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目的探讨PTCD内外引流术导致术后猝死的原因，提出可能的预防措施。方法回顾性总结分析近4年来发生在PTCD内外引流术后死亡病例的情况，其中猝死2例。结果内外引流术共32例，死亡3例（占9．4％），其中1例于术后16d死于重症胰腺炎，另2例为本文所讨论的不明原因猝死。结论PTCD不是简单的胆道置管引流，手术本身及术后改变可导致多种病理生理异常，甚至猝死。因此，应重视PTCD围手术期的管理。