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环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)是乳腺癌化疗常用药物,主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、泌尿道出血性膀胱炎、电解质代谢紊乱等。以"环磷酰胺""低钠血症"为检索词,检索Pubmed、中国知网及万方数据库,发现在接受低剂量CTX治疗并且排除大量电解质丢失、大量水化的患者中出现严重的低钠血症病例罕见。本文报道1例小剂量CTX应用后迅速出现较为严重的低钠反应,并对该不良反应的发生机制进行讨论,以期为医务人员处理相关药物不良事件提供借鉴。