendipity发明的一种新的胸锁关节投照法。方法是：患者平卧位在投照床上，球管与胸骨柄为中心与垂足轴呈40°倾斜角，将胶片盒放在投照床，压在患者颈部及肩部之下，使X线束以胸骨柄为中心，并使双侧锁骨投影在胶片上。胸锁关节serendipity投照法X片检查是能观察对比双侧胸锁关节，所以诊断胸锁关节脱位时比标准X片更加可靠。
Serendipity投照法及Serendipity投照法时患者体位。
Heinig投照法及患者体位及Heinig投照法正常影像学
正常
右侧胸锁关节前脱位
右侧胸锁关节后脱位
CT检查：CT检查是诊断胸锁关节脱位最好方法。以胸骨为中心胸部CT扫描能它能與未损伤一侧正常锁骨比较，清楚区分锁骨胸骨端骨折或者半脱位、脱位，而且还能了解胸腔内部有无其他损伤。锁骨内侧骨化中心多在18-20岁以后才开始，25岁后左右在闭合（5），所以在普通X片上骨骺骨折有时与胸锁关节脱位难于鉴别，而CT检查可明确诊断。MRI：MRI检查用于了解胸锁关节韧带损伤程度。血管造影或食管镜检查一般胸锁关节后脱位怀疑胸部损伤时才考虑（7。
病例介绍：患者为49岁男性患者，因车祸外伤导致右小腿肿痛畸形活动受限入院，当时入院X片提示右胫腓骨下段粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折，入院时全胸正位X片未发现异常（图1），入院后患者一直卧床行右跟骨骨牵引，一直致手术术前准备工作完成，骨折部位软组织条件成熟后行右胫腓骨下段粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折行切开复位内固定手术。但卧床时右胸锁关节突起不明显，直至术后开始下地功能锻炼后发现坐起时右侧胸锁关节突起明显，右胸锁关节疼痛轻微，右肩关节活动时右胸锁关节疼痛加重，触摸有阶梯感或者弹“钢琴”征，对胸锁关节再次检查，并采用Serendipity位投射法，检查提示右侧胸锁关节前脱位（图2），行胸锁关节CT（图3-5）明确右侧胸锁关节脱位，建议手术治疗，患者拒绝，后给予保守治疗，8字绷带固定和患者三角巾悬吊固定，患者前突畸形未消失（图6），但右肩关节功能未受影响（图6-9），继续从事受伤前功能。
图1右胸锁关节前脱位的正位X片
图2右胸锁关节前脱位Serendipity投照法的X片
图3-5胸锁关节CT确诊右侧胸锁关节脱位
图6术后18月内旋 图7术后18月上举 图8术后18月外旋 图9 术后18月外展
（前突畸形未消失三角箭头示）
讨论：
胸锁关节的稳定性主要依赖于关节囊及周围的前、后胸锁韧带及锁骨间韧带和肋锁韧带的支持，而后胸锁韧带比前胸锁韧带更为强韧，因此，胸锁关节前脱位较为常见，95%胸锁关节脱位为胸锁关节脱位（6）。胸锁关节脱位根据损伤机制分为创伤性胸锁关节脱位和非创伤性胸锁关节脱位。创伤性胸锁关节脱位根据损伤程度分为半脱位和完全脱位，创伤性胸锁关节损伤多发生在跌倒、运动相关损伤和车祸损伤。
创伤性胸锁关节脱位根据受伤机制分为：直接暴力和间接暴力。
直接暴力：一个直接暴力作用于锁骨前内侧，使锁骨向胸骨后移，进入胸腔，引起脱位。例如仰卧的人被汽车从身体上辗过或者汽车撞墙时反弹到人身体的力，从解剖学来讲，直接暴力导致胸锁关节脱位是不可能的。间接暴力：一个暴力从肩关节前外侧或后外侧间接作用于胸锁关节，这是胸锁关节最常见的损伤机制。
创伤性胸锁关节脱位根据损伤程度分为3型：1型：活动上肢引起轻度到中度疼痛，胸锁关节不稳，触及胸锁关节是局部紧张并局部肿胀。2型：由于胸锁关节支持韧带部分撕裂，按压时出现胸锁关节松弛，但不会出现脱位；比1型损伤根据肿胀和疼痛。3型：胸锁关节完全前脱位或后脱位，活动患肢时引起胸锁关节剧烈疼痛，患肢内收位保护姿势。治疗上：急性、慢性胸锁关节完全性或者部分性前脱位、创伤导致急性胸锁关节后脱位都可通过非手术方式治愈，只有慢性胸锁关节后脱位、少些急性胸锁关节后脱位和难复性性后脱位才考虑手术治疗。
总之，胸部标准前后位X片在诊断胸锁关节脱位非常困难，Serendipity位投射法X片检查在诊断胸锁关节脱位非常有帮助，是胸锁关节脱位基本和基础检查，但CT检查是诊断胸锁关节脱位最好方法。
参考文献：
1. Groh GI， Wirth MA. Management of trau-matic sternoclavicular joint injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2011； 19（1）：1-7.
2. Jougon JB， Lepront DJ， Dromer CE. Posterior dislocation of the sternoclavicular joint lead -ing to mediastinal compression. Ann ThoracS urg . 1996； 61（2）：711-713.、
3. Mirza AH， Alam K， Ali A. Posterior sterno-clavicular dislocation in a rugby player as a cause of silent vascular compromise： a case report. Br J Sports Med. 2005； 39（5）：28.
4. Macdonald PB， Lapointe P. Acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am 2008；39： 535-545
5. Posterior sternoclavicular joint dislocation. Can J Surg 2008； 51： E1920
6. Wirth MA， Rockwood Jr. CA. Acute and chronic traumatic injuries of the sternoclavicular joint. J Am Acad Orthop Surg 1996；4：268-278
关键词：Serendipity投射法、创伤性胸锁关节脱位
创伤性胸锁关节脱位是一种少见关节损伤，由于其特殊解剖结构，特别是其周围韧带结构非常坚强，使其成为全身最不容易脱位关节之一，创伤性胸锁关节脱位约占肩胛带损伤3%，占全身关节脱位的1%（1、2）。大部分胸锁关节脱位多由于接触性剧烈运动（超过85%发生在如足球、橄榄球）或交通事故的间接暴力引起（3）。由于创伤性胸锁关节脱位的非常少见，且在普通X平片不能清楚显示胸锁关节，因此很容易漏诊（4）。由于在临床中胸锁关节脱位非常少见，对该种疾病诊断、尤其是特殊一些影像学诊断方法了解不多，我们介绍采用Serendipity位投射法在创伤性胸锁关节脱位中诊断临床应用。
创伤性胸锁关节脱位临床表现：胸锁关节处局部肿胀、疼痛，在胸锁关节全脱位患者感觉关节不稳，胸锁关节处局部突起畸形，触摸有阶梯感或者弹“钢琴”征。胸锁关节后脱位可能合并气管、食道压迫，导致呼吸或吞咽困难，胸部束缚感；严重胸锁关节后脱位不治疗的话可能出现休克症状、甚至合并胸廓出口综合征或血管压迫症状（5）。
创伤性胸锁关节脱位影像学检查：胸部标准前后位X片是胸部及胸锁关节损伤常规检查，一般认为在标准胸部正位片中：锁骨胸骨端上下移位大于胸骨锁骨端宽度1/2时因考虑胸锁关节脱位。但由于胸部厚度、锁骨、第一肋骨、胸骨之间相互重叠，因此在阅片时不宜辨别清楚，因此不能准确反应胸锁关节损伤情况。因此它不是诊断胸锁关节脱位最佳角度。
胸锁关节特殊投射体位包括：Hobbs投照法、Heinig投照法、Serendipity投照法（6），但临床中最常用是Serendipity投照法。Serendipity投照法是Serendipity发明的一种新的胸锁关节投照法。方法是：患者平卧位在投照床上，球管与胸骨柄为中心与垂足轴呈40°倾斜角，将胶片盒放在投照床，压在患者颈部及肩部之下，使X线束以胸骨柄为中心，并使双侧锁骨投影在胶片上。胸锁关节serendipity投照法X片检查是能观察对比双侧胸锁关节，所以诊断胸锁关节脱位时比标准X片更加可靠。
Serendipity投照法及Serendipity投照法时患者体位。
Heinig投照法及患者体位及Heinig投照法正常影像学
正常
右侧胸锁关节前脱位
右侧胸锁关节后脱位
CT检查：CT检查是诊断胸锁关节脱位最好方法。以胸骨为中心胸部CT扫描能它能與未损伤一侧正常锁骨比较，清楚区分锁骨胸骨端骨折或者半脱位、脱位，而且还能了解胸腔内部有无其他损伤。锁骨内侧骨化中心多在18-20岁以后才开始，25岁后左右在闭合（5），所以在普通X片上骨骺骨折有时与胸锁关节脱位难于鉴别，而CT检查可明确诊断。MRI：MRI检查用于了解胸锁关节韧带损伤程度。血管造影或食管镜检查一般胸锁关节后脱位怀疑胸部损伤时才考虑（7。
病例介绍：患者为49岁男性患者，因车祸外伤导致右小腿肿痛畸形活动受限入院，当时入院X片提示右胫腓骨下段粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折，入院时全胸正位X片未发现异常（图1），入院后患者一直卧床行右跟骨骨牵引，一直致手术术前准备工作完成，骨折部位软组织条件成熟后行右胫腓骨下段粉碎性骨折、右髌骨粉碎性骨折行切开复位内固定手术。但卧床时右胸锁关节突起不明显，直至术后开始下地功能锻炼后发现坐起时右侧胸锁关节突起明显，右胸锁关节疼痛轻微，右肩关节活动时右胸锁关节疼痛加重，触摸有阶梯感或者弹“钢琴”征，对胸锁关节再次检查，并采用Serendipity位投射法，检查提示右侧胸锁关节前脱位（图2），行胸锁关节CT（图3-5）明确右侧胸锁关节脱位，建议手术治疗，患者拒绝，后给予保守治疗，8字绷带固定和患者三角巾悬吊固定，患者前突畸形未消失（图6），但右肩关节功能未受影响（图6-9），继续从事受伤前功能。
图1右胸锁关节前脱位的正位X片
图2右胸锁关节前脱位Serendipity投照法的X片
图3-5胸锁关节CT确诊右侧胸锁关节脱位
图6术后18月内旋 图7术后18月上举 图8术后18月外旋 图9 术后18月外展
（前突畸形未消失三角箭头示）
讨论：
胸锁关节的稳定性主要依赖于关节囊及周围的前、后胸锁韧带及锁骨间韧带和肋锁韧带的支持，而后胸锁韧带比前胸锁韧带更为强韧，因此，胸锁关节前脱位较为常见，95%胸锁关节脱位为胸锁关节脱位（6）。胸锁关节脱位根据损伤机制分为创伤性胸锁关节脱位和非创伤性胸锁关节脱位。创伤性胸锁关节脱位根据损伤程度分为半脱位和完全脱位，创伤性胸锁关节损伤多发生在跌倒、运动相关损伤和车祸损伤。
创伤性胸锁关节脱位根据受伤机制分为：直接暴力和间接暴力。
直接暴力：一个直接暴力作用于锁骨前内侧，使锁骨向胸骨后移，进入胸腔，引起脱位。例如仰卧的人被汽车从身体上辗过或者汽车撞墙时反弹到人身体的力，从解剖学来讲，直接暴力导致胸锁关节脱位是不可能的。间接暴力：一个暴力从肩关节前外侧或后外侧间接作用于胸锁关节，这是胸锁关节最常见的损伤机制。
创伤性胸锁关节脱位根据损伤程度分为3型：1型：活动上肢引起轻度到中度疼痛，胸锁关节不稳，触及胸锁关节是局部紧张并局部肿胀。2型：由于胸锁关节支持韧带部分撕裂，按压时出现胸锁关节松弛，但不会出现脱位；比1型损伤根据肿胀和疼痛。3型：胸锁关节完全前脱位或后脱位，活动患肢时引起胸锁关节剧烈疼痛，患肢内收位保护姿势。治疗上：急性、慢性胸锁关节完全性或者部分性前脱位、创伤导致急性胸锁关节后脱位都可通过非手术方式治愈，只有慢性胸锁关节后脱位、少些急性胸锁关节后脱位和难复性性后脱位才考虑手术治疗。
总之，胸部标准前后位X片在诊断胸锁关节脱位非常困难，Serendipity位投射法X片检查在诊断胸锁关节脱位非常有帮助，是胸锁关节脱位基本和基础检查，但CT检查是诊断胸锁关节脱位最好方法。
参考文献：
1. Groh GI， Wirth MA. Management of trau-matic sternoclavicular joint injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2011； 19（1）：1-7.
2. Jougon JB， Lepront DJ， Dromer CE. Posterior dislocation of the sternoclavicular joint lead -ing to mediastinal compression. Ann ThoracS urg . 1996； 61（2）：711-713.、
3. Mirza AH， Alam K， Ali A. Posterior sterno-clavicular dislocation in a rugby player as a cause of silent vascular compromise： a case report. Br J Sports Med. 2005； 39（5）：28.
4. Macdonald PB， Lapointe P. Acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am 2008；39： 535-545
5. Posterior sternoclavicular joint dislocation. Can J Surg 2008； 51： E1920
6. Wirth MA， Rockwood Jr. CA. Acute and chronic traumatic injuries of the sternoclavicular joint. J Am Acad Orthop Surg 1996；4：268-278