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【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的手术技巧和可行性。方法 分析我院应用腹腔镜手术治疗急性胆囊炎40例的临床资料。结果 37例顺利完成腹腔镜胆囊切除术(LC)，3例中转开腹手术。LC手术时间38～240 min，平均105.7 min，术中出血12～240 ml，平均105.6 ml，术后24～36 h下床活动，腹腔引流管术后2～4 d拔除，住院时间4～10 d，平均5.9 d。结论 腹腔镜手术治疗急性胆囊炎是一种可行、安全、有效的治疗方法。
【关键词】 急性胆囊炎；LC；切除术
急性胆囊炎由于胆囊充血、水肿、粘连以及胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊三角解剖关系不清，手术难度较大，并发症发生率高。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”术式，随着腹腔镜器械的不断改进、操作技术的提高和手术经验的积累，急性胆囊炎行LC已越来越被广大外科医生接受。我院2008年8月～2010年5月对40例急性胆囊炎患者行LC术，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女28例；年龄19～73岁，平均42.2岁。急性单纯性胆囊炎21例，急性坏疽性胆囊炎例8例，慢性胆囊炎急性发作例11例。发作时间在＜72 h者25例，＞72h者17例。40例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛；28例有右上腹腹膜刺激征，12例发热(体温37.5～39.3℃)；白细胞计数增高33例。B超检查：胆囊均有不同程度的增大、壁厚、毛糙，30例呈双边征；10例显示胆囊周围渗液；胆囊颈部结石嵌顿24例，胆管扩张3例，行MRCP检查均排除胆管结石。术后病理学检查均证实急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。
合并下列情况的病例予以排除：(1)急性梗阻性化脓性胆管炎；(2)急性胰腺炎；(3)严重心、肺功能不全；(4)肝硬化、门静脉高压症；(5)严重出血疾病；(6)术前检查怀疑胆囊癌。
1.2 治疗方法 术前留置胃管，采用气管内插管全麻。腹内CO2压力设定10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常规“三孔法”行LC，全面探查，了解胆囊充血水肿、粘连情况，以及有无坏疽穿孔。钝性剥离胆囊与周围粘连的组织，完整暴露胆囊，对胆囊张力较高者用穿刺针减压，便于抓提胆囊，操作时用吸引器边吸边钝性分离，根据具体情况采用顺逆行结合的方法分离胆囊，充分显露胆囊管、胆囊动脉，施夹后切断。标本取出后用生理盐水反复冲洗腹腔，常规于肝下间隙置引流管。术后应用抗生素4～6 d。
2 结果
37例(90.00%)成功完成LC。LC手术时间38～240 min，平均105.7 min，术中出血12～240 ml，平均105.6 ml，术后24～36 h下床活动，腹腔引流管术后2～4 d拔除，住院时间4～10 d，平均5.9 d，37例随访4～36个月，平均12个月，无腹痛、黄疸等并发症发生。3例中转开腹，中转开腹率7.5%。
3 讨论
急性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，既往急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作被认为是LC的相对禁忌证。随着手术经验的积累和操作技术的的提高，急性胆囊炎行LC是可行的，治疗效果优于传统的急诊剖腹胆囊切除术。
急性胆囊炎手术操作中时刻注意要紧贴胆囊，宁可切漏胆囊，也不要操作过深。本组发作时间在72 h之内均顺利完成LC术，无并发症的发生。笔者认为急性胆囊炎在发病72 h之内实施LC术是安全可行的。随着病程的延长，胆囊炎症反应加重，胆囊与周围组织之间的疏松层次消失，解剖难度加大，手术难度也明显增加。
急性结石性胆囊炎腹腔镜手术并发症发生率与慢性胆囊炎相比无明显差异，腹腔镜手术时机的选择与术后并发症并无相关性。根据术者的实际技术水平采取“个体化”的方式选择急性胆囊炎手术适应证。操作时需注意：(1)仔细辨清粘连组织，用吸引器紧贴胆囊钝性剥离。(2)胆囊壁水肿、张力较大时，先行穿刺减压，以便钳抓胆囊。(3)胆囊三角的解剖是胆囊切除术的关键步骤，胆囊管、胆总管及肝总管的确切解剖及三者之间解剖关系的明确是胆囊切除术的核心。尽量从后三角靠近胆囊分离，用吸引器头及分离钳时，动作轻柔，避免伤及胆囊动脉及胆管。(4)分离过程中，胆总管、肝总管附近不宜过多剥离及电凝。(5)遇到难控制的出血时，应用纱布压迫出血点控制出血，避免用钛夹盲目止血，并果断中转开腹，防止出现更为严重的并发症。(6)胆囊颈管粗短者，在离断胆囊颈管时，近端最好使用可吸收夹或塑料夹，也可用丝线结扎胆囊管后，再用可吸收夹或塑料夹夹闭胆囊管。(7)采取逆行或顺逆结合的方式切除胆囊。(8)胆囊与肝床之间无正常的解剖间隙时，可行胆囊大部分切除术，胆囊床处后壁不剥离，电凝破坏胆囊黏膜表面。(9)术中胆囊破损可装入标本袋后取出。(10)肝下间隙放置引流管，减轻术后吸收热，利于患者恢复。有学者认为中转开腹可以避免发生严重的并发症，笔者认为LC没有明确的中转开腹的指征，需结合术者的实际情况来决定，术者认为解剖困难，无法清楚显露胆囊三角结构，术中出血无法控制，无法避免手术损伤时即应果断中转开腹，以避免手术并发症的发生。中转开腹并非手术并发症，只是手术方式的变更，不能过于追求低中转率而勉强继续手术，这将大大增加手术风险。
参考文献
[1]杨俊峰,李平军,胡伟等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：129-130
[2]李宏为,郑民华,李建文.微创伤外科临床新技术[M].北京:人民军医出版社，2003:57-61．
[3]张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中国实用外科杂志，2001，21(2):112-113
[4]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23(6):322-323．
作者简介：
李磊，男，（1982.4-），汉族，陕西西安人，本科，医师，普外科
【关键词】 急性胆囊炎；LC；切除术
急性胆囊炎由于胆囊充血、水肿、粘连以及胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊三角解剖关系不清，手术难度较大，并发症发生率高。腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”术式，随着腹腔镜器械的不断改进、操作技术的提高和手术经验的积累，急性胆囊炎行LC已越来越被广大外科医生接受。我院2008年8月～2010年5月对40例急性胆囊炎患者行LC术，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女28例；年龄19～73岁，平均42.2岁。急性单纯性胆囊炎21例，急性坏疽性胆囊炎例8例，慢性胆囊炎急性发作例11例。发作时间在＜72 h者25例，＞72h者17例。40例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛；28例有右上腹腹膜刺激征，12例发热(体温37.5～39.3℃)；白细胞计数增高33例。B超检查：胆囊均有不同程度的增大、壁厚、毛糙，30例呈双边征；10例显示胆囊周围渗液；胆囊颈部结石嵌顿24例，胆管扩张3例，行MRCP检查均排除胆管结石。术后病理学检查均证实急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。
合并下列情况的病例予以排除：(1)急性梗阻性化脓性胆管炎；(2)急性胰腺炎；(3)严重心、肺功能不全；(4)肝硬化、门静脉高压症；(5)严重出血疾病；(6)术前检查怀疑胆囊癌。
1.2 治疗方法 术前留置胃管，采用气管内插管全麻。腹内CO2压力设定10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常规“三孔法”行LC，全面探查，了解胆囊充血水肿、粘连情况，以及有无坏疽穿孔。钝性剥离胆囊与周围粘连的组织，完整暴露胆囊，对胆囊张力较高者用穿刺针减压，便于抓提胆囊，操作时用吸引器边吸边钝性分离，根据具体情况采用顺逆行结合的方法分离胆囊，充分显露胆囊管、胆囊动脉，施夹后切断。标本取出后用生理盐水反复冲洗腹腔，常规于肝下间隙置引流管。术后应用抗生素4～6 d。
2 结果
37例(90.00%)成功完成LC。LC手术时间38～240 min，平均105.7 min，术中出血12～240 ml，平均105.6 ml，术后24～36 h下床活动，腹腔引流管术后2～4 d拔除，住院时间4～10 d，平均5.9 d，37例随访4～36个月，平均12个月，无腹痛、黄疸等并发症发生。3例中转开腹，中转开腹率7.5%。
3 讨论
急性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，既往急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作被认为是LC的相对禁忌证。随着手术经验的积累和操作技术的的提高，急性胆囊炎行LC是可行的，治疗效果优于传统的急诊剖腹胆囊切除术。
急性胆囊炎手术操作中时刻注意要紧贴胆囊，宁可切漏胆囊，也不要操作过深。本组发作时间在72 h之内均顺利完成LC术，无并发症的发生。笔者认为急性胆囊炎在发病72 h之内实施LC术是安全可行的。随着病程的延长，胆囊炎症反应加重，胆囊与周围组织之间的疏松层次消失，解剖难度加大，手术难度也明显增加。
急性结石性胆囊炎腹腔镜手术并发症发生率与慢性胆囊炎相比无明显差异，腹腔镜手术时机的选择与术后并发症并无相关性。根据术者的实际技术水平采取“个体化”的方式选择急性胆囊炎手术适应证。操作时需注意：(1)仔细辨清粘连组织，用吸引器紧贴胆囊钝性剥离。(2)胆囊壁水肿、张力较大时，先行穿刺减压，以便钳抓胆囊。(3)胆囊三角的解剖是胆囊切除术的关键步骤，胆囊管、胆总管及肝总管的确切解剖及三者之间解剖关系的明确是胆囊切除术的核心。尽量从后三角靠近胆囊分离，用吸引器头及分离钳时，动作轻柔，避免伤及胆囊动脉及胆管。(4)分离过程中，胆总管、肝总管附近不宜过多剥离及电凝。(5)遇到难控制的出血时，应用纱布压迫出血点控制出血，避免用钛夹盲目止血，并果断中转开腹，防止出现更为严重的并发症。(6)胆囊颈管粗短者，在离断胆囊颈管时，近端最好使用可吸收夹或塑料夹，也可用丝线结扎胆囊管后，再用可吸收夹或塑料夹夹闭胆囊管。(7)采取逆行或顺逆结合的方式切除胆囊。(8)胆囊与肝床之间无正常的解剖间隙时，可行胆囊大部分切除术，胆囊床处后壁不剥离，电凝破坏胆囊黏膜表面。(9)术中胆囊破损可装入标本袋后取出。(10)肝下间隙放置引流管，减轻术后吸收热，利于患者恢复。有学者认为中转开腹可以避免发生严重的并发症，笔者认为LC没有明确的中转开腹的指征，需结合术者的实际情况来决定，术者认为解剖困难，无法清楚显露胆囊三角结构，术中出血无法控制，无法避免手术损伤时即应果断中转开腹，以避免手术并发症的发生。中转开腹并非手术并发症，只是手术方式的变更，不能过于追求低中转率而勉强继续手术，这将大大增加手术风险。
参考文献
[1]杨俊峰,李平军,胡伟等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：129-130
[2]李宏为,郑民华,李建文.微创伤外科临床新技术[M].北京:人民军医出版社，2003:57-61．
[3]张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中国实用外科杂志，2001，21(2):112-113
[4]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23(6):322-323．
作者简介：
李磊，男，（1982.4-），汉族，陕西西安人，本科，医师，普外科