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【摘要】 目的 探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome,OSAHS）的临床特征及诊治效果。方法 回顾分析56例OSAHS患儿的临床表现及诊治情况，分别给予双侧扁桃体切除和（或）鼻内镜下腺样体切除、下鼻甲等离子消融、鼓膜切开术等。结果 术后6个月治愈率为78%，显效率为13%，有效率为5%，无效率为4%，总有效率为96%。结论 儿童OSAHS的表现及治疗效果与成人相比存在较大差异，依据病情程度及阻塞部位，采取相应的手术干预效果显著。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 儿童； 手术； 鼻内镜
随着生活水平的不断提高和睡眠医学的发展，儿童睡眠打鼾问题越来越受到人们的重视。而睡眠打鼾中大部分为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome,OSAHS）患儿。儿童OSAHS在发病原因、诊断标准、治疗方法和预后等诸多方面与成人OSAHS相比差异较大［1］。及时对儿童OSAHS进行诊治干预有利于其生长发育。选择郑州市第二人民医院耳鼻咽喉科自2007年5月～2010年5月收治儿童OSAHS56例，经治疗获得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例患儿中男37例，女19例；年龄3～12.5岁，平均7.1岁；病史3个月～6年，平均1.6年。主要症状：睡眠打鼾56例（100%），呼吸费力憋气49例（88%），张口呼吸42例（75%），鼻通气不畅29例（52%），流粘鼻涕22例（40%），听力下降15例（27%）（其中单耳12例，双耳3例），多汗12例（21%），夜惊9例（16%），遗尿7例（13%），发育迟缓17例（30%），肥胖6例（11%），嗜睡4例（7%），癫痫2例（4%）；查体：扁桃体Ⅲ°肥大34例，Ⅱ° 18例，Ⅰ° 4例；腺样体肥大54例（中度肥大15例,病理性肥大39例）；舌根扁桃体肥大5例，腺样体面容者4例。按照标准［2］，其中27例经多道睡眠呼吸监测（Polysomography, PSG）确诊为OSAHS，轻度10例，中度14例，重度3例；其余患儿依据病史、症状、查體、鼻咽CT或侧位X线片、声导抗、鼻内镜等检查诊断；伴鼻窦炎27例，鼻息肉2例（单发），伴分泌性中耳炎15例（18耳）。
1.2 治疗方法 全部患儿给予手术治疗，所有手术均在经口气管插管静脉复合麻醉下进行，充分肌松后置Divse氏开口器，充分暴露扁桃体下极以常规剥离法切除双侧扁桃体，棉纱球压迫止血，必要时电凝出血点，Ⅰ°～Ⅱ°肥大的扁桃体切除后，根据咽腔情况将腭咽弓缝合于扁桃体窝内，以增加咽腔横径。鼻腔以0.01%肾上腺素棉片收缩后导入0°鼻内镜，直视下以腺样体刮匙刮除腺样体，残留部分以咬钳或吸切钻切除，压迫止血后以生理盐水经鼻腔冲洗鼻咽部。伴鼻腔息肉者以吸切钻切除；下鼻甲肥大较重者及舌根扁桃体增生，以等离子进行消融。伴鼓室积液者行鼓膜穿刺或鼓膜切开置管术。
2 结果
根据儿童OSAHS诊疗指南草案的疗效判定依据［2］。以治疗后6个月作为随访判断疗效期限，共随访52例，随访率93%，11例行PSG检查，其他以症状改善程度判断疗效，失访4例按出院时症状改善程度判断疗效。治愈率为78%，显效率为13%，有效率为5%，无效率为4%。本组80%患儿术后第2天睡眠打鼾症状即明显减轻，无术后窒息及大出血等严重并发症。
3 讨论
儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。国外文献报道其发病率在儿童中约为2%～4%。其病因最常见的是腺样体和（或）扁桃体肥大，这已得到大家的公认，其他病因包括鼻部阻塞性疾病、舌体肥大及其他气道阻塞。最常见的表现是患儿睡眠打鼾、张口呼吸、憋气，其他如遗尿、多汗、多动、不安腿等。本组病例中100%患儿有打鼾，88%呼吸费力憋气，这是家长最为关切的就医原因，其他症状出现的比例相对较低，特别是白日嗜睡情况较少出现，与成人明显不同。OSAHS可严重影响儿童的生长发育，本组中发育迟缓的儿童明显多于肥胖者，也可出现认知障碍、学习困难，甚至行为异常，虽然其缺氧症状不如成人严重，但也可引起呼吸循环及神经系统的并发症。目前诊断儿童OSAHS的标准方法仍是夜间PSG检查，本组有27例患儿通过PSG检查诊断为本病，以轻中度较多，重度较少，但存在检查结果与症状有一定的分离现象；其他病例通过病史、查体、影像检查等进行诊断，可能存在将单纯鼾症、上气道阻力综合征纳入OSAHS中的现象，但也有学者认为这是同一种疾病的不同阶段［3］，或在同一患儿身上交替存在［4］。本组中发育迟缓的患儿达30%明显多于肥胖患儿，这可能与睡眠过程中反复出现低氧血症引起生长激素分泌减少而呼吸障碍耗能过多有关，且较多伴有鼻窦炎或分泌性中耳炎，这是儿童OSAHS不同于成人的一个特点。
腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSAHS主要病因，切除扁桃体和腺样体是治疗儿童OSAHS的主要方法，手术有效率可达90%以上［5］，明显好于成人的疗效。本组患儿多伴有上气道其他疾病，如舌扁桃体肥大、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔肿物等，手术中若忽视鼻部疾病的治疗，就可能大大降低手术效果。本组行扁桃体和腺样体切除术，扁桃体切除后根据咽腔情况选择是否缝合腭咽弓；腺样体切除均在内镜直视下进行，可最大限度避免腺体残留和对周围结构的损伤，与传统盲刮手术相比更精确；对伴鼻甲肥大及舌根淋巴组织增生者同时给予等离子消融治疗，中耳积液者给予鼓膜穿刺或切开置管，本组总有效率高达96%，大部分患儿术后第2天即有明显的效果。但有2例效果较差者，分析其中1例为肥胖患儿单纯行腺样体切除而未处理Ⅰ°肥大的扁桃体。笔者认为对肥胖患儿咽腔狭窄即使扁桃体Ⅰ°在切除腺样体的同时也应切除扁桃体，并将腭咽弓与腭舌弓缝合，可获得良好效果；另一例为脑垂体瘤引发OSAHS，仅切除腺样体而舌体肥大及软腭低垂过长未处理，确诊垂体瘤后转脑外治疗原发病。
本组患儿术后复查PSG的比率不高，仅11例，这是由于大多家长认为术后效果显著，复查的必要性不大；由于PSG检查条件要求颇高，程序复杂，目前在国内中小医院难以得到普及,再者PSG检查较为复杂费时，耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难，患儿配合不佳，需家长全程陪护；检查费用较高也是一个原因。
参 考 文 献
［1］ Suen JS, Arnold JE,Brooks LJ.Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121:525-530.
［2］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83-84.
［3］ Loube DI,Andrada TF. Comparison of repiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest, 1999, 115:1519-1524.
［4］ Messner AH, Pelayo R. Pediatric sleep-related breathing disorders. Am J Otolaryngol, 2000,21:98-107.
［5］ 邓萍萍，黄芳.鼻内镜下射频消融治疗腺样体肥大17例.中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5（3）:182.
（收稿日期：2011-03-07）
（本文编辑：王春芸）
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征； 儿童； 手术； 鼻内镜
随着生活水平的不断提高和睡眠医学的发展，儿童睡眠打鼾问题越来越受到人们的重视。而睡眠打鼾中大部分为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome,OSAHS）患儿。儿童OSAHS在发病原因、诊断标准、治疗方法和预后等诸多方面与成人OSAHS相比差异较大［1］。及时对儿童OSAHS进行诊治干预有利于其生长发育。选择郑州市第二人民医院耳鼻咽喉科自2007年5月～2010年5月收治儿童OSAHS56例，经治疗获得良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例患儿中男37例，女19例；年龄3～12.5岁，平均7.1岁；病史3个月～6年，平均1.6年。主要症状：睡眠打鼾56例（100%），呼吸费力憋气49例（88%），张口呼吸42例（75%），鼻通气不畅29例（52%），流粘鼻涕22例（40%），听力下降15例（27%）（其中单耳12例，双耳3例），多汗12例（21%），夜惊9例（16%），遗尿7例（13%），发育迟缓17例（30%），肥胖6例（11%），嗜睡4例（7%），癫痫2例（4%）；查体：扁桃体Ⅲ°肥大34例，Ⅱ° 18例，Ⅰ° 4例；腺样体肥大54例（中度肥大15例,病理性肥大39例）；舌根扁桃体肥大5例，腺样体面容者4例。按照标准［2］，其中27例经多道睡眠呼吸监测（Polysomography, PSG）确诊为OSAHS，轻度10例，中度14例，重度3例；其余患儿依据病史、症状、查體、鼻咽CT或侧位X线片、声导抗、鼻内镜等检查诊断；伴鼻窦炎27例，鼻息肉2例（单发），伴分泌性中耳炎15例（18耳）。
1.2 治疗方法 全部患儿给予手术治疗，所有手术均在经口气管插管静脉复合麻醉下进行，充分肌松后置Divse氏开口器，充分暴露扁桃体下极以常规剥离法切除双侧扁桃体，棉纱球压迫止血，必要时电凝出血点，Ⅰ°～Ⅱ°肥大的扁桃体切除后，根据咽腔情况将腭咽弓缝合于扁桃体窝内，以增加咽腔横径。鼻腔以0.01%肾上腺素棉片收缩后导入0°鼻内镜，直视下以腺样体刮匙刮除腺样体，残留部分以咬钳或吸切钻切除，压迫止血后以生理盐水经鼻腔冲洗鼻咽部。伴鼻腔息肉者以吸切钻切除；下鼻甲肥大较重者及舌根扁桃体增生，以等离子进行消融。伴鼓室积液者行鼓膜穿刺或鼓膜切开置管术。
2 结果
根据儿童OSAHS诊疗指南草案的疗效判定依据［2］。以治疗后6个月作为随访判断疗效期限，共随访52例，随访率93%，11例行PSG检查，其他以症状改善程度判断疗效，失访4例按出院时症状改善程度判断疗效。治愈率为78%，显效率为13%，有效率为5%，无效率为4%。本组80%患儿术后第2天睡眠打鼾症状即明显减轻，无术后窒息及大出血等严重并发症。
3 讨论
儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。国外文献报道其发病率在儿童中约为2%～4%。其病因最常见的是腺样体和（或）扁桃体肥大，这已得到大家的公认，其他病因包括鼻部阻塞性疾病、舌体肥大及其他气道阻塞。最常见的表现是患儿睡眠打鼾、张口呼吸、憋气，其他如遗尿、多汗、多动、不安腿等。本组病例中100%患儿有打鼾，88%呼吸费力憋气，这是家长最为关切的就医原因，其他症状出现的比例相对较低，特别是白日嗜睡情况较少出现，与成人明显不同。OSAHS可严重影响儿童的生长发育，本组中发育迟缓的儿童明显多于肥胖者，也可出现认知障碍、学习困难，甚至行为异常，虽然其缺氧症状不如成人严重，但也可引起呼吸循环及神经系统的并发症。目前诊断儿童OSAHS的标准方法仍是夜间PSG检查，本组有27例患儿通过PSG检查诊断为本病，以轻中度较多，重度较少，但存在检查结果与症状有一定的分离现象；其他病例通过病史、查体、影像检查等进行诊断，可能存在将单纯鼾症、上气道阻力综合征纳入OSAHS中的现象，但也有学者认为这是同一种疾病的不同阶段［3］，或在同一患儿身上交替存在［4］。本组中发育迟缓的患儿达30%明显多于肥胖患儿，这可能与睡眠过程中反复出现低氧血症引起生长激素分泌减少而呼吸障碍耗能过多有关，且较多伴有鼻窦炎或分泌性中耳炎，这是儿童OSAHS不同于成人的一个特点。
腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSAHS主要病因，切除扁桃体和腺样体是治疗儿童OSAHS的主要方法，手术有效率可达90%以上［5］，明显好于成人的疗效。本组患儿多伴有上气道其他疾病，如舌扁桃体肥大、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔肿物等，手术中若忽视鼻部疾病的治疗，就可能大大降低手术效果。本组行扁桃体和腺样体切除术，扁桃体切除后根据咽腔情况选择是否缝合腭咽弓；腺样体切除均在内镜直视下进行，可最大限度避免腺体残留和对周围结构的损伤，与传统盲刮手术相比更精确；对伴鼻甲肥大及舌根淋巴组织增生者同时给予等离子消融治疗，中耳积液者给予鼓膜穿刺或切开置管，本组总有效率高达96%，大部分患儿术后第2天即有明显的效果。但有2例效果较差者，分析其中1例为肥胖患儿单纯行腺样体切除而未处理Ⅰ°肥大的扁桃体。笔者认为对肥胖患儿咽腔狭窄即使扁桃体Ⅰ°在切除腺样体的同时也应切除扁桃体，并将腭咽弓与腭舌弓缝合，可获得良好效果；另一例为脑垂体瘤引发OSAHS，仅切除腺样体而舌体肥大及软腭低垂过长未处理，确诊垂体瘤后转脑外治疗原发病。
本组患儿术后复查PSG的比率不高，仅11例，这是由于大多家长认为术后效果显著，复查的必要性不大；由于PSG检查条件要求颇高，程序复杂，目前在国内中小医院难以得到普及,再者PSG检查较为复杂费时，耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难，患儿配合不佳，需家长全程陪护；检查费用较高也是一个原因。
参 考 文 献
［1］ Suen JS, Arnold JE,Brooks LJ.Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121:525-530.
［2］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83-84.
［3］ Loube DI,Andrada TF. Comparison of repiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest, 1999, 115:1519-1524.
［4］ Messner AH, Pelayo R. Pediatric sleep-related breathing disorders. Am J Otolaryngol, 2000,21:98-107.
［5］ 邓萍萍，黄芳.鼻内镜下射频消融治疗腺样体肥大17例.中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5（3）:182.
（收稿日期：2011-03-07）
（本文编辑：王春芸）