论文部分内容阅读
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.13
摘 要 目的：观察小量预注法预防鱼精蛋白毒性反应的临床效果。方法：心内直视手术200例，体外循环结束，随机分为两组，每组100例：鱼精蛋白中和肝素时预注法（A组）从中心静脉注入0.2mg/kg的鱼精蛋白，3分钟后再缓慢注入其余量，给药过程中发生鱼精蛋白毒性反应时暂停给药，待毒性反应缓解后继续给药，与鱼精蛋白首次注入量1mg/kg的对照组（B组）比较临床效果。结果：B组发生毒性反应的时间早于A组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；发生毒性反应时SABP降低的程度A组和B组差异无统计学意义（P>0.05）；Pmax升高的程度B组明显大于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过小量预注法能减轻鱼精蛋白毒性反应所致气道压升高、肺损伤的发生，有效降低鱼精蛋白毒性反应的严重程度。
关键词 心内直视手术 体外循环 肝素 鱼精蛋白 毒性反应
鱼精蛋白作为心血管术中和肝素抗凝作用的主要用药，在临床应用广泛，但鱼精蛋白引起的毒性反应常常危及患者的生命安全，增加临床治疗的难度。本文分析小量预注法预防鱼精蛋白毒性反应的临床观察，探讨预防鱼精蛋白不良反应的方法。
资料与方法
临床病例分组及方法：体外循环下心内直视手术患者200例，年龄6～75岁，其中男104例，女96例，肝素初始用量3mg/kg，经颈内静脉注入，维持ACT>600s，肝素追加量（U）为（600-实测ACT值）×体重（kg），中和量鱼精蛋白（mg）与肝素（mg）比例（0.8～1.5）：1，肝素1mg=125U。CPB结束、循环稳定5分钟左右，按鱼精蛋白静脉注入方法随机分为A、B两组，每组100例。小量预注法鱼精蛋白组（A组）：从中心静脉注入0.2mg/kg的鱼精蛋白，3分钟后再缓慢注入其余量，给药过程中发生鱼精蛋白毒性反应时暂停给药，待毒性反应缓解后继续给药；对照组（B组）：鱼精蛋白首次注入量1mg/kg。
观察指标：使用多功能监护仪监测SABP、DABP、CVP、HR、SPO2，机械通气参数TV 8～10ml/kg，10～14次/分，监测Pmax、Pmean、TV、PaO2、PETCO2。记录各组发生鱼精蛋白毒性反应的发生率（%），发生毒性反应距首次注入鱼精蛋白的时间、及发生毒性反应时SABP、Pmax的变化。
鱼精蛋白毒性反应标准：参照Oe及Weiler标准，将患者输注鱼精蛋白期间体循环动脉收缩压下降30mmHg确定为鱼精蛋白毒性反应，并排除输注鱼精蛋白后由于以下原因引起者：过度搬动或压迫心脏、出血、严重血容量不足、严重心律失常、严重酸碱平衡紊乱、严重电解质紊乱。
统计学处理：统计资料采用SPSS10.0统计软件包进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
一般情况：两组年龄、体重、手术时间、体外循环时间及手术前SABP、DABP、Pmax、PaO2、PETCO2差异无统计学意义。两组均无发生严重鱼精蛋白毒性反应，发生毒性反应者经积极对症处理均在10分钟内恢复正常。
鱼精蛋白毒性反应发生率及SABP、DABP、Pmax、PaO2、PETCO2变化 两组鱼精蛋白毒性反应发生率、注入鱼精蛋白前SABP、DABP、Pmax、PaO2、PETCO2差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
发生毒性反应的时间、SABP、Pmax的变化：B组发生毒性反应的时间早于A组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；发生毒性反应时SABP降低的程度A组和B组差异无统计学意义（P>0.05）；Pmax升高的程度B组明显大于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组均未出现鱼精蛋白重度反应者。见表2。
讨 论
硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用，是目前体外循环术中惟一有效的肝素中和剂，但对有些患者可产生毒性反应[1]。轻度反应血压下降<30mmHg，中度反应血压下降30～49mmHg，重度反应血压下降≥50mmHg，中度、重度反应者死亡率高。总结鱼精蛋白毒性反应的发生与其用量和使用方法的关系，充分认识鱼精蛋白毒性反应的临床特点，精确鱼精蛋白用量和改进使用方法有重要意义。
临床上鱼精蛋白毒性反应分为4种类型[2]：①低血压型：表现为血压轻到中度下降，是最常见的类型；②过敏反应型：表现为皮肤、黏膜和内脏水肿，支气管痉挛、外周血管阻力和血压下降；③灾难性肺动脉高压型：表现为血压严重下降，右心室膨胀和肺动脉高压；④延迟性非心源性肺水肿型：表现为气管内溢出大量粉红色泡沫痰。
气道压的升高与鱼精蛋白毒性反应引起补体激活，以及直接刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放组胺、类胰蛋白酶等导致血管通透性升高、气管痉挛有关。小量预注法鱼精蛋白组（A组），虽不能有效降低鱼精蛋白毒性反应的发生率，但能明显减轻鱼精蛋白毒性反应时气道压升高的程度，有效降低肺损伤的发生。对照组（B组）的鱼精蛋白毒性反应发生时间明显早于A组，这说明鱼精蛋白毒性反应的发生与其使用剂量有关。鱼精蛋白注射后气道压升高，而再次注射鱼精蛋白时这种反应就会消失或轻微，可能与鱼精蛋白脱敏有关。两组病例均未见严重鱼精蛋白毒性反应发生，反应引起的低血压，通过加快输液、使用去氧肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等处理措施均恢复至理想状态。
可见，通过小量预注法能减轻鱼精蛋白毒性反应所致气道压升高、肺损伤的发生，有效降低鱼精蛋白毒性反应的严重程度。
参考文献
1 方万香，何庚戌，陈连武，等.心脏手术鱼精蛋白过敏反应的治疗经验[J].中国体外循环杂志，2010，8（1）：39-40.
2 张炳东，秦科，周华富，等.心内直视手术中鱼精蛋白毒性反应的救治[J].广西医科大学学报，2006，23（3）：436-437.
摘 要 目的：观察小量预注法预防鱼精蛋白毒性反应的临床效果。方法：心内直视手术200例，体外循环结束，随机分为两组，每组100例：鱼精蛋白中和肝素时预注法（A组）从中心静脉注入0.2mg/kg的鱼精蛋白，3分钟后再缓慢注入其余量，给药过程中发生鱼精蛋白毒性反应时暂停给药，待毒性反应缓解后继续给药，与鱼精蛋白首次注入量1mg/kg的对照组（B组）比较临床效果。结果：B组发生毒性反应的时间早于A组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；发生毒性反应时SABP降低的程度A组和B组差异无统计学意义（P>0.05）；Pmax升高的程度B组明显大于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过小量预注法能减轻鱼精蛋白毒性反应所致气道压升高、肺损伤的发生，有效降低鱼精蛋白毒性反应的严重程度。
关键词 心内直视手术 体外循环 肝素 鱼精蛋白 毒性反应
鱼精蛋白作为心血管术中和肝素抗凝作用的主要用药，在临床应用广泛，但鱼精蛋白引起的毒性反应常常危及患者的生命安全，增加临床治疗的难度。本文分析小量预注法预防鱼精蛋白毒性反应的临床观察，探讨预防鱼精蛋白不良反应的方法。
资料与方法
临床病例分组及方法：体外循环下心内直视手术患者200例，年龄6～75岁，其中男104例，女96例，肝素初始用量3mg/kg，经颈内静脉注入，维持ACT>600s，肝素追加量（U）为（600-实测ACT值）×体重（kg），中和量鱼精蛋白（mg）与肝素（mg）比例（0.8～1.5）：1，肝素1mg=125U。CPB结束、循环稳定5分钟左右，按鱼精蛋白静脉注入方法随机分为A、B两组，每组100例。小量预注法鱼精蛋白组（A组）：从中心静脉注入0.2mg/kg的鱼精蛋白，3分钟后再缓慢注入其余量，给药过程中发生鱼精蛋白毒性反应时暂停给药，待毒性反应缓解后继续给药；对照组（B组）：鱼精蛋白首次注入量1mg/kg。
观察指标：使用多功能监护仪监测SABP、DABP、CVP、HR、SPO2，机械通气参数TV 8～10ml/kg，10～14次/分，监测Pmax、Pmean、TV、PaO2、PETCO2。记录各组发生鱼精蛋白毒性反应的发生率（%），发生毒性反应距首次注入鱼精蛋白的时间、及发生毒性反应时SABP、Pmax的变化。
鱼精蛋白毒性反应标准：参照Oe及Weiler标准，将患者输注鱼精蛋白期间体循环动脉收缩压下降30mmHg确定为鱼精蛋白毒性反应，并排除输注鱼精蛋白后由于以下原因引起者：过度搬动或压迫心脏、出血、严重血容量不足、严重心律失常、严重酸碱平衡紊乱、严重电解质紊乱。
统计学处理：统计资料采用SPSS10.0统计软件包进行分析处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
一般情况：两组年龄、体重、手术时间、体外循环时间及手术前SABP、DABP、Pmax、PaO2、PETCO2差异无统计学意义。两组均无发生严重鱼精蛋白毒性反应，发生毒性反应者经积极对症处理均在10分钟内恢复正常。
鱼精蛋白毒性反应发生率及SABP、DABP、Pmax、PaO2、PETCO2变化 两组鱼精蛋白毒性反应发生率、注入鱼精蛋白前SABP、DABP、Pmax、PaO2、PETCO2差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
发生毒性反应的时间、SABP、Pmax的变化：B组发生毒性反应的时间早于A组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；发生毒性反应时SABP降低的程度A组和B组差异无统计学意义（P>0.05）；Pmax升高的程度B组明显大于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组均未出现鱼精蛋白重度反应者。见表2。
讨 论
硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用，是目前体外循环术中惟一有效的肝素中和剂，但对有些患者可产生毒性反应[1]。轻度反应血压下降<30mmHg，中度反应血压下降30～49mmHg，重度反应血压下降≥50mmHg，中度、重度反应者死亡率高。总结鱼精蛋白毒性反应的发生与其用量和使用方法的关系，充分认识鱼精蛋白毒性反应的临床特点，精确鱼精蛋白用量和改进使用方法有重要意义。
临床上鱼精蛋白毒性反应分为4种类型[2]：①低血压型：表现为血压轻到中度下降，是最常见的类型；②过敏反应型：表现为皮肤、黏膜和内脏水肿，支气管痉挛、外周血管阻力和血压下降；③灾难性肺动脉高压型：表现为血压严重下降，右心室膨胀和肺动脉高压；④延迟性非心源性肺水肿型：表现为气管内溢出大量粉红色泡沫痰。
气道压的升高与鱼精蛋白毒性反应引起补体激活，以及直接刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放组胺、类胰蛋白酶等导致血管通透性升高、气管痉挛有关。小量预注法鱼精蛋白组（A组），虽不能有效降低鱼精蛋白毒性反应的发生率，但能明显减轻鱼精蛋白毒性反应时气道压升高的程度，有效降低肺损伤的发生。对照组（B组）的鱼精蛋白毒性反应发生时间明显早于A组，这说明鱼精蛋白毒性反应的发生与其使用剂量有关。鱼精蛋白注射后气道压升高，而再次注射鱼精蛋白时这种反应就会消失或轻微，可能与鱼精蛋白脱敏有关。两组病例均未见严重鱼精蛋白毒性反应发生，反应引起的低血压，通过加快输液、使用去氧肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等处理措施均恢复至理想状态。
可见，通过小量预注法能减轻鱼精蛋白毒性反应所致气道压升高、肺损伤的发生，有效降低鱼精蛋白毒性反应的严重程度。
参考文献
1 方万香，何庚戌，陈连武，等.心脏手术鱼精蛋白过敏反应的治疗经验[J].中国体外循环杂志，2010，8（1）：39-40.
2 张炳东，秦科，周华富，等.心内直视手术中鱼精蛋白毒性反应的救治[J].广西医科大学学报，2006，23（3）：436-437.