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摘要：本文笔者主要通过173例桡骨远端骨折，阐述切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的效果。
关键词：桡骨远端骨折
桡骨远端骨折是骨科常见的骨折，约占四肢骨折的17%，多为粉碎性关节内骨折，骨折不稳定，并累及关节面，按AO/ASIF系统分类属C型骨折，如果早期处理不当，常导致骨折畸形愈合和腕关节创伤性关节炎，导致腕关节无力、畸形、疼痛及旋转功能障碍，因此手术恢复关节面的平整、桡骨长度、掌倾角及尺偏角极为重要。回顾分析我院2008年1月～2012年12月行切开复位内固定术手术治疗并随访资料完整的173例，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 本组173例，男108例，女65例。年龄31～77岁，平均55.6岁。左侧112例，右侧59例，双侧2例。交通事故及坠落伤等高能量118例，摔跌伤等低能量损伤55例。其中合并正中神经损伤3例，下尺桡关节脱位或半脱位15例。按AO/ASIF系统分类均属C型骨折：C1型66例，C2型52例，C3型55例。闭合性骨折152例，开放性骨折21例。所有病例均于手术前行手法闭合复位不满意。
1.2手术方法及术后处理 臂丛麻醉后，取桡掌侧切口，切开皮肤、深筋膜，从掌长肌腱和正中神经之间直达桡骨，将正中神经和桡侧腕屈肌、桡动脉一起牵向桡侧，显露旋前方肌。靠近桡侧离断旋前方肌止点，显露桡骨远端；首先整复桡骨干骺端骨折，恢复掌倾角和尺偏角，保持关节面平整，用克氏针临时固定，然后复位桡骨干骨折，用2枚克氏针斜向固定。干骺端严重的粉碎压缩骨折和骨质疏松骨折可以在骨缺损处可根据情况植入自体骨或异体骨。复位后采用掌侧T形板钉固定。术后常规用石膏托固定患肢4W。术后3d行掌指和指间关节伸屈锻炼，4W后开始指导下循序渐进地腕关节功能锻炼。
2 结 果
本组173例获得随访，随訪时间5～20月，平均9月。骨折全部愈合，愈合时间平均为8.2W。按根据Aro的解剖评定标准[1]及Dienst功能标准[2]进行评估，详见表1、2，结果为Aro解剖评分：优125例，良33例，可12例，差3例，优良率91.3%；Dienst功能评分：优111例，良42例，可11例，差9例，优良率88.4%。
表1 Aro解剖标准
评分项目背侧倾斜（度） 尺偏角（度） 侧周向短缩（mm）
0分 0 16-21 0-3
1分 1-10 15-11 4-6
2分 11-14 10-6 7-11
3分 >14 <6 >11
三项累计0分为优秀；1-3分为良；4-6分为可；7-12分为差
表2 Dienst功能标准
功能等级主观项目客观项目
疼痛活动握力掌曲或背伸减少（度）
优无不受限正常小于15
良偶尔剧烈活动受限接近正常 15-30
可经常轻度受限轻度减弱 30-50
差持续明显受限明显减弱大于50
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折临床上常见，多为粉碎性关节内骨折，骨折不稳定；在以往大多数采用闭合复位石膏或夹板外固定，难以保证关节面的平整，难以维持良好复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，复查的结果往往不能令人满意；特别是老年患者，其骨质疏松，骨皮质薄，骨折多为粉碎性，手法复位效果相对更差，后遗症尤为严重。统计表明，没有移位的桡骨远端骨折发生创伤性关节炎发生率为11%；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。另有研究表明[3]当桡骨关节面移位大于2mm时，局部应力将增加27%-51%，同时应力中心大部分转移至尺骨，导致腕关节的位置和运动方式改变，并最终影响腕关节的功能。因此，桡骨远端骨折的治疗目标应该是：良好的复位，稳定的固定，早期功能锻炼。而传统的闭合复位石膏或夹板外固定，往往不能达到上述治疗目的，且不能满足病人的治疗要求，治疗方法一直存有争议[4]。近年来对复杂桡骨远端骨折逐渐趋向手术治疗[5]，常用的手术方法包括经皮穿针、外固定器的超关节外固定和切开复位钢板内固定。前两种方法均难以达到关节面的理想整复、需要较长时间外固定，不能保证早期活动、且易发生钉道感染、松动等并发症。况且目前判断复位后效果的传统方法是复查X线片，但对于关节内骨折单用透视来监控仍无法完全判断关节面是否平整，行CT三维重建费用又过于昂贵，且有报道表明，在X线下某些看起来已经达到解剖复位者在关节镜下被发现仍有明显的移位[4]。切开复位内固定的手术方法在直视下行腕关节面的复位，对严重的粉碎压缩骨折和骨质疏松骨折可以在骨缺损处直接植骨，维持桡骨远端的长度和骨折断端的稳定性，早期进行功能锻炼。
3.2 正常的桡骨远端关节面掌倾角为10?～15?，尺偏角为20?～25?，桡骨茎突较尺骨茎突约长1～1.5cm；在复位时应尽量恢复上述结构的解剖位置；因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，切开复位是有必要的。Kinrk等[6]认为关节面移位大于2mm时即有切开复位的指征。
3.3 手术治疗的体会 腕关节活动精细，功能要求高，其骨折必须达到理想的复位标准[5]：关节面不平整<2 mm，桡骨短缩<5 mm，残余背倾<10?。闭合复位不成功宜行切开复位接骨板内固定。本组采用掌侧切口，切开复位钢板内固定，具有在直视下整复塌陷、碎裂的骨折块，术中骨缺损处进行植骨，可保证桡骨远端关节面的平整，恢复骨折的解剖位置，为关节功能恢复提供解剖学基础，在稳定的内固定基础上，恢复桡骨远端的生物力学稳定性，达到早期行功能锻炼的目的，为避免关节固定时间过长、关节僵硬、创伤性关节炎等其它并发症创造了必要条件。本方法固定可靠，可早期行功能锻炼，符合解剖复位，坚强固定，早期活动治疗关节内骨折的AO原则。
参考文献：
[1]AroHT，KoivunenT.Minor axial shortening of the radius affects lutcom of colles' fractnment[J].Hand Surg（Am），1991，16：392-398.
[2]崔惠全.手法治疗桡骨远端屈曲型骨折探讨.浙江中医药大学学报，2010，34（4）：530-531.
[3]吕浩然，杨进顺，黄彦，等.掌侧T形钢板治疗不稳定Colles骨折.临床医学工程，2011，18（12）：1888-1889.
关键词：桡骨远端骨折
桡骨远端骨折是骨科常见的骨折，约占四肢骨折的17%，多为粉碎性关节内骨折，骨折不稳定，并累及关节面，按AO/ASIF系统分类属C型骨折，如果早期处理不当，常导致骨折畸形愈合和腕关节创伤性关节炎，导致腕关节无力、畸形、疼痛及旋转功能障碍，因此手术恢复关节面的平整、桡骨长度、掌倾角及尺偏角极为重要。回顾分析我院2008年1月～2012年12月行切开复位内固定术手术治疗并随访资料完整的173例，报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料 本组173例，男108例，女65例。年龄31～77岁，平均55.6岁。左侧112例，右侧59例，双侧2例。交通事故及坠落伤等高能量118例，摔跌伤等低能量损伤55例。其中合并正中神经损伤3例，下尺桡关节脱位或半脱位15例。按AO/ASIF系统分类均属C型骨折：C1型66例，C2型52例，C3型55例。闭合性骨折152例，开放性骨折21例。所有病例均于手术前行手法闭合复位不满意。
1.2手术方法及术后处理 臂丛麻醉后，取桡掌侧切口，切开皮肤、深筋膜，从掌长肌腱和正中神经之间直达桡骨，将正中神经和桡侧腕屈肌、桡动脉一起牵向桡侧，显露旋前方肌。靠近桡侧离断旋前方肌止点，显露桡骨远端；首先整复桡骨干骺端骨折，恢复掌倾角和尺偏角，保持关节面平整，用克氏针临时固定，然后复位桡骨干骨折，用2枚克氏针斜向固定。干骺端严重的粉碎压缩骨折和骨质疏松骨折可以在骨缺损处可根据情况植入自体骨或异体骨。复位后采用掌侧T形板钉固定。术后常规用石膏托固定患肢4W。术后3d行掌指和指间关节伸屈锻炼，4W后开始指导下循序渐进地腕关节功能锻炼。
2 结 果
本组173例获得随访，随訪时间5～20月，平均9月。骨折全部愈合，愈合时间平均为8.2W。按根据Aro的解剖评定标准[1]及Dienst功能标准[2]进行评估，详见表1、2，结果为Aro解剖评分：优125例，良33例，可12例，差3例，优良率91.3%；Dienst功能评分：优111例，良42例，可11例，差9例，优良率88.4%。
表1 Aro解剖标准
评分项目背侧倾斜（度） 尺偏角（度） 侧周向短缩（mm）
0分 0 16-21 0-3
1分 1-10 15-11 4-6
2分 11-14 10-6 7-11
3分 >14 <6 >11
三项累计0分为优秀；1-3分为良；4-6分为可；7-12分为差
表2 Dienst功能标准
功能等级主观项目客观项目
疼痛活动握力掌曲或背伸减少（度）
优无不受限正常小于15
良偶尔剧烈活动受限接近正常 15-30
可经常轻度受限轻度减弱 30-50
差持续明显受限明显减弱大于50
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折临床上常见，多为粉碎性关节内骨折，骨折不稳定；在以往大多数采用闭合复位石膏或夹板外固定，难以保证关节面的平整，难以维持良好复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，复查的结果往往不能令人满意；特别是老年患者，其骨质疏松，骨皮质薄，骨折多为粉碎性，手法复位效果相对更差，后遗症尤为严重。统计表明，没有移位的桡骨远端骨折发生创伤性关节炎发生率为11%；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。另有研究表明[3]当桡骨关节面移位大于2mm时，局部应力将增加27%-51%，同时应力中心大部分转移至尺骨，导致腕关节的位置和运动方式改变，并最终影响腕关节的功能。因此，桡骨远端骨折的治疗目标应该是：良好的复位，稳定的固定，早期功能锻炼。而传统的闭合复位石膏或夹板外固定，往往不能达到上述治疗目的，且不能满足病人的治疗要求，治疗方法一直存有争议[4]。近年来对复杂桡骨远端骨折逐渐趋向手术治疗[5]，常用的手术方法包括经皮穿针、外固定器的超关节外固定和切开复位钢板内固定。前两种方法均难以达到关节面的理想整复、需要较长时间外固定，不能保证早期活动、且易发生钉道感染、松动等并发症。况且目前判断复位后效果的传统方法是复查X线片，但对于关节内骨折单用透视来监控仍无法完全判断关节面是否平整，行CT三维重建费用又过于昂贵，且有报道表明，在X线下某些看起来已经达到解剖复位者在关节镜下被发现仍有明显的移位[4]。切开复位内固定的手术方法在直视下行腕关节面的复位，对严重的粉碎压缩骨折和骨质疏松骨折可以在骨缺损处直接植骨，维持桡骨远端的长度和骨折断端的稳定性，早期进行功能锻炼。
3.2 正常的桡骨远端关节面掌倾角为10?～15?，尺偏角为20?～25?，桡骨茎突较尺骨茎突约长1～1.5cm；在复位时应尽量恢复上述结构的解剖位置；因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，切开复位是有必要的。Kinrk等[6]认为关节面移位大于2mm时即有切开复位的指征。
3.3 手术治疗的体会 腕关节活动精细，功能要求高，其骨折必须达到理想的复位标准[5]：关节面不平整<2 mm，桡骨短缩<5 mm，残余背倾<10?。闭合复位不成功宜行切开复位接骨板内固定。本组采用掌侧切口，切开复位钢板内固定，具有在直视下整复塌陷、碎裂的骨折块，术中骨缺损处进行植骨，可保证桡骨远端关节面的平整，恢复骨折的解剖位置，为关节功能恢复提供解剖学基础，在稳定的内固定基础上，恢复桡骨远端的生物力学稳定性，达到早期行功能锻炼的目的，为避免关节固定时间过长、关节僵硬、创伤性关节炎等其它并发症创造了必要条件。本方法固定可靠，可早期行功能锻炼，符合解剖复位，坚强固定，早期活动治疗关节内骨折的AO原则。
参考文献：
[1]AroHT，KoivunenT.Minor axial shortening of the radius affects lutcom of colles' fractnment[J].Hand Surg（Am），1991，16：392-398.
[2]崔惠全.手法治疗桡骨远端屈曲型骨折探讨.浙江中医药大学学报，2010，34（4）：530-531.
[3]吕浩然，杨进顺，黄彦，等.掌侧T形钢板治疗不稳定Colles骨折.临床医学工程，2011，18（12）：1888-1889.