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【摘要】 目的总结不稳定踝部骨折脱位切开复位内固定手术方法及疗效。方法1999年10月─2009年12月，对38例不稳定踝部骨折脱位行切开复位内固定术。结果38例全部均获随访，随访时间5～21个月，平均12个月。疗效根据Baird-Jachaon评定系统评定：优24例，良9例，可4例，差1例。优良率86.8%。术后未发生感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并发症。结论采用手术切开复位内固定治疗不稳定踝部骨折脱位可获得骨折的解剖复位，较理想地恢复踝关节功能。
【关键词】 踝关节；骨折脱位；内固定术
踝部骨折为关节内骨折，且人体负重量最大关节。站立时全身重量均落在踝关节上，行走时的负重约为体重5倍，是最常见的关节内骨折，约占全身骨折3.92%，青壮年最易发生[1]。当踝部发生骨折脱位时，如治疗不当，常并发骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等。笔者自1999年10月─2008年12月采用切开复位内固定术治疗不稳定踝部骨折脱位38例，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组38例，男25例，女13例；年龄15～70岁，平均32.6岁。致伤原因：车祸伤18例、跌伤12例、坠落伤8例。闭合性骨折33例，开放性骨折5例。根据Luge-Hanaen分类：旋前外展型10例，旋前外旋型18例，旋后内收型4例，旋后外旋型6例。其中有10例，三踝骨折。受伤至手术时间5h～12d。
1.2手术方法开放性骨折均急诊手术治疗，闭合性骨折均在2周内手术治疗，采用硬膜外麻醉，上止血带。采用标准，内踝切口显露内踝骨折端，外踝采用平行腓骨纵行切口显露骨折端。有后踝骨折行内固定，将内踝切口延长，外踝用胫腓骨Gatellier-Chastang切口来完成。术前经X线检查有内踝骨折时先行内踝骨折，其次外踝骨折内固定，再次内踝骨折内固定。后踝骨折从后向前用松质骨螺钉固定。外踝横形骨折且骨折线在胫腓下联合平面，用松质骨螺钉内固定，外踝骨折有下列情形采用赵虬等[2]方法固定：（1）对无须处理后踝骨折的旋后外旋型三踝骨折，外踝多在下胫腓联合水平发生前下向后上的短斜行或螺旋形骨折；（2）在将外踝骨折的远端向下掀起显露后踝骨折的情况；（3）在旋前外旋型三踝骨折中有下胫腓联合以上的腓骨骨折以及下胫腓联合分离的。内踝骨折用两枚松质骨螺钉固定，骨折块小考虑用松质骨螺钉内固定有爆裂可能则用双克氏针固定并粗可吸收线张力带固定。有下胫腓联合分离，骨折内固定完成后，踝关节按骨折类型在应力下检查有无副韧带损伤，有则用粗可吸收线修补。
1.3术后处理术后不行外固定，抗炎及脱水消肿3d后嘱患者尽可能行踝关节屈伸功能锻炼，行自主、被动踝关节功能锻炼无疼痛后，开始行不负重着地踝关节功能锻炼，骨折愈合后完全负重行走。
2结果
本组38例均获随访，时间5～21个月，平均12个月；疗效评定根据Baird-Jachson评分系统评定[2]：优24例，良9例，可4例，差1例；优良86.4%。术后未发生感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并发症。3讨论
3.1解剖复位、保持踝部关节面平整的重要性踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨组成。而踝穴由胫骨、腓骨下端构成，而内踝 、后踝、外踝及其韧带构成踝关节稳定的解剖基础，其中任其一出现损伤都有使踝关节失稳可能，踝穴宽度增加，将导致距骨在踝穴内偏移、旋转，踝关节与距骨接触面将减少，尤以内踝、外踝、后踝为重要。而内踝、外踝、后踝的解剖复位及坚强内固定，是预防踝穴增宽及踝关节失稳的解除基础，也是防止骨折不愈合、创伤性关节炎的先决条件。踝关节面比髋、膝关节面小，但承受的体重即大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生关节炎。Ramsey等指出，距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面的接触减少42%。距骨在踝穴内轻度倾斜，关节面所受到应力由于承重面积变小而明显增加，是导致踝关节创伤性关节炎的原因[3]。Wimsey统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%。只有精确复位，才能得到良好的治疗效果[1]。后踝骨折较大时亦使踝关节面减少而压力增加。如后踝骨折累及关节面超过25%～30%，应行切开复位内固定治疗，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创伤性关节炎的危险。实验证明胫骨后部骨折累及关节面超过30%可在向后的方向上造成踝关节不稳[2]。荣国威[4]所述亦证实。本组手术治疗能在直视下行骨折解剖复位及坚强内固定，关节面平整的恢复，取得的治疗效果亦证实以上所述。
3.2腓骨和（或）外踝骨折解剖复位与固定踝关节的稳定性有赖于距骨在踝穴内的稳定性，而距骨的稳定性取决于外踝的正确复位及有效固定。其除是踝关节的外侧结构外，还是重要的承重结构。王亦璁所述，腓骨与重要性日益受到更多的重视，腓骨可传导1∕6的体重。腓骨骨折的缩短和或移位，是发生踝关节不稳和骨关节炎的常见原因。在踝关节的稳定中，外踝起着关键的作用，姜保国等认为外踝的长度和对位是踝关节整复中重要的一环。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面[5]。外踝构成踝穴的外侧壁，其本的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的100°～150°，以适应距骨外侧突。当对外踝骨折做内固定时，不应使此角度变小，以致踝穴变窄。有大量文献证实：Scanton等（1966）指出当踝关节以前足负重站立时，由于腓骨肌、屈拇长肌和胫后肌的收缩，腓骨平均下移2.4mm，这种移动增强了踝关节跖屈位时的稳定性。在治疗踝关节骨折脱位并外踝下胫腓分离时，应该恢复下胫腓联合的完整与稳定。为此必须重视外踝或腓骨中下1∕3骨折的正确复位，防止发生侧方、前后、旋转或重叠移位[3]。Rablno等经临床和实验证实，如内外发生骨折，只有先将外踝解剖复位，距骨在踝穴中的位置才能获得满意。当三踝骨折时距骨可发生向外移位，因此只有将外踝和距骨解剖复位和固定后，才能恢复踝关节的正常解剖关系[2]。腓骨骨折面高于下胫腓联合平面以及骨折面，手术时必须注意，不使骨折端发生重叠缩短，否则外踝上移。外踝移位，踝穴可随而增宽，使距骨在踝穴中失去稳定性，是日后发生创伤性关节炎的重要原因[1]。 3.3下胫腓联合损伤及副韧带损伤处理 踝关节韧带是维持踝关节的重要结构。不稳定踝部骨折常有踝韧带损伤，若治疗不当可后遗关节不稳，可继发关节肿胀，继而发展为关节粘连及创伤性关节炎，应像治疗骨折一样重视韧带整复治疗。尤应注意三角韧带完全断裂及下胫腓分离的治疗。生物力学研究显示，下胫腓联合完全撕裂时不改变踝关节压力；切断三角韧带，距骨外移，胫距接触区减少到40%，接触压增加到36%。如果术中不能修复踝关节内侧结构、稳定性，即使腓骨无移位，也应固定下胫腓关节[6]。而同时有三角韧带断裂及胫腓下关节韧带损伤，踝关节极度不稳定，在行内、外固定后，有下列情况应行下胫腓关节固定[4]：（1）固定后腓骨仍有外移或在外旋、外翻应力下踝穴增宽，距骨向外侧移动；（2）伴有三角韧带断裂；（3）内踝骨折较小，可能仅波及前结节，但同时存在三角韧带深层的断裂。在手术过程中，用拉钩向外拉腓骨（下分离试验），如腓骨向外移动大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂[7]。本组可4例中3例及差1例为早期病例，由于对下胫腓联合损伤认识不足未行固定所致，而后病例充分认识到下胫腓联合损伤固定的重要性用前所述方法行下胫腓联合固定后取得良好疗效。
3.4术后功能锻炼所有的关节术后都应行功能锻炼使其恢复原有的功能和接近原来功能。踝部骨折通过解剖复位及牢固固定，术后可早期自主行踝关节活动使骨骼及软组织血运增加，减少组织及关节水肿，促使骨折早期愈合，防止关节粘连僵硬，恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生率是非常有益的。
【参考文献】
1陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科杂志.北京：人民军医卫生出版社，1998：714-719；721.
2赵虬，王沛，马信龙.旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2004，24（1）：4.
3王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1100；1096.
4荣国威.加深对足踝关节损伤的认识，提高手术治疗水平.中华骨科杂志，2004，24（1）：1.
5张汉中.踝关节骨折135例手术治疗分析.实用骨科杂志，2009，15（7）：537.
6肖湘，张铁良，张建国，等.陈旧性三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2006，26（6）：392.
7张铁良.踝关节骨折.中华骨科杂志，2004，24（4）：60.
【关键词】 踝关节；骨折脱位；内固定术
踝部骨折为关节内骨折，且人体负重量最大关节。站立时全身重量均落在踝关节上，行走时的负重约为体重5倍，是最常见的关节内骨折，约占全身骨折3.92%，青壮年最易发生[1]。当踝部发生骨折脱位时，如治疗不当，常并发骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎等。笔者自1999年10月─2008年12月采用切开复位内固定术治疗不稳定踝部骨折脱位38例，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组38例，男25例，女13例；年龄15～70岁，平均32.6岁。致伤原因：车祸伤18例、跌伤12例、坠落伤8例。闭合性骨折33例，开放性骨折5例。根据Luge-Hanaen分类：旋前外展型10例，旋前外旋型18例，旋后内收型4例，旋后外旋型6例。其中有10例，三踝骨折。受伤至手术时间5h～12d。
1.2手术方法开放性骨折均急诊手术治疗，闭合性骨折均在2周内手术治疗，采用硬膜外麻醉，上止血带。采用标准，内踝切口显露内踝骨折端，外踝采用平行腓骨纵行切口显露骨折端。有后踝骨折行内固定，将内踝切口延长，外踝用胫腓骨Gatellier-Chastang切口来完成。术前经X线检查有内踝骨折时先行内踝骨折，其次外踝骨折内固定，再次内踝骨折内固定。后踝骨折从后向前用松质骨螺钉固定。外踝横形骨折且骨折线在胫腓下联合平面，用松质骨螺钉内固定，外踝骨折有下列情形采用赵虬等[2]方法固定：（1）对无须处理后踝骨折的旋后外旋型三踝骨折，外踝多在下胫腓联合水平发生前下向后上的短斜行或螺旋形骨折；（2）在将外踝骨折的远端向下掀起显露后踝骨折的情况；（3）在旋前外旋型三踝骨折中有下胫腓联合以上的腓骨骨折以及下胫腓联合分离的。内踝骨折用两枚松质骨螺钉固定，骨折块小考虑用松质骨螺钉内固定有爆裂可能则用双克氏针固定并粗可吸收线张力带固定。有下胫腓联合分离，骨折内固定完成后，踝关节按骨折类型在应力下检查有无副韧带损伤，有则用粗可吸收线修补。
1.3术后处理术后不行外固定，抗炎及脱水消肿3d后嘱患者尽可能行踝关节屈伸功能锻炼，行自主、被动踝关节功能锻炼无疼痛后，开始行不负重着地踝关节功能锻炼，骨折愈合后完全负重行走。
2结果
本组38例均获随访，时间5～21个月，平均12个月；疗效评定根据Baird-Jachson评分系统评定[2]：优24例，良9例，可4例，差1例；优良86.4%。术后未发生感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并发症。3讨论
3.1解剖复位、保持踝部关节面平整的重要性踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨组成。而踝穴由胫骨、腓骨下端构成，而内踝 、后踝、外踝及其韧带构成踝关节稳定的解剖基础，其中任其一出现损伤都有使踝关节失稳可能，踝穴宽度增加，将导致距骨在踝穴内偏移、旋转，踝关节与距骨接触面将减少，尤以内踝、外踝、后踝为重要。而内踝、外踝、后踝的解剖复位及坚强内固定，是预防踝穴增宽及踝关节失稳的解除基础，也是防止骨折不愈合、创伤性关节炎的先决条件。踝关节面比髋、膝关节面小，但承受的体重即大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生关节炎。Ramsey等指出，距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面的接触减少42%。距骨在踝穴内轻度倾斜，关节面所受到应力由于承重面积变小而明显增加，是导致踝关节创伤性关节炎的原因[3]。Wimsey统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%。只有精确复位，才能得到良好的治疗效果[1]。后踝骨折较大时亦使踝关节面减少而压力增加。如后踝骨折累及关节面超过25%～30%，应行切开复位内固定治疗，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创伤性关节炎的危险。实验证明胫骨后部骨折累及关节面超过30%可在向后的方向上造成踝关节不稳[2]。荣国威[4]所述亦证实。本组手术治疗能在直视下行骨折解剖复位及坚强内固定，关节面平整的恢复，取得的治疗效果亦证实以上所述。
3.2腓骨和（或）外踝骨折解剖复位与固定踝关节的稳定性有赖于距骨在踝穴内的稳定性，而距骨的稳定性取决于外踝的正确复位及有效固定。其除是踝关节的外侧结构外，还是重要的承重结构。王亦璁所述，腓骨与重要性日益受到更多的重视，腓骨可传导1∕6的体重。腓骨骨折的缩短和或移位，是发生踝关节不稳和骨关节炎的常见原因。在踝关节的稳定中，外踝起着关键的作用，姜保国等认为外踝的长度和对位是踝关节整复中重要的一环。临床观察发现创伤性关节炎最先发生在外侧关节面[5]。外踝构成踝穴的外侧壁，其本的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外的100°～150°，以适应距骨外侧突。当对外踝骨折做内固定时，不应使此角度变小，以致踝穴变窄。有大量文献证实：Scanton等（1966）指出当踝关节以前足负重站立时，由于腓骨肌、屈拇长肌和胫后肌的收缩，腓骨平均下移2.4mm，这种移动增强了踝关节跖屈位时的稳定性。在治疗踝关节骨折脱位并外踝下胫腓分离时，应该恢复下胫腓联合的完整与稳定。为此必须重视外踝或腓骨中下1∕3骨折的正确复位，防止发生侧方、前后、旋转或重叠移位[3]。Rablno等经临床和实验证实，如内外发生骨折，只有先将外踝解剖复位，距骨在踝穴中的位置才能获得满意。当三踝骨折时距骨可发生向外移位，因此只有将外踝和距骨解剖复位和固定后，才能恢复踝关节的正常解剖关系[2]。腓骨骨折面高于下胫腓联合平面以及骨折面，手术时必须注意，不使骨折端发生重叠缩短，否则外踝上移。外踝移位，踝穴可随而增宽，使距骨在踝穴中失去稳定性，是日后发生创伤性关节炎的重要原因[1]。 3.3下胫腓联合损伤及副韧带损伤处理 踝关节韧带是维持踝关节的重要结构。不稳定踝部骨折常有踝韧带损伤，若治疗不当可后遗关节不稳，可继发关节肿胀，继而发展为关节粘连及创伤性关节炎，应像治疗骨折一样重视韧带整复治疗。尤应注意三角韧带完全断裂及下胫腓分离的治疗。生物力学研究显示，下胫腓联合完全撕裂时不改变踝关节压力；切断三角韧带，距骨外移，胫距接触区减少到40%，接触压增加到36%。如果术中不能修复踝关节内侧结构、稳定性，即使腓骨无移位，也应固定下胫腓关节[6]。而同时有三角韧带断裂及胫腓下关节韧带损伤，踝关节极度不稳定，在行内、外固定后，有下列情况应行下胫腓关节固定[4]：（1）固定后腓骨仍有外移或在外旋、外翻应力下踝穴增宽，距骨向外侧移动；（2）伴有三角韧带断裂；（3）内踝骨折较小，可能仅波及前结节，但同时存在三角韧带深层的断裂。在手术过程中，用拉钩向外拉腓骨（下分离试验），如腓骨向外移动大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂[7]。本组可4例中3例及差1例为早期病例，由于对下胫腓联合损伤认识不足未行固定所致，而后病例充分认识到下胫腓联合损伤固定的重要性用前所述方法行下胫腓联合固定后取得良好疗效。
3.4术后功能锻炼所有的关节术后都应行功能锻炼使其恢复原有的功能和接近原来功能。踝部骨折通过解剖复位及牢固固定，术后可早期自主行踝关节活动使骨骼及软组织血运增加，减少组织及关节水肿，促使骨折早期愈合，防止关节粘连僵硬，恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生率是非常有益的。
【参考文献】
1陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科杂志.北京：人民军医卫生出版社，1998：714-719；721.
2赵虬，王沛，马信龙.旋前、后外旋型三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2004，24（1）：4.
3王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1100；1096.
4荣国威.加深对足踝关节损伤的认识，提高手术治疗水平.中华骨科杂志，2004，24（1）：1.
5张汉中.踝关节骨折135例手术治疗分析.实用骨科杂志，2009，15（7）：537.
6肖湘，张铁良，张建国，等.陈旧性三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2006，26（6）：392.
7张铁良.踝关节骨折.中华骨科杂志，2004，24（4）：60.