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【摘要】 目的：调查分析我院围手期预防应用抗菌药物的不合理现状，从而加强围手术期预防用药的监督管理，促进临床安全合理使用抗菌药物。方法：抽取2011年1月1日-5月31日期间医院归档病历中外科手术病历 1680份，进行分析。结果：发现围手术期预防应用抗菌药物存在一些不合理现象。1、预防用药时间不准确，总的预防用药时间过长。2、预防用药选择不合理。3、用法用量不准确，单次用药剂量过大。4、无指征更换抗菌药物。5、抗菌药物使用频率过高。结论:通过对我院外科围手术期预防应用抗菌药物的分析,发现我院存在的不合理用药现象,从而加强对临床抗菌药物应用的监管,加强临床医务人员抗菌药物合理应用知识的培训,促进临床抗菌药物的合理使用。
【关键词】 抗菌药物；围手术期；预防用药；合理使用
为配合国家抗菌药物专项整治工作的开展，加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌的耐药性的产生，我院根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物使用进行检查，现就我院围手术期预防使用抗菌药物现状进行分析。
1 资料与方法
抽取我院2011年1月1日-5月31日期间医院归档病历中外科手术病历1680份。按预先制定的表格填写患者基本情况（如性别、年龄、出入院时间、主要诊断）；手术情况（如手术名称、类别、手术起止时间）；应用抗菌药物情况（如药品名称、种类、用药开始时间，用药总天数，用法用量）；对所有病例进行统计分析。
2 结果
2.1 患者基本情况
1680例病历中手术患者（男826 例，女 854例，平均年龄43.7岁）中Ⅰ类切口手术624 例，Ⅱ例手术切口658 例，Ⅲ类切口手术 398例，平均住院天数10.7d 。
2.2 抗菌药物使用情况
1680例病历中手术患者预防性使用药物96.67%（1624/1680）未使用抗菌药物2.14%（36/1680）。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物的使用率分别为80.61%, 100.00%，100.00%
Ⅱ、Ⅲ不同类别的切口手术，抗菌药物使用情况:根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中规定，Ⅰ类切口手术，主要以头孢唑啉，头孢他定，头孢硫脒等第一代头孢菌素为主。Ⅱ类切口手术主要以头孢孟多，头孢呋辛等第二代头孢菌素及甲硝唑为主。Ⅲ类切口手术，主要以头孢塞肟，头孢曲松等第三代头孢菌素及甲硝唑为主，三类切口手术使用抗菌药物类别情况见表1。
表1三类切口手术使用抗菌药物类别情况
2.4 三类切口手术使用抗菌药物治疗时间见表2
3 讨论
3.1 预防使用抗菌药物时间不准确，总的预防用药时间过长:外科手术预防用药的目的是预防术后切口的感染，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定,Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物应在术前0.5-2h内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。分析病例中有16.5%的手术给药时间大于2h，是完全没有必要的；有43.06%手术结束后才开始预防用药，根本起不到预防用药的目的；只有40.29%的手术规范用药。手术预防用抗菌药物一般应短疗程使用，研究证实，规范化的短疗程用药方案，在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著性差异。对于一般择期手术，预防用药24h即已足够，个别情况可延长至48h，一般认为术手48小时未感染的切口继续使用抗菌药物已属无效；择期手术后，继续用药数天甚至用至拆线并不能进一步降低手术部位感染的发生率，延长使用抗菌药物超过72h所能取得的效果是微乎其微的，引起不良反应的可能性却大大增加，如血栓性静脉炎、过敏反应，双重感染或药物热[1-2]。
3.2 围手术期预防应用抗菌药物选择不合理：抗菌药物的选择应视预防的目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药，对于一类切口手术，手术野无污染的通常不需要预防用药,如需预防用药的应以第一代头孢头菌素为主，第二、三代头孢菌素对于葡萄球菌感染，并不具有优势，表1显示，三类切口手术中，二、三代头孢菌素使用率过高，容易造成细菌耐药性的增加，引起菌群失调及二重感染的发生。
3.3 抗菌药物用法、用量不当，单次使用计量过大：
β内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，给药期间血药浓度超过致病菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间越长，抗菌活性越强，但其血药浓度超过MIC4倍以上时，即使继续增加药物剂量也不会增加疗效，相反，剂量过大，还会导致不良反应的发生和细菌耐药性的增加，例如：头孢唑啉6.0g，头孢呋辛8.0g，单次用药严重超量，一些手术qd给予β内酰胺类药物则根本达不到预防效果。
3.4 无指征更换药品，联合用药不规范：
一些手术术前使用一种抗菌药物，术后在没有临床和实验室依据的情况下更换另一种抗菌药，临床用药随意性较大。抗菌药物的联合应用应有明确指征，围手术期预防用药，大多无需联合用药，分析中发现，甲硝唑在Ⅱ、Ⅲ类切口手术中用药较为普遍。硝基咪唑类具有较好的抗厌氧菌作用，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术必须联合用药。
3.5 围手术期抗菌药物使用频率过高：围手术期预防性应用抗菌药物是预防术后感染的一项重要措施，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，预防用药主要用于清洁-污染手术及污染手术，清洁手术（一类切口）一般不主张预防使用抗菌药物，除手术范围大、时间长，有异物植入并涉及重要器官以及高龄或免疫缺陷者等高危人群方可考虑使用。抗菌药物的应用只是预防术后感染的综合措施之一，而完善的术前准备，严格规范的无菌操作及术后护理，都是预防术后感染的重要措施，外科医师应避免过度依赖抗菌药物而忽视其他相关措施。我院围手术期抗药物预防性使用率达96.67%，尤其是Ⅰ类切口手术使用率达80.61%，与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定有一定差距。因此提醒临床注意围手术期规范化预防应用抗菌药物。
《抗菌药物临床应用指导原则》的颁布实施，对规范临床合理应用抗菌药物起到了积极的作用，从分析表明，我院围手术期使用抗菌药物方面还存在一些不合理现象，究其原因，主要是医师对围手术期预防性使用抗菌药物认识理解不够以及不良的用药习惯和社会因素有关。为此我院建立并逐步完善临床合理用药机制，完善抗菌药物临床应用监测系统,加强医务人员抗菌药物合理应用知识培训,建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师抗菌药物的处方权限,从而促进临床抗菌药物的合理使用,使之更加科学、合理、规范化。
参考文献
[1] 王睿，临床抗感染药物治疗学[M].北京人民卫生出版社，2006：1084-1085.
[2]陈树明，林颖Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16（1）：49-51.
【关键词】 抗菌药物；围手术期；预防用药；合理使用
为配合国家抗菌药物专项整治工作的开展，加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌的耐药性的产生，我院根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物使用进行检查，现就我院围手术期预防使用抗菌药物现状进行分析。
1 资料与方法
抽取我院2011年1月1日-5月31日期间医院归档病历中外科手术病历1680份。按预先制定的表格填写患者基本情况（如性别、年龄、出入院时间、主要诊断）；手术情况（如手术名称、类别、手术起止时间）；应用抗菌药物情况（如药品名称、种类、用药开始时间，用药总天数，用法用量）；对所有病例进行统计分析。
2 结果
2.1 患者基本情况
1680例病历中手术患者（男826 例，女 854例，平均年龄43.7岁）中Ⅰ类切口手术624 例，Ⅱ例手术切口658 例，Ⅲ类切口手术 398例，平均住院天数10.7d 。
2.2 抗菌药物使用情况
1680例病历中手术患者预防性使用药物96.67%（1624/1680）未使用抗菌药物2.14%（36/1680）。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物的使用率分别为80.61%, 100.00%，100.00%
Ⅱ、Ⅲ不同类别的切口手术，抗菌药物使用情况:根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中规定，Ⅰ类切口手术，主要以头孢唑啉，头孢他定，头孢硫脒等第一代头孢菌素为主。Ⅱ类切口手术主要以头孢孟多，头孢呋辛等第二代头孢菌素及甲硝唑为主。Ⅲ类切口手术，主要以头孢塞肟，头孢曲松等第三代头孢菌素及甲硝唑为主，三类切口手术使用抗菌药物类别情况见表1。
表1三类切口手术使用抗菌药物类别情况
2.4 三类切口手术使用抗菌药物治疗时间见表2
3 讨论
3.1 预防使用抗菌药物时间不准确，总的预防用药时间过长:外科手术预防用药的目的是预防术后切口的感染，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定,Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物应在术前0.5-2h内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。分析病例中有16.5%的手术给药时间大于2h，是完全没有必要的；有43.06%手术结束后才开始预防用药，根本起不到预防用药的目的；只有40.29%的手术规范用药。手术预防用抗菌药物一般应短疗程使用，研究证实，规范化的短疗程用药方案，在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无显著性差异。对于一般择期手术，预防用药24h即已足够，个别情况可延长至48h，一般认为术手48小时未感染的切口继续使用抗菌药物已属无效；择期手术后，继续用药数天甚至用至拆线并不能进一步降低手术部位感染的发生率，延长使用抗菌药物超过72h所能取得的效果是微乎其微的，引起不良反应的可能性却大大增加，如血栓性静脉炎、过敏反应，双重感染或药物热[1-2]。
3.2 围手术期预防应用抗菌药物选择不合理：抗菌药物的选择应视预防的目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药，对于一类切口手术，手术野无污染的通常不需要预防用药,如需预防用药的应以第一代头孢头菌素为主，第二、三代头孢菌素对于葡萄球菌感染，并不具有优势，表1显示，三类切口手术中，二、三代头孢菌素使用率过高，容易造成细菌耐药性的增加，引起菌群失调及二重感染的发生。
3.3 抗菌药物用法、用量不当，单次使用计量过大：
β内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，给药期间血药浓度超过致病菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间越长，抗菌活性越强，但其血药浓度超过MIC4倍以上时，即使继续增加药物剂量也不会增加疗效，相反，剂量过大，还会导致不良反应的发生和细菌耐药性的增加，例如：头孢唑啉6.0g，头孢呋辛8.0g，单次用药严重超量，一些手术qd给予β内酰胺类药物则根本达不到预防效果。
3.4 无指征更换药品，联合用药不规范：
一些手术术前使用一种抗菌药物，术后在没有临床和实验室依据的情况下更换另一种抗菌药，临床用药随意性较大。抗菌药物的联合应用应有明确指征，围手术期预防用药，大多无需联合用药，分析中发现，甲硝唑在Ⅱ、Ⅲ类切口手术中用药较为普遍。硝基咪唑类具有较好的抗厌氧菌作用，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术必须联合用药。
3.5 围手术期抗菌药物使用频率过高：围手术期预防性应用抗菌药物是预防术后感染的一项重要措施，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，预防用药主要用于清洁-污染手术及污染手术，清洁手术（一类切口）一般不主张预防使用抗菌药物，除手术范围大、时间长，有异物植入并涉及重要器官以及高龄或免疫缺陷者等高危人群方可考虑使用。抗菌药物的应用只是预防术后感染的综合措施之一，而完善的术前准备，严格规范的无菌操作及术后护理，都是预防术后感染的重要措施，外科医师应避免过度依赖抗菌药物而忽视其他相关措施。我院围手术期抗药物预防性使用率达96.67%，尤其是Ⅰ类切口手术使用率达80.61%，与《抗菌药物临床应用指导原则》的规定有一定差距。因此提醒临床注意围手术期规范化预防应用抗菌药物。
《抗菌药物临床应用指导原则》的颁布实施，对规范临床合理应用抗菌药物起到了积极的作用，从分析表明，我院围手术期使用抗菌药物方面还存在一些不合理现象，究其原因，主要是医师对围手术期预防性使用抗菌药物认识理解不够以及不良的用药习惯和社会因素有关。为此我院建立并逐步完善临床合理用药机制，完善抗菌药物临床应用监测系统,加强医务人员抗菌药物合理应用知识培训,建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师抗菌药物的处方权限,从而促进临床抗菌药物的合理使用,使之更加科学、合理、规范化。
参考文献
[1] 王睿，临床抗感染药物治疗学[M].北京人民卫生出版社，2006：1084-1085.
[2]陈树明，林颖Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16（1）：49-51.