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摘要：目的: 探讨侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的手术治疗方法。方法: 对我院收治的112例侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤患者根据肿瘤位置及情况选择相应的手术治疗，总结手术治疗效果及并发症发生情况。结果: 20例良性肿瘤者经随访1-5年情况良好，无复发或死亡病例。恶性肿瘤患者随访3年以上者81例，生存51例（62.96%）；随访5年以上51例，生存21例（41.18%）。112例患者中17例术后局部肿瘤残留，其带瘤生存期为8-20个月，平均（14.5±1.6）月。其余95例患者中局部复发16例，无瘤生存期2-80个月，平均（23.8±3.2）个月。手术并发症发生率为42.86%。结论 ：对侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤行手术治疗时，术前需作肿瘤及适应症的充分评估，并制定缜密的手术治疗方案，手术时掌握恰当的入路方法及手术方式，对提高手术疗效及延长患者寿命具有积极意义。
关键词：侵犯颅底 头颈肿瘤 手术
在头颈外科中，临床上常见到肿瘤累及颅底的各类复杂情况，尤其是累及中颅底、侧颅底及后颅底的深部肿瘤。头颈肿瘤侵犯颅底后，由于颅底生理解剖特殊复杂，重要器官密集，手术难度大，风险高，有效的临床处理经验相对有限。由于颅底侵入性头颈肿瘤为局部晚期肿瘤，很少出现远处转移，因而局部复发是影响治疗效果的主要因素，故手术治疗成为临床治疗的主要方法。在过去颅底侵犯被当做外科手术的禁忌症，不过随着颅底外科手术的发展，微创技术、颅内动脉血流监测技术及显微技术的发展，多学科之间的合作日益密切，使得复杂的颅底病变得以有效安全的切除成为可能[1]。本研究通过回顾分析我院采取手术治疗侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤以总结临床经验与体会，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾自2009年5月~2013年4月来我院就诊的112例侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤患者的病例。所有患者均经CT或MRI等相关临床检查确诊，其中男71例，女41例，年龄19~81岁，平均（52.3±7.6）岁，所有患者的病理类型见表1。良性肿瘤20例，恶性肿瘤92例。其中肿瘤侵犯前颅底者43例，肿瘤侵犯侧颅底者49例，同时侵犯前颅底与侧颅底者20例。
表1 患者颅底病变病理类型情况
1.2 治疗情况
术前根据肿瘤部位、血供、大小、累及范围等制定适当的切除方案，选择合适的手术入路方式与修复材料。鼻内镜下鼻腔入路：对于黏液囊肿患者采取底壁切除术。对筛窦纤维血管瘤患者在放疗后由于瘤组织收缩局限，可沿其边缘完整剥离，对于筛板骨质破坏，而硬脑膜完整者，术毕于骨质缺损处填充明胶海绵；颅-面联合入路：对于颅部进路者采取发际后冠状切口，腱膜下分离皮瓣，于骨膜下分离骨膜瓣，行颅骨钻孔，将骨瓣取出，硬膜外暴露切除部分肿瘤，对于硬脑膜少许侵犯者切除后即缝合；面部进路者根据情况采取经鼻侧切开、经鼻腔切除颅外癌变组织；上颌骨切除入路：此入路者基本上都有上颌窦或同时筛窦侵犯，同时伴前颅底、侧颅底骨质损坏，但颅内多无明显受侵。切除时行上颌骨全部或次全切除，切除因病变累及的翼腭窝、筛窦、眶或鼻咽部内容物；口腔硬腭入路：对于鼻咽部脊索瘤患者，分离黏骨膜，凿去腭骨板，切开鼻咽黏膜，切除肿瘤，术毕即缝合，以医用纱条填塞鼻咽腔。对于颌骨肉瘤患者经下颌入路，分离皮瓣，暴露分离肿瘤，若颅底骨质缺损者以肌筋膜填塞；颈侧一下颌骨切开入路：对于腺癌、纤维血管瘤患者采取此入路方法；耳后一颈联合入路：对于肿瘤侵犯颞骨岩部与颞下区者可采取此入路方法；额颞入路：对于腺癌、上颌窦恶性纤维细胞瘤患者在采取上颌骨切除术后出现多次复发的侵犯颅底者，分离皮瓣，先将肿瘤颅外部分切除，沿肿瘤侵入破坏颅底骨质处先将部分正常颅骨咬除以扩大骨窗，切除颅内部分肿瘤，对于硬脑膜缺损者，予以修补，放置引流。
1.3 统计方法
所有患者均有随访记录，应用应用统计学软件Spss13.0处理数据，统计患者3年、5年生存率、带瘤生存期、无瘤生存期及并发症发生情况。
2. 结果
20良性肿瘤者经随访1-5年情况良好，无复发或死亡病例。恶性肿瘤患者随访3年以上者81例，生存51例（62.96%）；随访5年以上51例，生存21例（41.18%）。112例患者中17例术后局部肿瘤残留，其带瘤生存期为8-20个月，平均（14.5±1.6）月。其余95例患者中局部复发的有16例，无瘤生存期2-80个月，平均（23.8±3.2）个月。术后并发症有：5例颅内高压、6例脑脊液漏、2例修复组织瓣部分坏死、3例迟发局限性脑脓肿、17例感染、15例永久性神经损伤，并发症发生率为42.86%（48/112）。
3. 讨论
3.1 头颈肿瘤发病机制
头颈肿瘤的发病机制如其他肿瘤一样尚难明确，不过对其研究主要集中于鼻咽癌与喉癌上。在头颈肿瘤的产生与进展中分子生物学研究产生了重要作用。其中参与细胞生长调控的与细胞生长周期密切关联的基因的改变会导致细胞生长过程遭到干扰，形成肿瘤。此外，负责致癌剂代谢的一些基因的多态性也与肿瘤产生密切相关。头颈肿瘤的产生与进展是一个多因素促进、多阶段的过程，多种易感基因及社会因素参与其中的病变过程[2]。
3.2 侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的外科治疗
侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的治疗临床上以外科手术为主，此类肿瘤多为晚期，但选择适合的病例，适宜的手术方法仍能达到较好的治疗目的。本研究中带瘤生存期为8-20个月，无瘤生存期可达2-80个月。通过手术治疗能改善局部压迫症状，延长生存期，提高肿瘤患者的生存质量。对于肿瘤侵入前颅底者，可将手术入路分为颅内入路、颅外入路及颅内外联合入路三种。颅内入路方式主要有大冠状切口入路及经额颞部切口入路。而颅外入路主要为扩大鼻侧切开入路、经额窦入路等。通常的颅面联合手术为颅内外联合入路，一般为颅内入路联合鼻侧切开入路[3-4]。入路方式的选择取决于肿瘤的部位及侵犯范围。对于前颅底手术的适应症通过多年的临床经验为前颅底受到侵犯的范围最好为单侧视神经，尽量规避双侧视神经受累，而前颅底与脑组织受到侵犯的范围不超过视交叉。对于中颅底受累患者而言，手术入路方式多包括耳前颞下窝入路，颞下窝入路，上、下颌骨外旋入路，面部移位手术入路等等[5]。
3.3 并发症
由于颅底生理解剖特殊复杂，重要器官密集，手术风险大，术后并发症也较其他肿瘤手术多。平衡利弊选择手术及手术方式至关重要。侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的外科手术并发症多有脑膜炎、脊液漏、皮瓣坏死、伤口裂开等。本研究中中颅底受累术后并发症多于前颅底，且更易出现永久性神经损伤。通常硬脑膜缺损低于1cm者可采取严密缝合，很少发生脑脊液漏。而对于缺损较大的患者可采取自体游离扩筋膜行严密缝合。颅底骨缺损较小者可不行骨修复，但缺损较大者需进行骨修复[6]。
综上所述，对侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤行手术治疗时，术前需作肿瘤及适应症的充分评估，并制定缜密的手术治疗方案，手术时掌握恰当的入路方法及手术方式，相关科室之间密切配合，对于提高手术疗效及延长患者寿命具有积极意义。
参考文献:
[1] 韩德民.头颈肿瘤外科的形势与任务[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42（6）：401-403。
[2] 姚姣利，刘涛，等.HHV6、HPV16/18感染与头颈肿瘤[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,31（5）：284-286。
[3] 李江.涎腺肿瘤的病理诊断思路[J].中华口腔医学杂志,2007,42(3):152-154。
[4] 王朝晖，李春华，等.改良胸大肌肌皮瓣在晚期头颈肿瘤手术中的应用[J].中华整形外科杂志，2007,23（3）：193-195。
[5] 邱前辉，韩虹，盛晓丽，等.鼻内镜下颅底恶性肿瘤切除的初步探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009,15（4）：268-271。
[6] 区永康。许耀东，陈穗俊，等.侧颅底肿瘤的诊断和治疗（附23例报告）[J].国际医药卫生导报，2008（22）：56-57。
关键词：侵犯颅底 头颈肿瘤 手术
在头颈外科中，临床上常见到肿瘤累及颅底的各类复杂情况，尤其是累及中颅底、侧颅底及后颅底的深部肿瘤。头颈肿瘤侵犯颅底后，由于颅底生理解剖特殊复杂，重要器官密集，手术难度大，风险高，有效的临床处理经验相对有限。由于颅底侵入性头颈肿瘤为局部晚期肿瘤，很少出现远处转移，因而局部复发是影响治疗效果的主要因素，故手术治疗成为临床治疗的主要方法。在过去颅底侵犯被当做外科手术的禁忌症，不过随着颅底外科手术的发展，微创技术、颅内动脉血流监测技术及显微技术的发展，多学科之间的合作日益密切，使得复杂的颅底病变得以有效安全的切除成为可能[1]。本研究通过回顾分析我院采取手术治疗侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤以总结临床经验与体会，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾自2009年5月~2013年4月来我院就诊的112例侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤患者的病例。所有患者均经CT或MRI等相关临床检查确诊，其中男71例，女41例，年龄19~81岁，平均（52.3±7.6）岁，所有患者的病理类型见表1。良性肿瘤20例，恶性肿瘤92例。其中肿瘤侵犯前颅底者43例，肿瘤侵犯侧颅底者49例，同时侵犯前颅底与侧颅底者20例。
表1 患者颅底病变病理类型情况
1.2 治疗情况
术前根据肿瘤部位、血供、大小、累及范围等制定适当的切除方案，选择合适的手术入路方式与修复材料。鼻内镜下鼻腔入路：对于黏液囊肿患者采取底壁切除术。对筛窦纤维血管瘤患者在放疗后由于瘤组织收缩局限，可沿其边缘完整剥离，对于筛板骨质破坏，而硬脑膜完整者，术毕于骨质缺损处填充明胶海绵；颅-面联合入路：对于颅部进路者采取发际后冠状切口，腱膜下分离皮瓣，于骨膜下分离骨膜瓣，行颅骨钻孔，将骨瓣取出，硬膜外暴露切除部分肿瘤，对于硬脑膜少许侵犯者切除后即缝合；面部进路者根据情况采取经鼻侧切开、经鼻腔切除颅外癌变组织；上颌骨切除入路：此入路者基本上都有上颌窦或同时筛窦侵犯，同时伴前颅底、侧颅底骨质损坏，但颅内多无明显受侵。切除时行上颌骨全部或次全切除，切除因病变累及的翼腭窝、筛窦、眶或鼻咽部内容物；口腔硬腭入路：对于鼻咽部脊索瘤患者，分离黏骨膜，凿去腭骨板，切开鼻咽黏膜，切除肿瘤，术毕即缝合，以医用纱条填塞鼻咽腔。对于颌骨肉瘤患者经下颌入路，分离皮瓣，暴露分离肿瘤，若颅底骨质缺损者以肌筋膜填塞；颈侧一下颌骨切开入路：对于腺癌、纤维血管瘤患者采取此入路方法；耳后一颈联合入路：对于肿瘤侵犯颞骨岩部与颞下区者可采取此入路方法；额颞入路：对于腺癌、上颌窦恶性纤维细胞瘤患者在采取上颌骨切除术后出现多次复发的侵犯颅底者，分离皮瓣，先将肿瘤颅外部分切除，沿肿瘤侵入破坏颅底骨质处先将部分正常颅骨咬除以扩大骨窗，切除颅内部分肿瘤，对于硬脑膜缺损者，予以修补，放置引流。
1.3 统计方法
所有患者均有随访记录，应用应用统计学软件Spss13.0处理数据，统计患者3年、5年生存率、带瘤生存期、无瘤生存期及并发症发生情况。
2. 结果
20良性肿瘤者经随访1-5年情况良好，无复发或死亡病例。恶性肿瘤患者随访3年以上者81例，生存51例（62.96%）；随访5年以上51例，生存21例（41.18%）。112例患者中17例术后局部肿瘤残留，其带瘤生存期为8-20个月，平均（14.5±1.6）月。其余95例患者中局部复发的有16例，无瘤生存期2-80个月，平均（23.8±3.2）个月。术后并发症有：5例颅内高压、6例脑脊液漏、2例修复组织瓣部分坏死、3例迟发局限性脑脓肿、17例感染、15例永久性神经损伤，并发症发生率为42.86%（48/112）。
3. 讨论
3.1 头颈肿瘤发病机制
头颈肿瘤的发病机制如其他肿瘤一样尚难明确，不过对其研究主要集中于鼻咽癌与喉癌上。在头颈肿瘤的产生与进展中分子生物学研究产生了重要作用。其中参与细胞生长调控的与细胞生长周期密切关联的基因的改变会导致细胞生长过程遭到干扰，形成肿瘤。此外，负责致癌剂代谢的一些基因的多态性也与肿瘤产生密切相关。头颈肿瘤的产生与进展是一个多因素促进、多阶段的过程，多种易感基因及社会因素参与其中的病变过程[2]。
3.2 侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的外科治疗
侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的治疗临床上以外科手术为主，此类肿瘤多为晚期，但选择适合的病例，适宜的手术方法仍能达到较好的治疗目的。本研究中带瘤生存期为8-20个月，无瘤生存期可达2-80个月。通过手术治疗能改善局部压迫症状，延长生存期，提高肿瘤患者的生存质量。对于肿瘤侵入前颅底者，可将手术入路分为颅内入路、颅外入路及颅内外联合入路三种。颅内入路方式主要有大冠状切口入路及经额颞部切口入路。而颅外入路主要为扩大鼻侧切开入路、经额窦入路等。通常的颅面联合手术为颅内外联合入路，一般为颅内入路联合鼻侧切开入路[3-4]。入路方式的选择取决于肿瘤的部位及侵犯范围。对于前颅底手术的适应症通过多年的临床经验为前颅底受到侵犯的范围最好为单侧视神经，尽量规避双侧视神经受累，而前颅底与脑组织受到侵犯的范围不超过视交叉。对于中颅底受累患者而言，手术入路方式多包括耳前颞下窝入路，颞下窝入路，上、下颌骨外旋入路，面部移位手术入路等等[5]。
3.3 并发症
由于颅底生理解剖特殊复杂，重要器官密集，手术风险大，术后并发症也较其他肿瘤手术多。平衡利弊选择手术及手术方式至关重要。侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤的外科手术并发症多有脑膜炎、脊液漏、皮瓣坏死、伤口裂开等。本研究中中颅底受累术后并发症多于前颅底，且更易出现永久性神经损伤。通常硬脑膜缺损低于1cm者可采取严密缝合，很少发生脑脊液漏。而对于缺损较大的患者可采取自体游离扩筋膜行严密缝合。颅底骨缺损较小者可不行骨修复，但缺损较大者需进行骨修复[6]。
综上所述，对侵犯颅底及颅底相关头颈肿瘤行手术治疗时，术前需作肿瘤及适应症的充分评估，并制定缜密的手术治疗方案，手术时掌握恰当的入路方法及手术方式，相关科室之间密切配合，对于提高手术疗效及延长患者寿命具有积极意义。
参考文献:
[1] 韩德民.头颈肿瘤外科的形势与任务[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42（6）：401-403。
[2] 姚姣利，刘涛，等.HHV6、HPV16/18感染与头颈肿瘤[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,31（5）：284-286。
[3] 李江.涎腺肿瘤的病理诊断思路[J].中华口腔医学杂志,2007,42(3):152-154。
[4] 王朝晖，李春华，等.改良胸大肌肌皮瓣在晚期头颈肿瘤手术中的应用[J].中华整形外科杂志，2007,23（3）：193-195。
[5] 邱前辉，韩虹，盛晓丽，等.鼻内镜下颅底恶性肿瘤切除的初步探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009,15（4）：268-271。
[6] 区永康。许耀东，陈穗俊，等.侧颅底肿瘤的诊断和治疗（附23例报告）[J].国际医药卫生导报，2008（22）：56-57。