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【摘要】 目的 对甲状腺乳头状腺癌与滤泡状腺癌的细胞学形态学进行分析。方法 采用细针吸取取材,巴氏染色,形态学观察和诊断,在863例甲状腺肿物针吸病例中,对经组织学证实的121例乳头状腺癌和滤泡状腺癌病例行病理检验对照研究。结果 85例乳头状腺癌中79例被细胞学所诊断,敏感度为92.94%;36例滤泡状腺癌中25例细胞学结果是正确的,敏感度为69.44%,形态学观察显示,乳头状腺癌涂片中的大量乳头状或球形结构的细胞团、核内包涵体、核沟、砂粒体和毛玻璃样核等是诊断依据。而分化好的滤泡状腺癌则无异型性。结论 细胞数量、乳头状结构、失粘现象、致密细胞团、滤泡共壁现象、核深浅不一及癌巨细胞等指标可能对滤泡状腺癌具有诊断意义,但需与滤泡型腺瘤及结节性甲状腺肿相鉴别。作者认为,通过对形态学的观察研究和经验的积累,可以提高滤泡状腺癌的细胞学诊断敏感性。
【关键词】甲状腺肿瘤;乳头状腺癌;滤泡状腺癌;病理诊断
【Abstract】 Objective To study the Seacitivity and cellular morphology of thyroid papillary carcinoma and follicular carcinoma that diagnosed by FNAC.Methods The cases of thyroid carcinoma that were diagnosed by FNA cytology and confirmed by surgical histology were retrospectively analysed.Results Of 85 cases of thyroid papillary careinoma,79 cases were diagnosed by FNA Cytology,the diagnosed sensitivity was 92.94%.36cases of follicular carcinoma,25cases were diagnosed by cytology,the sencitivity was 69.44%.The cytomorphologic features showed a lot of papillary structure with tissue fragments.Intranuclear inclusions,glassy muclei,psammoma bodies and wultinucleated giant cells were characteristic changes.The cellular atypia of well-differentiated follicular carcinoma was not evident.Conclusion The numbers of aspirated cells,papillary-like structure,dense cellular clusters and sheets of cells with rather remarkable variation in size and shape have diagnosing significiance.The increase of cytologist’s experience,it can raise the validity of diagnosis of thyroid carcinoma.
【Key words】
Thyroid neoplasm; Papillary carcinoma; Follicular carinoma; Diagnosis cytology
甲状腺恶性肿瘤中乳头状腺癌(Papillary adenocarcinoma,PAC)和滤泡状腺癌(Follicullar adenocarcinoma,FAC)居大多数。细针吸取细胞学(以下简称FNAC)对PAC的诊断已有许多作者进行了研究,在形态学特征方面以PAC的诊断依据充分,具有特异性改变,但对FAC的形态特点及诊断标准掌握不足,结果尚不能令人满意。为取得形态学证据,有必要就PAC和FAC的细胞形态学特征及鉴别诊断进行对比分析。
1 材料与方法
选择我院近27年来经FNAC诊断的甲状腺疾病病例863例,有组织学证实者818例,其中PAC 85例,FAC 36例。PAC中,男22例,女63例,男女之比为1:2.86;FAC中,男12例,女24例,男女之比为1:2。PAC中,年龄范围16~68岁,平均44.15岁;FAC中,年龄范围17~71岁,平均47.30岁。
PAC中有21例为乳头状囊腺癌,64例为实性癌或无较大的囊性变;FAC中,17例为分化好的FAC,19例为分化差的FAC。
触诊肿物的大小,并用直尺测量最大直径(除去皮肤及皮下组织的厚度尺寸):PAC中直径最小者0.7 cm,最大者4.5 cm,平均2.3 cm;FAC直径最小者1.0 cm,最大者5 cm,平均3.1 cm。
针吸手感及吸出物性状:富于细胞者为易进针的实性感,吸出物为血性颗粒状组织碎片,针吸过程其实为微粒组织的切片过程。囊性变者为囊性感,吸出物为多量陈旧性血性或淡咖啡色的混浊液体。针吸方法:常规7号针头针吸,进针方向应沿体轴平行穿刺。复查所有针吸涂片,观察镜下细胞形态特点,并与组织学结果对照统计分析。
2 结果
PAC与FAC的FNAC诊断敏感度见表1。
表1
乳头状腺癌与滤泡状腺癌的细胞学诊断
敏感度(例,%)
组织学结果细胞学诊断符合与基本符合(%) 不符合(%)
乳头状腺癌8579(92.94)6(7.06)
滤泡状腺癌3625(69.14)11(30.56)
合计121104(85.95)17(14.06)
PAC的细胞学敏感度为92.94%,FAC的细胞学敏感度为69.14%,二者总的细胞学敏感度为85.95%。在PAC细胞学假阴性的6例中4例为乳头状囊腺癌,2例实性癌针吸标本不满意。FAC的细胞学诊断符合情况见表2。
表2
不同分化滤泡状腺癌的细胞学诊断的
敏感度(例,%)
组织学诊断细胞学诊断
符合与基本符合(%)
不符合(%)
标本不合格
分化好的FAC17962
分化差的FAC191612
合计362574
在分化好的FAC有6例不符合,细胞学为滤泡型腺瘤1例,结节性甲状腺肿5例,不合格标本2例;在分化差的FAC中仅1例不符合,细胞学为间变性癌,2例因标本不满意而无法诊断。甲状腺癌针吸标本中微粒组织细胞很丰富,观察其形态特征有助于甲状腺癌的诊断。
3 讨论
文献报告表明,FNAC在乳腺、涎腺及淋巴结等部位的应用很成功,但在甲状腺肿瘤的诊断方面作用有其局限性。利用微粒组织的形态观察使甲状腺PAC的细胞学敏感性得以提高[1],资料中PAC的细胞学敏感度为92.94%(79/85),与Sudha报告的94%相近[2]。而对于甲状腺FAC,FNAC却显示了其诊断的局限性[3-7]。其原因可能与FAC癌细胞缺乏一般诊断癌细胞所必须的异型性有关。Frable认为细胞学在鉴别滤泡型腺瘤与分化好的FAC上作用有限[4]。Friedman指出,虽然细胞学标本滤泡结构很好,但甲状腺腺瘤或与其相似的腺瘤型甲状腺肿在与早期滤泡癌根据细胞学标准鉴别充满困难[5]。实验资料也有较为明显的提示,其敏感性仅为69.44%(25/36)。
在PAC涂片中依据大量的肿瘤细胞表现为乳头状结构、片状结构和球形结构,以及异型性的表现等,均可作为主要诊断指标。核内包涵体、毛玻璃样变、核沟及砂粒体作为参考指标,虽然不是在所有病例明显出现或同时出现在PAC涂片中,但其意义是极具价值的[1-5]。依上述指标,大多数PAC的实性癌与囊性癌可诊断之。值得注意的是有时在囊内液体涂片中找不到肿瘤细胞,说明在囊变情况下取材是有其局限性的,而仅见吞噬性组织细胞和少量腺细胞是不能诊断的[2]。其中有6例,是假阴性病例。根据后来的实践,建议在针吸取材时可选择触诊较实性的部位或将囊肿底部的液体吸出行涂片检查,可能有阳性发现。对仅见吞噬性组织细胞的病程短和单个小结节(直径2 cm以下)病例,重复针吸是必要的。还要特别注意,结节性甲状肿涂片出现的平铺状的腺细胞和由多个滤泡构成的假乳头可造成误诊,仔细观察其在异型和组成方面与PAC完全不同,关键在于对乳头的鉴别,除乳头中心的纤维性血管轴心外,乳头外衬上皮细胞的整齐花边样排列和多个乳头结构并存在一张涂片内,这是在其他疾病中所不出现的特征,如果取材数量多,结构展示清晰,染色效果佳,结节性甲状腺肿涂片中常见含胶体的大球形滤泡细胞团,则是PAC所不见的,鉴别并不困难。
FAC中,分化差者细胞表现为明显的异型性:细胞核增大、大小不一和深染,胞浆稀少或完全深核,细胞致密并重叠,其中可见滤泡样结构和共壁现象,可见有瘤巨细胞及双核瘤细胞等,诊断不难。而大多数误诊出在分化好的FAC中,非典型性不是诊断指标[5],故需寻找除异型性以外的指标。根据观察,下列表现应予以足够的重视:①细胞数量:大量松散状或稍有重叠的肿瘤细胞,可形成腺样结构(滤泡结构),甚至有滤泡共壁现象;②偶见乳头状结构;③瘤细胞有失去或即将失去黏着的印象;④致密细胞团和团外围细胞松散而无明显界限;⑤瘤细胞核深染并深浅不一;⑥瘤细胞大小相差不多,显示单一类型;⑦可见少量瘤巨细胞。以上表现在与细胞丰富的滤泡型腺瘤和结节性甲状腺肿的平铺状细胞的鉴别中意义重大。后二者滤泡细胞排列疏密均匀,隐约可辨球形滤泡结构,其内有胶质存在,腺样结构的细胞松散分布,无致密重叠细胞团,极性不乱,核染质均匀且深浅一致,细胞大小一致,可见有少量饱满肥大细胞(结节性甲状腺肿),标本中,细胞总量明显少于FAC特点表现显著[6],而结节性甲状腺肿还具有细胞种类杂,假乳头、细胞大小不等、部分细胞质嗜酸红染,细胞外胶质量多及含胶体的大球形滤泡细胞团等不同点可鉴别之。
寻找形态学诊断依据的蛛丝蚂迹,并分析与鉴别其他改变的不同,得出具有真凭实据的判断,应该是减少误诊的唯一途径。因此不断地积累形态学诊断经验,参考重要的临床资料,加之以辅助的免疫细胞化学等先进方法的介入,无疑会提高甲状腺癌的细胞学诊断的准确性和敏感度。
参考文献
[1] 周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床.人民卫生出版社,2005:109-216.
[2] Straume O.Jackson DG,Akslen LA.Independent prognostic impact of lymph node vessel density and presence of low-grade lymphangiogenesis in cutaneous melanoma.Clincancer Res,2003,12(9):250-256.
[3] 李慧云,吴增常.五种基质金属蛋白酶基因在乳头状甲状腺癌中的表达.中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):449-451.
[4] Maeta H,Ohgi S,Trada T.Protein expression of matrix matalloproteinases 2 and 9 and tissue inhibitors of matalloproteinases 1 and 2 in papillary thyroid carcinomas.Virchows Arch,2008,438(5):121-128.
[5] O-charoenrat P,Rhys-Evans P,Eccles SA.Epression of vascular endothelial growth factor family members in head and neck squa-mous cell carcinoma correlates with lymph node metastasis.Cancer,2006,92(8):556-568.
[6] Bunone G,Vigneri P,Mariani L,et al.Expressionof angiogenesis stimulators and inhibitors in human thyroid tumors and correlation with clirical pathological features.Am J Pathol,1999,155(6):1967-1976.
【关键词】甲状腺肿瘤;乳头状腺癌;滤泡状腺癌;病理诊断
【Abstract】 Objective To study the Seacitivity and cellular morphology of thyroid papillary carcinoma and follicular carcinoma that diagnosed by FNAC.Methods The cases of thyroid carcinoma that were diagnosed by FNA cytology and confirmed by surgical histology were retrospectively analysed.Results Of 85 cases of thyroid papillary careinoma,79 cases were diagnosed by FNA Cytology,the diagnosed sensitivity was 92.94%.36cases of follicular carcinoma,25cases were diagnosed by cytology,the sencitivity was 69.44%.The cytomorphologic features showed a lot of papillary structure with tissue fragments.Intranuclear inclusions,glassy muclei,psammoma bodies and wultinucleated giant cells were characteristic changes.The cellular atypia of well-differentiated follicular carcinoma was not evident.Conclusion The numbers of aspirated cells,papillary-like structure,dense cellular clusters and sheets of cells with rather remarkable variation in size and shape have diagnosing significiance.The increase of cytologist’s experience,it can raise the validity of diagnosis of thyroid carcinoma.
【Key words】
Thyroid neoplasm; Papillary carcinoma; Follicular carinoma; Diagnosis cytology
甲状腺恶性肿瘤中乳头状腺癌(Papillary adenocarcinoma,PAC)和滤泡状腺癌(Follicullar adenocarcinoma,FAC)居大多数。细针吸取细胞学(以下简称FNAC)对PAC的诊断已有许多作者进行了研究,在形态学特征方面以PAC的诊断依据充分,具有特异性改变,但对FAC的形态特点及诊断标准掌握不足,结果尚不能令人满意。为取得形态学证据,有必要就PAC和FAC的细胞形态学特征及鉴别诊断进行对比分析。
1 材料与方法
选择我院近27年来经FNAC诊断的甲状腺疾病病例863例,有组织学证实者818例,其中PAC 85例,FAC 36例。PAC中,男22例,女63例,男女之比为1:2.86;FAC中,男12例,女24例,男女之比为1:2。PAC中,年龄范围16~68岁,平均44.15岁;FAC中,年龄范围17~71岁,平均47.30岁。
PAC中有21例为乳头状囊腺癌,64例为实性癌或无较大的囊性变;FAC中,17例为分化好的FAC,19例为分化差的FAC。
触诊肿物的大小,并用直尺测量最大直径(除去皮肤及皮下组织的厚度尺寸):PAC中直径最小者0.7 cm,最大者4.5 cm,平均2.3 cm;FAC直径最小者1.0 cm,最大者5 cm,平均3.1 cm。
针吸手感及吸出物性状:富于细胞者为易进针的实性感,吸出物为血性颗粒状组织碎片,针吸过程其实为微粒组织的切片过程。囊性变者为囊性感,吸出物为多量陈旧性血性或淡咖啡色的混浊液体。针吸方法:常规7号针头针吸,进针方向应沿体轴平行穿刺。复查所有针吸涂片,观察镜下细胞形态特点,并与组织学结果对照统计分析。
2 结果
PAC与FAC的FNAC诊断敏感度见表1。
表1
乳头状腺癌与滤泡状腺癌的细胞学诊断
敏感度(例,%)
组织学结果细胞学诊断符合与基本符合(%) 不符合(%)
乳头状腺癌8579(92.94)6(7.06)
滤泡状腺癌3625(69.14)11(30.56)
合计121104(85.95)17(14.06)
PAC的细胞学敏感度为92.94%,FAC的细胞学敏感度为69.14%,二者总的细胞学敏感度为85.95%。在PAC细胞学假阴性的6例中4例为乳头状囊腺癌,2例实性癌针吸标本不满意。FAC的细胞学诊断符合情况见表2。
表2
不同分化滤泡状腺癌的细胞学诊断的
敏感度(例,%)
组织学诊断细胞学诊断
符合与基本符合(%)
不符合(%)
标本不合格
分化好的FAC17962
分化差的FAC191612
合计362574
在分化好的FAC有6例不符合,细胞学为滤泡型腺瘤1例,结节性甲状腺肿5例,不合格标本2例;在分化差的FAC中仅1例不符合,细胞学为间变性癌,2例因标本不满意而无法诊断。甲状腺癌针吸标本中微粒组织细胞很丰富,观察其形态特征有助于甲状腺癌的诊断。
3 讨论
文献报告表明,FNAC在乳腺、涎腺及淋巴结等部位的应用很成功,但在甲状腺肿瘤的诊断方面作用有其局限性。利用微粒组织的形态观察使甲状腺PAC的细胞学敏感性得以提高[1],资料中PAC的细胞学敏感度为92.94%(79/85),与Sudha报告的94%相近[2]。而对于甲状腺FAC,FNAC却显示了其诊断的局限性[3-7]。其原因可能与FAC癌细胞缺乏一般诊断癌细胞所必须的异型性有关。Frable认为细胞学在鉴别滤泡型腺瘤与分化好的FAC上作用有限[4]。Friedman指出,虽然细胞学标本滤泡结构很好,但甲状腺腺瘤或与其相似的腺瘤型甲状腺肿在与早期滤泡癌根据细胞学标准鉴别充满困难[5]。实验资料也有较为明显的提示,其敏感性仅为69.44%(25/36)。
在PAC涂片中依据大量的肿瘤细胞表现为乳头状结构、片状结构和球形结构,以及异型性的表现等,均可作为主要诊断指标。核内包涵体、毛玻璃样变、核沟及砂粒体作为参考指标,虽然不是在所有病例明显出现或同时出现在PAC涂片中,但其意义是极具价值的[1-5]。依上述指标,大多数PAC的实性癌与囊性癌可诊断之。值得注意的是有时在囊内液体涂片中找不到肿瘤细胞,说明在囊变情况下取材是有其局限性的,而仅见吞噬性组织细胞和少量腺细胞是不能诊断的[2]。其中有6例,是假阴性病例。根据后来的实践,建议在针吸取材时可选择触诊较实性的部位或将囊肿底部的液体吸出行涂片检查,可能有阳性发现。对仅见吞噬性组织细胞的病程短和单个小结节(直径2 cm以下)病例,重复针吸是必要的。还要特别注意,结节性甲状肿涂片出现的平铺状的腺细胞和由多个滤泡构成的假乳头可造成误诊,仔细观察其在异型和组成方面与PAC完全不同,关键在于对乳头的鉴别,除乳头中心的纤维性血管轴心外,乳头外衬上皮细胞的整齐花边样排列和多个乳头结构并存在一张涂片内,这是在其他疾病中所不出现的特征,如果取材数量多,结构展示清晰,染色效果佳,结节性甲状腺肿涂片中常见含胶体的大球形滤泡细胞团,则是PAC所不见的,鉴别并不困难。
FAC中,分化差者细胞表现为明显的异型性:细胞核增大、大小不一和深染,胞浆稀少或完全深核,细胞致密并重叠,其中可见滤泡样结构和共壁现象,可见有瘤巨细胞及双核瘤细胞等,诊断不难。而大多数误诊出在分化好的FAC中,非典型性不是诊断指标[5],故需寻找除异型性以外的指标。根据观察,下列表现应予以足够的重视:①细胞数量:大量松散状或稍有重叠的肿瘤细胞,可形成腺样结构(滤泡结构),甚至有滤泡共壁现象;②偶见乳头状结构;③瘤细胞有失去或即将失去黏着的印象;④致密细胞团和团外围细胞松散而无明显界限;⑤瘤细胞核深染并深浅不一;⑥瘤细胞大小相差不多,显示单一类型;⑦可见少量瘤巨细胞。以上表现在与细胞丰富的滤泡型腺瘤和结节性甲状腺肿的平铺状细胞的鉴别中意义重大。后二者滤泡细胞排列疏密均匀,隐约可辨球形滤泡结构,其内有胶质存在,腺样结构的细胞松散分布,无致密重叠细胞团,极性不乱,核染质均匀且深浅一致,细胞大小一致,可见有少量饱满肥大细胞(结节性甲状腺肿),标本中,细胞总量明显少于FAC特点表现显著[6],而结节性甲状腺肿还具有细胞种类杂,假乳头、细胞大小不等、部分细胞质嗜酸红染,细胞外胶质量多及含胶体的大球形滤泡细胞团等不同点可鉴别之。
寻找形态学诊断依据的蛛丝蚂迹,并分析与鉴别其他改变的不同,得出具有真凭实据的判断,应该是减少误诊的唯一途径。因此不断地积累形态学诊断经验,参考重要的临床资料,加之以辅助的免疫细胞化学等先进方法的介入,无疑会提高甲状腺癌的细胞学诊断的准确性和敏感度。
参考文献
[1] 周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床.人民卫生出版社,2005:109-216.
[2] Straume O.Jackson DG,Akslen LA.Independent prognostic impact of lymph node vessel density and presence of low-grade lymphangiogenesis in cutaneous melanoma.Clincancer Res,2003,12(9):250-256.
[3] 李慧云,吴增常.五种基质金属蛋白酶基因在乳头状甲状腺癌中的表达.中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):449-451.
[4] Maeta H,Ohgi S,Trada T.Protein expression of matrix matalloproteinases 2 and 9 and tissue inhibitors of matalloproteinases 1 and 2 in papillary thyroid carcinomas.Virchows Arch,2008,438(5):121-128.
[5] O-charoenrat P,Rhys-Evans P,Eccles SA.Epression of vascular endothelial growth factor family members in head and neck squa-mous cell carcinoma correlates with lymph node metastasis.Cancer,2006,92(8):556-568.
[6] Bunone G,Vigneri P,Mariani L,et al.Expressionof angiogenesis stimulators and inhibitors in human thyroid tumors and correlation with clirical pathological features.Am J Pathol,1999,155(6):1967-1976.