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杜冷丁(dolantin)又名哌替啶(pethidine)，是人工合成的麻醉镇痛药物。长期使用杜冷丁会产生依赖性，使用过量可引起中毒甚至死亡。在我国杜冷丁是被列为严格管制的麻醉药品。近年来盐酸哌替啶是中枢性镇痛药物，其镇痛效果明显。肌内注射盐酸哌替啶后5～10分钟血浆浓度达到峰值，其主要不良反应眩晕、口干、出汗、恶心，大剂量运用可导致呼吸抑制，患者肌注哌替啶50mg，结果心跳呼吸骤停，经积极抢救后，心跳恢复，但自主呼吸始终未恢复，经过15天的抢救治疗无效，患者临床死亡，结果造成医疗纠纷，现报告如下。
病历资料
患者，女，20岁，主因“间歇性头颈部疼痛8个月余，加重1天”，于2010年1月28日18点55分入院，于19点15分肌注杜冷丁50mg以止痛，3分钟后家属诉患者面色青紫，呼吸困难，到病床前发现患者呼吸心跳骤停，立即予持续的心肺脑复苏术，行CPCR术后，现患者处于深昏迷状态，无自主呼吸，由呼吸机辅助呼吸，多巴胺持续大量泵入，但血压较低，在85/46㎜Hg左右波动，升不上去。而尿量较多9000ml。心电图示：窦律过速，电轴正常，ECT示：频发房早。床头胸片示：右肺内异常改变，考虑渗出性改变。血常规示：白细胞17.49×109/L，中性细胞比率(NEUT%)82.20%，淋巴细胞比率(LYMPH%)14.40%，单核细胞比率(MONO%)2.60%，嗜酸性粒细胞比率(EO%)0.2%，嗜碱性粒细胞比率(BASO%)0.6%，中性细胞数(NEU7#)14.37×109/L，嗜碱性粒细胞(BASO#)0.11×109/L，红细胞(RBC)3.64×1012/L，血红蛋白(HGB)119g/L，红细胞平均体积(MCV)102.50fL；平均血红蛋白量(MCH)32.60Pg，平均血红蛋白浓度(MCHC)318.00g/L；血生化示：葡萄糖(GLU)35.70mmol/L，尿酸(UA)367μmol/L，二氧化碳结合力C02cp)10.4mmol/L，总蛋白(TP)51.0g/L，白蛋白(ALB)29.0g/L；谷丙转氨酶(ALT)185U/L，谷草转氨酶(AST)153U/L，乳酸脱氢酶(LDH)353U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)159U/L；钙(Ca)1.79mmol/L；血浆凝血酶原时间(PT)25.00sec；血浆凝血酶时间(TT)16.40sec；国际标准化比值(INR)(手工INR)2.07；血气分析示：pH 7.02，BE -19.2mmol/L；钾(K)5.4mmol/L；钠(Na)120mmol/L；氯(Cl)95mmol/L。因该患者年级尚轻，且家属自诉既往除间歇性头颈部疼痛外，无特殊病史，故进行了全院的大会诊，会诊结果如下：从家属诉说既往无病史，从患者主诉头颈部剧烈疼痛的病情来看：①考虑为蛛网膜下腔出血，明确诊断行头颅CT检查。②另外要考虑对杜冷丁药物高度过敏的情况。在呼吸机辅助呼吸的情况下，行头颅CT检查示：左侧颞、顶叶巨大占位，密度均匀，边缘不规则，大小约8cm×8cm×6cm，脑干边界受压不清，据我院及省内著名的神经内科及外科专家会诊，在详细了解病情的情况下，一致认为在此基础上，1针杜冷丁，尽管只有50mg肌注，却造成血压的急剧下降，颅内压的快速下降，导致枕骨大骨疝及颞叶钩回疝，抑制延髓呼吸中枢，導致心跳呼吸骤停，造成了严重的不良反应，让人追悔莫及。
讨 论
杜冷丁是一种临床应用的合成镇痛药。杜冷丁连续使用可成瘾，连续使用1～2周便可产生药物依赖性。研究表明，这种依赖性以心理为主，生理为辅，但两者都比吗啡的依赖性弱。停药时出现的戒断症状主要有精神萎靡不振、全身不适、流泪流涕、呕吐，腹泻、失眠，严重者也会产生虚脱。一旦停药后则会产生相似于吗啡戒断后的戒断综合征。杜冷丁成瘾的患者部分是因为治疗某些疾病而逐渐上瘾的，属于处方药成瘾，不属于吸毒。以前，杜冷丁成瘾的治疗一般只有替代疗法，但疗效很差，复发率高达95%以上。
无论在什么情况下，临床医生都需详细的了解病情，追问病史，做全面的体查后，再选择药物，对某些患者来说明确的诊断比盲目的治疗更重要，尤其疼痛的患者更应该了解清楚是什么与原因造成的疼痛；作为临床大夫，应该熟悉疼痛三阶梯治疗原则，从非阿片类药物逐步向强阿片类药物过度，尽量达到疼痛程度与用药量成正比，虽然吗啡易产生呼吸抑制作用，但是治疗疼痛时，只要吗啡的剂量与疼痛的程度相适应，临床观察一般都不会产生呼吸抑制，这是因为疼痛本身对吗啡的呼吸抑制作用具有拮抗性；又因哌替啶镇痛强度仅为吗啡的1/10，作用持续时间为吗啡的1/2～3/4，且成瘾性较其他阿片类镇痛药强，故目前国际上对于患者的维持镇痛治疗，已基本弃用度杜冷丁，而将吗啡作为大部分情况下维持镇痛治疗的一线药物，所以在临床上镇痛药物尽量做到个体化，用药剂量根据实际需要，在确保止痛的前提下，药物剂量由小到大，达到止痛为止，通过对ICU年龄70～95岁骨折术后患者的观察来看，术后当天以0.8mg/小时持续微量泵泵入，镇痛后再配合小剂量的镇静剂如咪唑达仑以0.8mg/小时持续泵入的情况下大约90%以上的患者夜间可以安静入睡，没有疼痛及躁动的反应，且微量泵入的情况下可随时调整剂量，而无呼吸抑制的担忧；按时用药，制定适当的给药时间：对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。比如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。所以定时给药是非常重要的。注意具体细节，对使用止痛药的患者，应注意监护呼吸，血压及血氧饱和度，尤其应注意呼吸的频率及深浅，血氧饱和度的高低。
病历资料
患者，女，20岁，主因“间歇性头颈部疼痛8个月余，加重1天”，于2010年1月28日18点55分入院，于19点15分肌注杜冷丁50mg以止痛，3分钟后家属诉患者面色青紫，呼吸困难，到病床前发现患者呼吸心跳骤停，立即予持续的心肺脑复苏术，行CPCR术后，现患者处于深昏迷状态，无自主呼吸，由呼吸机辅助呼吸，多巴胺持续大量泵入，但血压较低，在85/46㎜Hg左右波动，升不上去。而尿量较多9000ml。心电图示：窦律过速，电轴正常，ECT示：频发房早。床头胸片示：右肺内异常改变，考虑渗出性改变。血常规示：白细胞17.49×109/L，中性细胞比率(NEUT%)82.20%，淋巴细胞比率(LYMPH%)14.40%，单核细胞比率(MONO%)2.60%，嗜酸性粒细胞比率(EO%)0.2%，嗜碱性粒细胞比率(BASO%)0.6%，中性细胞数(NEU7#)14.37×109/L，嗜碱性粒细胞(BASO#)0.11×109/L，红细胞(RBC)3.64×1012/L，血红蛋白(HGB)119g/L，红细胞平均体积(MCV)102.50fL；平均血红蛋白量(MCH)32.60Pg，平均血红蛋白浓度(MCHC)318.00g/L；血生化示：葡萄糖(GLU)35.70mmol/L，尿酸(UA)367μmol/L，二氧化碳结合力C02cp)10.4mmol/L，总蛋白(TP)51.0g/L，白蛋白(ALB)29.0g/L；谷丙转氨酶(ALT)185U/L，谷草转氨酶(AST)153U/L，乳酸脱氢酶(LDH)353U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)159U/L；钙(Ca)1.79mmol/L；血浆凝血酶原时间(PT)25.00sec；血浆凝血酶时间(TT)16.40sec；国际标准化比值(INR)(手工INR)2.07；血气分析示：pH 7.02，BE -19.2mmol/L；钾(K)5.4mmol/L；钠(Na)120mmol/L；氯(Cl)95mmol/L。因该患者年级尚轻，且家属自诉既往除间歇性头颈部疼痛外，无特殊病史，故进行了全院的大会诊，会诊结果如下：从家属诉说既往无病史，从患者主诉头颈部剧烈疼痛的病情来看：①考虑为蛛网膜下腔出血，明确诊断行头颅CT检查。②另外要考虑对杜冷丁药物高度过敏的情况。在呼吸机辅助呼吸的情况下，行头颅CT检查示：左侧颞、顶叶巨大占位，密度均匀，边缘不规则，大小约8cm×8cm×6cm，脑干边界受压不清，据我院及省内著名的神经内科及外科专家会诊，在详细了解病情的情况下，一致认为在此基础上，1针杜冷丁，尽管只有50mg肌注，却造成血压的急剧下降，颅内压的快速下降，导致枕骨大骨疝及颞叶钩回疝，抑制延髓呼吸中枢，導致心跳呼吸骤停，造成了严重的不良反应，让人追悔莫及。
讨 论
杜冷丁是一种临床应用的合成镇痛药。杜冷丁连续使用可成瘾，连续使用1～2周便可产生药物依赖性。研究表明，这种依赖性以心理为主，生理为辅，但两者都比吗啡的依赖性弱。停药时出现的戒断症状主要有精神萎靡不振、全身不适、流泪流涕、呕吐，腹泻、失眠，严重者也会产生虚脱。一旦停药后则会产生相似于吗啡戒断后的戒断综合征。杜冷丁成瘾的患者部分是因为治疗某些疾病而逐渐上瘾的，属于处方药成瘾，不属于吸毒。以前，杜冷丁成瘾的治疗一般只有替代疗法，但疗效很差，复发率高达95%以上。
无论在什么情况下，临床医生都需详细的了解病情，追问病史，做全面的体查后，再选择药物，对某些患者来说明确的诊断比盲目的治疗更重要，尤其疼痛的患者更应该了解清楚是什么与原因造成的疼痛；作为临床大夫，应该熟悉疼痛三阶梯治疗原则，从非阿片类药物逐步向强阿片类药物过度，尽量达到疼痛程度与用药量成正比，虽然吗啡易产生呼吸抑制作用，但是治疗疼痛时，只要吗啡的剂量与疼痛的程度相适应，临床观察一般都不会产生呼吸抑制，这是因为疼痛本身对吗啡的呼吸抑制作用具有拮抗性；又因哌替啶镇痛强度仅为吗啡的1/10，作用持续时间为吗啡的1/2～3/4，且成瘾性较其他阿片类镇痛药强，故目前国际上对于患者的维持镇痛治疗，已基本弃用度杜冷丁，而将吗啡作为大部分情况下维持镇痛治疗的一线药物，所以在临床上镇痛药物尽量做到个体化，用药剂量根据实际需要，在确保止痛的前提下，药物剂量由小到大，达到止痛为止，通过对ICU年龄70～95岁骨折术后患者的观察来看，术后当天以0.8mg/小时持续微量泵泵入，镇痛后再配合小剂量的镇静剂如咪唑达仑以0.8mg/小时持续泵入的情况下大约90%以上的患者夜间可以安静入睡，没有疼痛及躁动的反应，且微量泵入的情况下可随时调整剂量，而无呼吸抑制的担忧；按时用药，制定适当的给药时间：对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。比如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。所以定时给药是非常重要的。注意具体细节，对使用止痛药的患者，应注意监护呼吸，血压及血氧饱和度，尤其应注意呼吸的频率及深浅，血氧饱和度的高低。