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[摘要]目的 探讨神经内镜下第三脑室造瘘术治疗非交通性脑积水的效果及其安全性。方法 选取本院2010年1月～2014年1月治疗的非交通性脑积水患者100例，随机分为观察组、对照组各50例，其中观察组采用神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）治疗；对照组采用脑室-腹腔分流术（VPS）治疗，比较两组改善情况及并发症发生情况。结果观察组在病情改善率、并发症发生情况、住院时间显著优于对照组（P<0.05），从形态学变化上来讲两种手术方式治疗效果相当，差异无统计学意义（P>0.05），在脑脊液流速到达收缩期峰值时间上，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ETV治疗非交通性脑积水的疗效确切，且更加安全，值得临床推广。
[关键词]脑积水；脑室造瘘术；安全性
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）12-18-04
脑积水为神经外科常见疾病，病因复杂，患者临床表现多为颅内高压症状，常常会引发较为严重的并发症，严重影响患者预后生存质量，临床治疗手段以手术为主。其中，脑室-腹腔分流术（VPS）作为脑积水治疗的常规手术方法，疗效确切，但因易发生出血、脑脊液漏、感染等并发症，对改善患者预后存在一定的影响。随着神经内镜器械及影像技术的不断进步，神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）可以通过微侵袭技术和直视操作，较好地改善脑脊液循环，已经成为治疗非交通性脑积水的首选。本研究回顾性分析我院采用两种术式分别治疗的非交通性脑积水患者，观察其疗效及安全性，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月-2014年1月于本院治疗的非交通性脑积水患者100例，随机分为观察组50例，男、女分别为30、20例；平均年龄（21.2±7.1）岁；平均病程（12.9±2.0）个月；对照组50例，男、女分别为31、19例；平均年龄（23.1±5.1）岁；平均病程（11.3±1.7）个月。患者均经医院伦理委员会审批并签署知情同意书。以上患者入院后行颅脑CT及MRI检查提示第三脑室、侧脑室扩大，确诊为非交通性脑积水。两组患者年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
对照组行VPS：采取额角穿刺置管法：患者仰卧位，右肩垫枕，作3cm矢状切口，脑室端分流管置人5cm，分流阀门置于皮瓣下方或耳廓后上方。作3-5cm腹部切口，从头、颈、胸、腹部穿过，形成皮下腔道，将分流管腹腔端引出，后逐层缝合。观察组行ETV：采用德国蛇牌硬质神经内镜及配套内镜手术器械，患者全身麻醉后，采仰卧位，头抬高15°，行右侧脑室额角穿刺，镜鞘沿穿刺通道进入侧脑室额角，然后导入内镜，通过室间孔进入第三脑室。确认解剖标志后造瘘，使用球囊加压扩张微导管扩大瘘口，瘘口直径6-9mm。内镜观察脑脊液循环情况，确认无术野出血后缝合硬膜，头皮各层。术后患者头位30°，复查头颅CT或MRI。
1.3疗效评价
术后6个月进行观察及评估：通过观察患者术后临床表现并记录颅内压变化判断治疗效果。显著改善：术后患者临床症状有显著缓解，颅内压恢复正常，行颅脑CT检查脑室缩小；改善：术后患者临床症状有所缓解，颅内压恢复正常，行颅脑CT检查显示脑室无明显变化；加重：患者临床症状无改善或加重，颅内压未改变或升高，行颅脑CT检查提示脑室无明显变化或有继续扩大。对患者术后情况均进行随访。观察有无感染、发热、出血等并发症发生。对两组患者就是否有改善分为改善、加重两个亚组，对观察组各亚组应用神经内镜下第三脑室造瘘术成功评分（ETVSS）量表进行评估，分析观察、对照组各亚组的脑脊液到达收缩期峰值时间（s），同时记录第三脑室指数TVI、第三脑室形态指数TVMI。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对研究进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组治疗效果比较
两组术后改善率分别为82.00%、76.00%，经x2检验，表明两组治疗效果差异无统计学意义（P>0.05）；两组并发症发生率分别为8.00%、32.00%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2两组术后脑室改善情况比较
结果显示，观察组ETVSS评分，差异有统计学意义（t=16.59，P<0.05）；观察组TVI指数变化率、TVMI指数变化率改善情况与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），两组脑脊液流速到达收缩期峰值时间差异有统计学意义（P<0.05）；两组平均住院时间分别为观察组（21.3±7.3）d、对照组（24.5±7.1）d，差异有统计学意义（t=2.22，P<0.05）。见表2。
3.讨论
脑积水形成的主要原因是颅内疾病引起的脑脊液分泌过多和（或）循环、吸收障碍，颅内脑脊液量不断增多。临床上婴幼儿患脑积水多因感染所致，其病理学基础是胎儿宫内感染病毒、原虫，导致纤维组织增生阻塞脑脊液的循环，胎儿颅内炎症亦可致脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连。成人患脑积水多因肿瘤阻塞脑脊液循环，或发生颅脑外伤。小儿患脑积水的临床症状多为头颅增大、囟门扩大、落日目、神经系统及运动系统障碍；成人临床症状多为间断性头痛、头晕、视力下降、四肢无力等。
脑积水根据梗阻的部位可分为交通性脑积水和非交通性脑积水，交通性脑积水的梗阻多发生在脑室外，脑室能够与蛛网膜下腔相通；非交通性脑积水的梗阻多发生在脑室内，脑室与蛛网膜下腔阻塞。常见的手术治疗多以脑室一腹腔分流术（VPS）为主，近几年来，神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）逐步成为治疗脑积水的重要手段之一。VPS的优点是操作简单，易于掌握，疗效确切。在治疗非交通性脑积水方面，与VPS相比ETV有其独特的优势：（1）不会出现对异物的排斥反应；（2）能够根据人体生理特点重建脑脊液循环通路，术后并发症明显减少；（3）重建瘘口不易发生堵塞或闭合；（4）对处于成长发育期的婴幼儿及小儿来讲，可以减少对其影响。 神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）的适应证主要包括：（1）自中脑导水管至第四脑室正中孔水平因狭窄、闭塞等原因引起的梗阻性脑积水；（2）室间孔直径和第三脑室的宽度足够施行ETV；（3）松果体区及后颅凹占位引起的脑积水；（4）ETV术后瘘口不满意或闭合导致脑积水症状未改善或脑积水复发者。其治疗目的主要是解除脑脊液循环梗阻原因并建立新的循环通路。
通过文献研究，我们采用两种手术治疗效果、第三脑室壁形态学变化、脑脊液流速到达收缩期峰值时间及ETV成功评分量表（ETVSS）对ETV术后效果进行评估。其中基于对脑积水和术后第三脑室壁形态学变化的深入理解，采用复合指数TVMI、TVI来定量描述第三脑室壁形态学变化。运用脑脊液循环动力学参数中脑脊液流速到达收缩期峰值时间来描述术后循环恢复情况。运用ETVSS量表来预测术后远期疗效。本研究结果显示：两组术后改善率分别为观察组82.00%、对照组76.00%，经x2检验表明两组治疗效果并无统计学意义（x2=0.54，P>0.05），表明ETV治疗非交通性脑积水患者改善情况与行传统VPS的患者相同；而两组并发症发生率分别为8.00%、32.00%，差异具有统计学意义（x2=9.00，P<0.01），表明ETV术后并发症发生情况优于VPS；两组住院平均时间比较，观察组住院平均时间为（21.3±7.3）d，对照组住院平均时间为（24.5±7.1）d，其差异有统计学意义（t=2.22，P<0.05），以上指标比较说明了运用ETV治疗非交通性脑积水在疗效上与VPS疗效上来讲，无明显差异，而ETV较VPS在并发症发病率及患者住院时间上要更加优异，能够减轻患者因手术治疗带来的负担。两组患者通过比较TVI指数及TVMI指数变化率，可以看出，施行ETV与VPS在第三脑室壁形态学变化上来讲均具有显著改善，其差异均具有统计学意义（P<0.05），而两者的改善情况比较，差异无统计学意义，从形态学变化上来讲两种手术方式治疗效果相当。在脑脊液流速到达收缩期峰值时间上，两组差异有统计学意义（P<0.05），表明ETV较VPS来讲在患者术后恢复情况上来讲ETV更占优势。
对于上述结果，两种术式在治疗非交通性脑积水方面的比较，我们总结如下：（1）VPS对于手术的技术要求相对较低，手术器械也较为常见，无需特定的器材，临床效果肯定，但其常见有感染、分流管阻塞、过度分流、术后癫痫及术后肠梗阻等并发症的产生；ETV在治疗效果与VPS相当的情况下，并发症发生率及患者住院时间上均有显著的差异，同时建立的脑脊液循环更加符合人体生理状态。（2）从ETVSS评分上来看，病情改善组在评分上要高于病情加重组，结合第三脑室壁形态学变化指标TVI、TVMI、脑脊液流速到达收缩期峰值时间上来观察，可以看出，治疗非交通性脑积水，ETV具有较好的预后及改善效果。（3）通过综合比较可以看出，治疗非交通性脑积水行ETV短期治疗效果与VPS相当，而从远期患者预后恢复情况来看，ETV更占优势。
值得注意的是，报道中有施行局部麻醉下行ETV手术的病例，在具体施行内镜操作中，清醒状态下患者易发生轻微的活动，具有一定的危险性。同时，施行ETV的风险操作是第三脑室底造瘘阶段，造瘘的最佳部位是在第三脑室底的中线上，乳头体前与漏斗隐窝后之间，如操作不慎易引起基底动脉损伤，亦有报道称ETV可引起血管损伤、下丘脑损伤、尿崩症等并发症，同时瘘口阻塞也常常是导致ETV手术失败的一个重要原因。建议在处理并发症上可以采用经脑室内窥镜的多普勒微探头术中确认基底动脉的位置从而提高手术的准确性，在处理瘘口阻塞上可以通过保持足够的造瘘口（≥8mm），并用电凝灼烧造瘘口旁膜性结构，来预防瘘口阻塞。
综上所述，ETV能够有效治疗非交通性脑积水，其治疗效果与常规脑室一腹腔分流术相当，但并发症发生率、患者预后均占优，表明其具有较好的安全性，值得临床上推广使用。
[关键词]脑积水；脑室造瘘术；安全性
[中图分类号]R651.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）12-18-04
脑积水为神经外科常见疾病，病因复杂，患者临床表现多为颅内高压症状，常常会引发较为严重的并发症，严重影响患者预后生存质量，临床治疗手段以手术为主。其中，脑室-腹腔分流术（VPS）作为脑积水治疗的常规手术方法，疗效确切，但因易发生出血、脑脊液漏、感染等并发症，对改善患者预后存在一定的影响。随着神经内镜器械及影像技术的不断进步，神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）可以通过微侵袭技术和直视操作，较好地改善脑脊液循环，已经成为治疗非交通性脑积水的首选。本研究回顾性分析我院采用两种术式分别治疗的非交通性脑积水患者，观察其疗效及安全性，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010年1月-2014年1月于本院治疗的非交通性脑积水患者100例，随机分为观察组50例，男、女分别为30、20例；平均年龄（21.2±7.1）岁；平均病程（12.9±2.0）个月；对照组50例，男、女分别为31、19例；平均年龄（23.1±5.1）岁；平均病程（11.3±1.7）个月。患者均经医院伦理委员会审批并签署知情同意书。以上患者入院后行颅脑CT及MRI检查提示第三脑室、侧脑室扩大，确诊为非交通性脑积水。两组患者年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
对照组行VPS：采取额角穿刺置管法：患者仰卧位，右肩垫枕，作3cm矢状切口，脑室端分流管置人5cm，分流阀门置于皮瓣下方或耳廓后上方。作3-5cm腹部切口，从头、颈、胸、腹部穿过，形成皮下腔道，将分流管腹腔端引出，后逐层缝合。观察组行ETV：采用德国蛇牌硬质神经内镜及配套内镜手术器械，患者全身麻醉后，采仰卧位，头抬高15°，行右侧脑室额角穿刺，镜鞘沿穿刺通道进入侧脑室额角，然后导入内镜，通过室间孔进入第三脑室。确认解剖标志后造瘘，使用球囊加压扩张微导管扩大瘘口，瘘口直径6-9mm。内镜观察脑脊液循环情况，确认无术野出血后缝合硬膜，头皮各层。术后患者头位30°，复查头颅CT或MRI。
1.3疗效评价
术后6个月进行观察及评估：通过观察患者术后临床表现并记录颅内压变化判断治疗效果。显著改善：术后患者临床症状有显著缓解，颅内压恢复正常，行颅脑CT检查脑室缩小；改善：术后患者临床症状有所缓解，颅内压恢复正常，行颅脑CT检查显示脑室无明显变化；加重：患者临床症状无改善或加重，颅内压未改变或升高，行颅脑CT检查提示脑室无明显变化或有继续扩大。对患者术后情况均进行随访。观察有无感染、发热、出血等并发症发生。对两组患者就是否有改善分为改善、加重两个亚组，对观察组各亚组应用神经内镜下第三脑室造瘘术成功评分（ETVSS）量表进行评估，分析观察、对照组各亚组的脑脊液到达收缩期峰值时间（s），同时记录第三脑室指数TVI、第三脑室形态指数TVMI。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对研究进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组治疗效果比较
两组术后改善率分别为82.00%、76.00%，经x2检验，表明两组治疗效果差异无统计学意义（P>0.05）；两组并发症发生率分别为8.00%、32.00%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2两组术后脑室改善情况比较
结果显示，观察组ETVSS评分，差异有统计学意义（t=16.59，P<0.05）；观察组TVI指数变化率、TVMI指数变化率改善情况与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），两组脑脊液流速到达收缩期峰值时间差异有统计学意义（P<0.05）；两组平均住院时间分别为观察组（21.3±7.3）d、对照组（24.5±7.1）d，差异有统计学意义（t=2.22，P<0.05）。见表2。
3.讨论
脑积水形成的主要原因是颅内疾病引起的脑脊液分泌过多和（或）循环、吸收障碍，颅内脑脊液量不断增多。临床上婴幼儿患脑积水多因感染所致，其病理学基础是胎儿宫内感染病毒、原虫，导致纤维组织增生阻塞脑脊液的循环，胎儿颅内炎症亦可致脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连。成人患脑积水多因肿瘤阻塞脑脊液循环，或发生颅脑外伤。小儿患脑积水的临床症状多为头颅增大、囟门扩大、落日目、神经系统及运动系统障碍；成人临床症状多为间断性头痛、头晕、视力下降、四肢无力等。
脑积水根据梗阻的部位可分为交通性脑积水和非交通性脑积水，交通性脑积水的梗阻多发生在脑室外，脑室能够与蛛网膜下腔相通；非交通性脑积水的梗阻多发生在脑室内，脑室与蛛网膜下腔阻塞。常见的手术治疗多以脑室一腹腔分流术（VPS）为主，近几年来，神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）逐步成为治疗脑积水的重要手段之一。VPS的优点是操作简单，易于掌握，疗效确切。在治疗非交通性脑积水方面，与VPS相比ETV有其独特的优势：（1）不会出现对异物的排斥反应；（2）能够根据人体生理特点重建脑脊液循环通路，术后并发症明显减少；（3）重建瘘口不易发生堵塞或闭合；（4）对处于成长发育期的婴幼儿及小儿来讲，可以减少对其影响。 神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）的适应证主要包括：（1）自中脑导水管至第四脑室正中孔水平因狭窄、闭塞等原因引起的梗阻性脑积水；（2）室间孔直径和第三脑室的宽度足够施行ETV；（3）松果体区及后颅凹占位引起的脑积水；（4）ETV术后瘘口不满意或闭合导致脑积水症状未改善或脑积水复发者。其治疗目的主要是解除脑脊液循环梗阻原因并建立新的循环通路。
通过文献研究，我们采用两种手术治疗效果、第三脑室壁形态学变化、脑脊液流速到达收缩期峰值时间及ETV成功评分量表（ETVSS）对ETV术后效果进行评估。其中基于对脑积水和术后第三脑室壁形态学变化的深入理解，采用复合指数TVMI、TVI来定量描述第三脑室壁形态学变化。运用脑脊液循环动力学参数中脑脊液流速到达收缩期峰值时间来描述术后循环恢复情况。运用ETVSS量表来预测术后远期疗效。本研究结果显示：两组术后改善率分别为观察组82.00%、对照组76.00%，经x2检验表明两组治疗效果并无统计学意义（x2=0.54，P>0.05），表明ETV治疗非交通性脑积水患者改善情况与行传统VPS的患者相同；而两组并发症发生率分别为8.00%、32.00%，差异具有统计学意义（x2=9.00，P<0.01），表明ETV术后并发症发生情况优于VPS；两组住院平均时间比较，观察组住院平均时间为（21.3±7.3）d，对照组住院平均时间为（24.5±7.1）d，其差异有统计学意义（t=2.22，P<0.05），以上指标比较说明了运用ETV治疗非交通性脑积水在疗效上与VPS疗效上来讲，无明显差异，而ETV较VPS在并发症发病率及患者住院时间上要更加优异，能够减轻患者因手术治疗带来的负担。两组患者通过比较TVI指数及TVMI指数变化率，可以看出，施行ETV与VPS在第三脑室壁形态学变化上来讲均具有显著改善，其差异均具有统计学意义（P<0.05），而两者的改善情况比较，差异无统计学意义，从形态学变化上来讲两种手术方式治疗效果相当。在脑脊液流速到达收缩期峰值时间上，两组差异有统计学意义（P<0.05），表明ETV较VPS来讲在患者术后恢复情况上来讲ETV更占优势。
对于上述结果，两种术式在治疗非交通性脑积水方面的比较，我们总结如下：（1）VPS对于手术的技术要求相对较低，手术器械也较为常见，无需特定的器材，临床效果肯定，但其常见有感染、分流管阻塞、过度分流、术后癫痫及术后肠梗阻等并发症的产生；ETV在治疗效果与VPS相当的情况下，并发症发生率及患者住院时间上均有显著的差异，同时建立的脑脊液循环更加符合人体生理状态。（2）从ETVSS评分上来看，病情改善组在评分上要高于病情加重组，结合第三脑室壁形态学变化指标TVI、TVMI、脑脊液流速到达收缩期峰值时间上来观察，可以看出，治疗非交通性脑积水，ETV具有较好的预后及改善效果。（3）通过综合比较可以看出，治疗非交通性脑积水行ETV短期治疗效果与VPS相当，而从远期患者预后恢复情况来看，ETV更占优势。
值得注意的是，报道中有施行局部麻醉下行ETV手术的病例，在具体施行内镜操作中，清醒状态下患者易发生轻微的活动，具有一定的危险性。同时，施行ETV的风险操作是第三脑室底造瘘阶段，造瘘的最佳部位是在第三脑室底的中线上，乳头体前与漏斗隐窝后之间，如操作不慎易引起基底动脉损伤，亦有报道称ETV可引起血管损伤、下丘脑损伤、尿崩症等并发症，同时瘘口阻塞也常常是导致ETV手术失败的一个重要原因。建议在处理并发症上可以采用经脑室内窥镜的多普勒微探头术中确认基底动脉的位置从而提高手术的准确性，在处理瘘口阻塞上可以通过保持足够的造瘘口（≥8mm），并用电凝灼烧造瘘口旁膜性结构，来预防瘘口阻塞。
综上所述，ETV能够有效治疗非交通性脑积水，其治疗效果与常规脑室一腹腔分流术相当，但并发症发生率、患者预后均占优，表明其具有较好的安全性，值得临床上推广使用。