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【摘要】目的：總结评价将标准化病人结合案例式教学应用于耳鼻喉头颈外科临床实践教学。方法：选取2016-2017年将于南华大学附属第一医院实习的我校临床医学专业2012级84人为研究组，2011级63人为对照组，比较学生和老师对标准化病人结合案例教学法与传统教学法的满意度，研究组在临床实践过程中采用标准化病人结合案例教学法，对照组采用传统授课方法。结果：学生和老师对标准化病人和案例教学法满意度均显著高于传统教学方法，学生满意度为94.05%，教师满意度91.3%。结论：标准化病人结合案例教学法在耳鼻喉头颈外科临床实践教学中的应用效果显著。
【关键词】标准化病人 案例教学法 耳鼻喉头颈外科 临床实践教学
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2017）06-0118-02
标准化病人又称为模拟病人，是指经过标准化培训后能够准确表现患者实际临床问题的正常人。能恒定、准确、逼真地模仿病人临床症状、体征，能够表现或叙述典型的病史，具有受检者、评估者和指导者综合职能。案例教学法是以病例为基础的学习模式，案例法教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。为学生提供了模拟的临床环境，帮助学生尽早形成临床思维。并且可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力。本文旨在研究耳鼻喉头颈外科传统教学法向标准化病人结合案例教学法模式的转变，取得的良好的应用效果，学生满意度和教师满意度明显增加，现阐述如下：
一、对象与方法
1.研究对象
选取2016-2017年于南华大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科实习的我校五年制临床專业学生2012级84人为研究组，其中男生54人，女生30人，年龄在22-24岁之间。2011级63人为对照组，其中男生38人，女生25人，年龄在23-25岁之间。研究组和对照组学生一般资料差异无统计学意义。
2.标准化病人实施方法
从我校耳鼻喉头颈外科专业选取15名学生作为标准化病人培训对象。选择的对象具备以下几个条件：①熟练掌握耳鼻咽喉头颈外科常见病的基本理论、基本技能和诊疗方法；②具有一定的表演能力，能将真正病人的反应声情并茂地表现出来；③有较强的语言表达能力和沟通能力，责任心强，具有较强的逻辑思维能力和判断力，有耐心；④具有良好的记忆力及注意力，在对医学生进行培训时集中注意在学生的操作上，并能在结束后正确地回忆起学生的表现；⑤需要守时、可靠、有弹性，标准化病人的工作时间需根据临床要求进行调整，不能影响正常教学工作的开展。
标准化病人的培训要注意以下几个方面：（1）介绍标准化病人基本知识和相关要求，强化其参加临床教学的责任感和使命感，提高积极性和主动性；（2）根据标准化病人的病例，向培训对象说明各种疾病的主要症状、体征、年龄、性别、心理特点、情绪状态、交流特点等；（3）根据标准化病人病例和前述要求进行病人扮演练习，要求培训对象逼真扮演病人，最大限度地模拟出各自症状、体征、情绪及表情、躯体动作、声音及其他反应。力求达到标准化的要求，将各自疾病的标准化的症状、体征与常见病人的陈述病史方式，配合医治的情况进行融合，形成高度逼真的演示。
这些标准化病人用于研究组教学，所有人员按照事先的资料和需要扮演疾病的类型进行分配。所有的标准化病人接受学生的诊断，根据学生的操作技能和诊断评估学生的学习能力。
3.案例教学法实施方法
首先用全国高等卫生学校耳鼻喉头颈外科学教材为理论基础，让所有学生在上课前复习耳鼻喉头颈外科各类疾病的诊断方法和理论基础，并提前告知研究组学生所有的授课将以案例分析为主，根据案例中提供的临床症状和诊断数据，每位学生要以临床医师的角色，主观能动的去诊断案例患者的疾病类型以及治疗方法。
案例的选择：所有授课教师具备丰富的临床经验，案例典型、简明，并且能针对每个病例设置问题情境。（1）可选取医院真实的典型病例，收集每个病例的典型症状、诊断数据、治疗方法、治疗效果和预后情况等；（2）可根据教师的经验和专业知识，设计一些具有典型特征的病案。将所有典型病例整理归类，编辑成册，所有收集的真实病例和设计病例必须准确、严谨、完备，在每一种耳鼻喉头颈外科病例中具有典型性。
教师将病例宣讲、描述给所有学生，学生根据老师提供的临床症状和诊断数据，根据理论基础进行诊断，并提出治疗方案。教师再公布临床诊断结果、治疗方案和预后情况，最后学生可根据自己的结论进行讨论评估，将平时评估纳入最终学科考核中去。
4.评价方法
设计调查问卷，调查接受标准化病人结合案例教学法的研究组学生的满意度和接受传统教学方法的对照组学生的满意度。同时调查临床教师对标准化病人结合案例教学法和传统教学法的满意度。统计评价为：非常满意、满意、一般或不满意四项的病例数，并计算占有比例，按照满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%，计算研究组和对照组的满意度。
5.统计学方法
所有资料均采用SPSS15.0统计学软件进行统计，用卡方检验，结果用χ?和P表示。
二、结果
1.学生满意度调查
观察组学生对标准病人结合案例教学法在耳鼻喉头颈外科临床实践教学应用中的非常满意63例（75%），满意16例（19.05%），满意度为94.05%，显著高于对照组学生对传统教学法的满意度（χ?=14.924 P=0.000）。
2.2 教师满意度调查
教师对标准病人结合案例教学法在耳鼻喉头颈外科临床实践教学应用中的非常满意17例（73.91%），满意4例（17.39%），满意度为91.3%，显著高于教师对传统教学法的满意度（χ?=18.018 P=0.000）。 三、讨论
传统教学法，如模型操作、临床观察、书面应试等教学法仅能提升耳鼻喉头颈外科学生的基础知识，对丰富学生临床经验、提高学生操作技能、锻炼学生应变能力等方面收效甚微。标准化病人和案例教学法近几年在临床实践教学中应用的报道很多，本文综合了两种教学法的特点和优势，选取两种教学法相结合同时应用于耳鼻喉头颈外科临床实践教学。
案例法的教学模式是基于以问题为基础的学习发展而来的全新教学模式。以问题为基础的教学模式是1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学创立的，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。以问题为基础的教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式—案例法教学模式。
标准化病人于20世纪70年代由美国提出的概念，距今已有40余年的时间，其作为现代医学教育的标志，已在全球得到普及与推广，并被广泛应用于医学院的临床技能教学与评估中。实践证明，其对于学生的医患间沟通交流、临床技能和查体技能的训练是非常有效的。1991年标准化病人引入我国，1993年在美国纽约中华医学基金会的支持下，由浙江医科大学、华西医科大学及九江医学专科学校联合培养出了我国第一批标准化病人，并逐渐应用于多学科的临床实践中。
耳鼻咽喉头颈外科的实际病例较为复杂，学生初次接触真实病例往往会无从下手。案例法教学能够整合基础和临床的学科知识，体现设计者的思路和预期的教学目标。案例法教学的目的在于：用于临床环境的知识的组织、有效的临床推理过程的发展、有效的自主学习能力的发展、学习动力的增加。
同时，随着病人不断增强的维权及保护隐私意识，越来越多的病人對医学生的临床实践训练拒之千里。加之日益紧张的医患关系和不断增多的医疗纠纷，多数医院为了规避不必要的医疗纠纷而舍弃医学生的临床操作能力的培训。如何保证医学院校的教育质量是医学教育工作者面临的一项重要的亟待解决的难题，标准化病人这一概念的提出为上述难题的解决提供了可能。
为了更好地适应新的医学生的培养要求，将以往临床学习以记忆疾病细节为主转变为以解决临床实际问题为主，提高学生分析病情的能力，培养其良好的临床思维，调动学生对耳鼻咽喉头颈外科专业难点学习的积极性和主动性，使学生由“学会”到“会学”，将“授之以鱼”转变为“授之以渔”。耳鼻咽喉头颈外科临床教学要达到理想的效果，临床病例疾病种类是否齐全、病人症状是否典型、临床病人是否全力配合等都是影响教学效果的重要因素。标准化病人和案例法相结合的教学模式，有效解决了以上问题，为耳鼻咽喉头颈外科临床教学提供了较为理想化的教学案例，让学生能有效接触耳鼻咽喉头颈外科常见的各类疾病及其典型症状，生动直接的教学情景直接促进了学生的学习效果；另外标准化病人和案例法相结合的教学模式，有意设置的问题情境，将学生被动、机械的学习逐渐变为主动、积极的学习。通过本研究，建立一套成熟有效的标准化病人和案例法相结合的耳鼻咽喉头颈外科临床实践教学手段，促使学生课余时间对课本以外拓展知识的学习，最终实现提升学生临床思维能力和实践操作技能的目标。
面对医学科学的迅速发展和临床技能培养模式的改变，培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医学人才是目标所在。现代医学对高素质医生的要求主要在于具备高超的临床技能，解决患者的疾苦，而传统教学模式过于注重知识的传授，忽视了关键的技能培养。因此，如何训练和加强医学学生主动学习的能力和技能是医学教育的关键问题。本研究采用标准化病人和案例教学法，填补了耳鼻喉头颈外科教学方法的空白。更有利于认识疾病的部位、性质、范围及毗邻关系。加之临床经验丰富的专业教师授课，更能将理论与实际相结合，从而起到事半功倍的教学效果。对于提高耳鼻喉头颈外科专业临床诊断、治疗水平，促进学科的发展，特别对耳鼻喉头颈外科本科教学、青年医师的专业技能培训都具有重要意义。
参考文献：
[1] Howley L， Szauter K， Perkowski L， et al.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature： review and recommendations[J].Med Educ. 2008 ，42（4）：350-358.
[2] Cannick GF， Horowitz AM， Garr DR， et al.Use of the OSCE to evaluate brief communication skills training for dentalstudents[J].J Dent Educ.2007，71（9）：1203-1209.
[3] Austin Z， Gregory P， Tabak D. Simulated patients vs. standardized patients in objective structured clinicalexaminations[J].Am J Pharm Educ. 2006，70（5）：119.
[4] 陳继红，孙洁，陆丽蓉，等. 案例教学法在临床医学教学中的组织与实施[J].卫生职业教育，2014.32（19）：15-17.
[5] 杨丽，仰曙芬，隋树杰，朱雪梅，等. 标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008.03（14）：23-25.
基金项目：南华大学高等教育研究与改革项目（2015XJG-YY06）
【关键词】标准化病人 案例教学法 耳鼻喉头颈外科 临床实践教学
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2017）06-0118-02
标准化病人又称为模拟病人，是指经过标准化培训后能够准确表现患者实际临床问题的正常人。能恒定、准确、逼真地模仿病人临床症状、体征，能够表现或叙述典型的病史，具有受检者、评估者和指导者综合职能。案例教学法是以病例为基础的学习模式，案例法教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。为学生提供了模拟的临床环境，帮助学生尽早形成临床思维。并且可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力。本文旨在研究耳鼻喉头颈外科传统教学法向标准化病人结合案例教学法模式的转变，取得的良好的应用效果，学生满意度和教师满意度明显增加，现阐述如下：
一、对象与方法
1.研究对象
选取2016-2017年于南华大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科实习的我校五年制临床專业学生2012级84人为研究组，其中男生54人，女生30人，年龄在22-24岁之间。2011级63人为对照组，其中男生38人，女生25人，年龄在23-25岁之间。研究组和对照组学生一般资料差异无统计学意义。
2.标准化病人实施方法
从我校耳鼻喉头颈外科专业选取15名学生作为标准化病人培训对象。选择的对象具备以下几个条件：①熟练掌握耳鼻咽喉头颈外科常见病的基本理论、基本技能和诊疗方法；②具有一定的表演能力，能将真正病人的反应声情并茂地表现出来；③有较强的语言表达能力和沟通能力，责任心强，具有较强的逻辑思维能力和判断力，有耐心；④具有良好的记忆力及注意力，在对医学生进行培训时集中注意在学生的操作上，并能在结束后正确地回忆起学生的表现；⑤需要守时、可靠、有弹性，标准化病人的工作时间需根据临床要求进行调整，不能影响正常教学工作的开展。
标准化病人的培训要注意以下几个方面：（1）介绍标准化病人基本知识和相关要求，强化其参加临床教学的责任感和使命感，提高积极性和主动性；（2）根据标准化病人的病例，向培训对象说明各种疾病的主要症状、体征、年龄、性别、心理特点、情绪状态、交流特点等；（3）根据标准化病人病例和前述要求进行病人扮演练习，要求培训对象逼真扮演病人，最大限度地模拟出各自症状、体征、情绪及表情、躯体动作、声音及其他反应。力求达到标准化的要求，将各自疾病的标准化的症状、体征与常见病人的陈述病史方式，配合医治的情况进行融合，形成高度逼真的演示。
这些标准化病人用于研究组教学，所有人员按照事先的资料和需要扮演疾病的类型进行分配。所有的标准化病人接受学生的诊断，根据学生的操作技能和诊断评估学生的学习能力。
3.案例教学法实施方法
首先用全国高等卫生学校耳鼻喉头颈外科学教材为理论基础，让所有学生在上课前复习耳鼻喉头颈外科各类疾病的诊断方法和理论基础，并提前告知研究组学生所有的授课将以案例分析为主，根据案例中提供的临床症状和诊断数据，每位学生要以临床医师的角色，主观能动的去诊断案例患者的疾病类型以及治疗方法。
案例的选择：所有授课教师具备丰富的临床经验，案例典型、简明，并且能针对每个病例设置问题情境。（1）可选取医院真实的典型病例，收集每个病例的典型症状、诊断数据、治疗方法、治疗效果和预后情况等；（2）可根据教师的经验和专业知识，设计一些具有典型特征的病案。将所有典型病例整理归类，编辑成册，所有收集的真实病例和设计病例必须准确、严谨、完备，在每一种耳鼻喉头颈外科病例中具有典型性。
教师将病例宣讲、描述给所有学生，学生根据老师提供的临床症状和诊断数据，根据理论基础进行诊断，并提出治疗方案。教师再公布临床诊断结果、治疗方案和预后情况，最后学生可根据自己的结论进行讨论评估，将平时评估纳入最终学科考核中去。
4.评价方法
设计调查问卷，调查接受标准化病人结合案例教学法的研究组学生的满意度和接受传统教学方法的对照组学生的满意度。同时调查临床教师对标准化病人结合案例教学法和传统教学法的满意度。统计评价为：非常满意、满意、一般或不满意四项的病例数，并计算占有比例，按照满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%，计算研究组和对照组的满意度。
5.统计学方法
所有资料均采用SPSS15.0统计学软件进行统计，用卡方检验，结果用χ?和P表示。
二、结果
1.学生满意度调查
观察组学生对标准病人结合案例教学法在耳鼻喉头颈外科临床实践教学应用中的非常满意63例（75%），满意16例（19.05%），满意度为94.05%，显著高于对照组学生对传统教学法的满意度（χ?=14.924 P=0.000）。
2.2 教师满意度调查
教师对标准病人结合案例教学法在耳鼻喉头颈外科临床实践教学应用中的非常满意17例（73.91%），满意4例（17.39%），满意度为91.3%，显著高于教师对传统教学法的满意度（χ?=18.018 P=0.000）。 三、讨论
传统教学法，如模型操作、临床观察、书面应试等教学法仅能提升耳鼻喉头颈外科学生的基础知识，对丰富学生临床经验、提高学生操作技能、锻炼学生应变能力等方面收效甚微。标准化病人和案例教学法近几年在临床实践教学中应用的报道很多，本文综合了两种教学法的特点和优势，选取两种教学法相结合同时应用于耳鼻喉头颈外科临床实践教学。
案例法的教学模式是基于以问题为基础的学习发展而来的全新教学模式。以问题为基础的教学模式是1969年美国的神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学创立的，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。以问题为基础的教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式—案例法教学模式。
标准化病人于20世纪70年代由美国提出的概念，距今已有40余年的时间，其作为现代医学教育的标志，已在全球得到普及与推广，并被广泛应用于医学院的临床技能教学与评估中。实践证明，其对于学生的医患间沟通交流、临床技能和查体技能的训练是非常有效的。1991年标准化病人引入我国，1993年在美国纽约中华医学基金会的支持下，由浙江医科大学、华西医科大学及九江医学专科学校联合培养出了我国第一批标准化病人，并逐渐应用于多学科的临床实践中。
耳鼻咽喉头颈外科的实际病例较为复杂，学生初次接触真实病例往往会无从下手。案例法教学能够整合基础和临床的学科知识，体现设计者的思路和预期的教学目标。案例法教学的目的在于：用于临床环境的知识的组织、有效的临床推理过程的发展、有效的自主学习能力的发展、学习动力的增加。
同时，随着病人不断增强的维权及保护隐私意识，越来越多的病人對医学生的临床实践训练拒之千里。加之日益紧张的医患关系和不断增多的医疗纠纷，多数医院为了规避不必要的医疗纠纷而舍弃医学生的临床操作能力的培训。如何保证医学院校的教育质量是医学教育工作者面临的一项重要的亟待解决的难题，标准化病人这一概念的提出为上述难题的解决提供了可能。
为了更好地适应新的医学生的培养要求，将以往临床学习以记忆疾病细节为主转变为以解决临床实际问题为主，提高学生分析病情的能力，培养其良好的临床思维，调动学生对耳鼻咽喉头颈外科专业难点学习的积极性和主动性，使学生由“学会”到“会学”，将“授之以鱼”转变为“授之以渔”。耳鼻咽喉头颈外科临床教学要达到理想的效果，临床病例疾病种类是否齐全、病人症状是否典型、临床病人是否全力配合等都是影响教学效果的重要因素。标准化病人和案例法相结合的教学模式，有效解决了以上问题，为耳鼻咽喉头颈外科临床教学提供了较为理想化的教学案例，让学生能有效接触耳鼻咽喉头颈外科常见的各类疾病及其典型症状，生动直接的教学情景直接促进了学生的学习效果；另外标准化病人和案例法相结合的教学模式，有意设置的问题情境，将学生被动、机械的学习逐渐变为主动、积极的学习。通过本研究，建立一套成熟有效的标准化病人和案例法相结合的耳鼻咽喉头颈外科临床实践教学手段，促使学生课余时间对课本以外拓展知识的学习，最终实现提升学生临床思维能力和实践操作技能的目标。
面对医学科学的迅速发展和临床技能培养模式的改变，培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医学人才是目标所在。现代医学对高素质医生的要求主要在于具备高超的临床技能，解决患者的疾苦，而传统教学模式过于注重知识的传授，忽视了关键的技能培养。因此，如何训练和加强医学学生主动学习的能力和技能是医学教育的关键问题。本研究采用标准化病人和案例教学法，填补了耳鼻喉头颈外科教学方法的空白。更有利于认识疾病的部位、性质、范围及毗邻关系。加之临床经验丰富的专业教师授课，更能将理论与实际相结合，从而起到事半功倍的教学效果。对于提高耳鼻喉头颈外科专业临床诊断、治疗水平，促进学科的发展，特别对耳鼻喉头颈外科本科教学、青年医师的专业技能培训都具有重要意义。
参考文献：
[1] Howley L， Szauter K， Perkowski L， et al.Quality of standardised patient research reports in the medical education literature： review and recommendations[J].Med Educ. 2008 ，42（4）：350-358.
[2] Cannick GF， Horowitz AM， Garr DR， et al.Use of the OSCE to evaluate brief communication skills training for dentalstudents[J].J Dent Educ.2007，71（9）：1203-1209.
[3] Austin Z， Gregory P， Tabak D. Simulated patients vs. standardized patients in objective structured clinicalexaminations[J].Am J Pharm Educ. 2006，70（5）：119.
[4] 陳继红，孙洁，陆丽蓉，等. 案例教学法在临床医学教学中的组织与实施[J].卫生职业教育，2014.32（19）：15-17.
[5] 杨丽，仰曙芬，隋树杰，朱雪梅，等. 标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008.03（14）：23-25.
基金项目：南华大学高等教育研究与改革项目（2015XJG-YY06）