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【摘要】 目的 通过采用MRI方法诊断的下颈椎韧带损伤的案例分析对其诊断的临床价值进行探讨。方法 采用案例分析法对下颈椎前后纵韧带损伤患者的MRI诊断进行分析。结果 使用MRI进行诊断分析的纵韧带损伤患者的诊断精确度高，且诊断过程简单患者易于接受。结论 采用MRI确诊下颈椎前纵韧带与后纵韧带是否损伤，可以更加精准全面的帮助临床医护人员设计治疗方案，且不对患者产生电离辐射伤害，是一种更加适用于临床的优良影像技术。
【关键词】 下颈椎；前后纵韧带损伤；MRI诊断
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.717 文章编号：1004-7484（2013）-06-3450-02
前/后纵韧带损伤（injury of anterior/posterior longitudinal ligament）是指下颈椎椎体和椎间盘前面的纵长韧带或椎管内椎体的后方纵长韧带被牵拉而超过其耐受力时，发生的损伤。韧带部分轻度损伤而没有造成椎节脱位趋势者称为捩伤，韧带完全断裂也可将其附着部位的骨质撕脱，从而形成潜在的椎节脱位，半脱位乃至完全脱位。由于韧带损伤具有一定的隐蔽性，确诊下颈椎创伤患者是否发生韧带损伤，是影像医生和临床创伤最为关心的课题。确诊的精确度对下颈椎受伤患者是否进行颈部外加固、治疗以及护理都具有十分重要的关联性。为此，对我院近一年75位患者病例分析如下：
1 资料与方法
1.1 资料及临床表现 对2012年3月——2013年2月间入院治疗的75例下颈椎创伤患者进行研究。患者中男性63例，女性12例；年龄区间在[20，76]岁，均龄51.1±12.9岁。损伤中跌伤39例，撞伤22例，摔伤9例，砸伤4例，剩余1例为颈前皮肤挫伤且神志不清患者。其中，16例伴有持续性颈痛、颈部活动障碍等临床表现，剩余患者有不同程度的麻木、肢体肌力下降或上肢放射痛等神经损害表现。58例诊断下颈椎不稳。MRI显示颈椎间盘突出或损伤49例，T2加权像颈髓内高信号改变61例。所有患者均经X片及CT确认椎体无明确脱位或骨折，因不适症状及下颈椎不稳采用MRI检查，均行前路手术。前路手术探查150个运动节段，其中1个C2/3，22个C3/4，44个C4/5，60个C5/6，23个C6/7，发现57个节段ALL损伤，30个节段PLL损伤。损伤至MRI检查期为1-60天，平均4.3天；至手术期为2-61天，平均7.3天。
1.2 MRI诊断 检查选用德国西门子牌1.5T磁强的自旋回波脉冲超导型磁共振系列成像仪。4毫米矢状面层厚，TR/TE=500/12的T1加权像，TR/TE=4000/112的T2加权像。MRI诊断由不参与患者临床诊断治疗的脊外医师和放射科医师各一名独立进行。二医师均具有高年资历。分别记录两位医师以三个不同标准诊断前后韧带损伤的结果。MRI诊断标准：T1加权像上韧带纵形低信号带的连续性中断（T1D），为椎体缘处的紊乱或掀起，或椎体间隙水平的完全中断；T2加权像上椎体前后方的纵形高信号影（T2L），呈梭状或条状异常高信号，纵径>横径，位于椎体前緣之前（ALL）或后缘之后（PLL）；T2加权像上横形高或中等信号带（T2T）与终板平行、呈条状，贯穿椎体前缘或后缘连线，可于T2L共存连通。MRI显示不小于2柱软组织损伤即认为存在颈椎不稳；高龄或神志不清楚的患者，单一前柱ALL和；椎间盘前2/3损伤；合并神经损害等情况均进行手术。进行手术者均为技术熟练的资深主任或副主任医师。分别用神经剥离器和自制小探钩探查ALL及PLL的完整性。术毕详细记录ALL、PLL、椎间盘损伤以及韧带断裂情况。
1.3 统计学方法 诊断医师间的趋同性以Kappa检验，K值愈大，表示趋同越高。
2 结 果
医师甲的MRI诊断：在ALL中发现88个运动节段T1D，50个T2L，59个T2T；PLL中72个T1D，20个T2L，40个T2T。医师乙MRI诊断：ALL中77个T1D，59个T2L，51个T2T；PLL中70个T1D，20个T2L，36个T2T。二医师三种MRI标准的趋同性检验为T1D：ALL的K=0.1499，PLL的K=0.234；T2L：ALL的K=0.637，PLL的K=0.603；T2T：ALL的K=0.83，PLL的K=0.795。三种标准诊断ALL、PLL损伤的阳性、阴性预测值、特异性、敏感性及准确性。其中，T1D各项指标均较低；T2L的特异性较高，但敏感性低；T2T对这五项的ALL、PLL损伤诊断指标较高。
3 讨 论
判断下颈椎前后纵韧带损伤和稳定性评估是近年外科医师的研究焦点，特别是各种复杂状况更增加其难度。颈椎的前后纵韧带作为承载牵张性负荷的基础结构，对稳定脊柱作用很大。[1]韧带损伤可引起下颈椎的不稳定，若放任会演变为严重神经损害或畸形。常规影响检查无法显示韧带结构，且存在噪影，患者也须服用一定药剂还要承担电离辐射的风险。MRI拥有高特异敏感性在软组织损伤检查特别是韧带、椎间及脊髓损伤方面表现全面优良，几乎可反映其全部病变，可以此作为下颈椎稳定性的评价。
根据本研究结果：以T1D判断前后纵韧带损伤时，各指标表现较差，且两位诊断医生间趋同性低。可能由于前后方韧带受压迫变薄，韧带不规则断裂以及其他众多干扰T1D判断的因素有关。因此，我们认为T1D不能独立作为诊断前后纵韧带损伤的可靠标准，特别是颈椎退变情况下。以T2L为标准诊断时，诊断医师间的趋同良好，特异表现不错，但其敏感性差。可能由于韧带损伤时伴发的水肿血肿等情况有关。同时重伤患者会延迟本MRI检查影响时效检查。另外，过程中受不能准确识别脑脊液影响也会干扰准确性。因此，T2L诊断同样不可靠。T2T诊断通常平行于终板，并贯穿前后纵韧带结构。一般认为T2T能够表现出其水肿及血肿形成等病理的变化，较少受假阴阳性等因素的干扰。[2]统计结果显示，采用T2T对前后纵韧带损伤的诊断具有较高的阳性预测值、阴性预测值、特异性、敏感性和准确性。各项指标显示中后纵韧带损伤的阳性预测值略低可能是由于纤维环破裂无法在T2像上进行识别造成。这在后续术中探查时被证实。
综上可以看出T2T标准下诊断下颈椎ALL以及PLL损伤具有较高的特异性、敏感性和诊断医师间的趋同性。可以推荐为诊断前后纵韧带损伤的可靠标准，实现快速准确帮助临床医生作出韧带损伤诊断的诉求。
参考文献
[1] 彭凤祥，王荣江，刘景勃.MRI在颈椎病诊断中的应用价值[J].辽宁医学院学报，2011，32（3）：249-250.
[2] 吴群峰，陈学强，李方财，郭松华，于健，冯炜，贾永鹏，俞立新.下颈椎前纵韧带与后纵韧带损伤的MRI诊断[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（7）：588-593.
【关键词】 下颈椎；前后纵韧带损伤；MRI诊断
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.717 文章编号：1004-7484（2013）-06-3450-02
前/后纵韧带损伤（injury of anterior/posterior longitudinal ligament）是指下颈椎椎体和椎间盘前面的纵长韧带或椎管内椎体的后方纵长韧带被牵拉而超过其耐受力时，发生的损伤。韧带部分轻度损伤而没有造成椎节脱位趋势者称为捩伤，韧带完全断裂也可将其附着部位的骨质撕脱，从而形成潜在的椎节脱位，半脱位乃至完全脱位。由于韧带损伤具有一定的隐蔽性，确诊下颈椎创伤患者是否发生韧带损伤，是影像医生和临床创伤最为关心的课题。确诊的精确度对下颈椎受伤患者是否进行颈部外加固、治疗以及护理都具有十分重要的关联性。为此，对我院近一年75位患者病例分析如下：
1 资料与方法
1.1 资料及临床表现 对2012年3月——2013年2月间入院治疗的75例下颈椎创伤患者进行研究。患者中男性63例，女性12例；年龄区间在[20，76]岁，均龄51.1±12.9岁。损伤中跌伤39例，撞伤22例，摔伤9例，砸伤4例，剩余1例为颈前皮肤挫伤且神志不清患者。其中，16例伴有持续性颈痛、颈部活动障碍等临床表现，剩余患者有不同程度的麻木、肢体肌力下降或上肢放射痛等神经损害表现。58例诊断下颈椎不稳。MRI显示颈椎间盘突出或损伤49例，T2加权像颈髓内高信号改变61例。所有患者均经X片及CT确认椎体无明确脱位或骨折，因不适症状及下颈椎不稳采用MRI检查，均行前路手术。前路手术探查150个运动节段，其中1个C2/3，22个C3/4，44个C4/5，60个C5/6，23个C6/7，发现57个节段ALL损伤，30个节段PLL损伤。损伤至MRI检查期为1-60天，平均4.3天；至手术期为2-61天，平均7.3天。
1.2 MRI诊断 检查选用德国西门子牌1.5T磁强的自旋回波脉冲超导型磁共振系列成像仪。4毫米矢状面层厚，TR/TE=500/12的T1加权像，TR/TE=4000/112的T2加权像。MRI诊断由不参与患者临床诊断治疗的脊外医师和放射科医师各一名独立进行。二医师均具有高年资历。分别记录两位医师以三个不同标准诊断前后韧带损伤的结果。MRI诊断标准：T1加权像上韧带纵形低信号带的连续性中断（T1D），为椎体缘处的紊乱或掀起，或椎体间隙水平的完全中断；T2加权像上椎体前后方的纵形高信号影（T2L），呈梭状或条状异常高信号，纵径>横径，位于椎体前緣之前（ALL）或后缘之后（PLL）；T2加权像上横形高或中等信号带（T2T）与终板平行、呈条状，贯穿椎体前缘或后缘连线，可于T2L共存连通。MRI显示不小于2柱软组织损伤即认为存在颈椎不稳；高龄或神志不清楚的患者，单一前柱ALL和；椎间盘前2/3损伤；合并神经损害等情况均进行手术。进行手术者均为技术熟练的资深主任或副主任医师。分别用神经剥离器和自制小探钩探查ALL及PLL的完整性。术毕详细记录ALL、PLL、椎间盘损伤以及韧带断裂情况。
1.3 统计学方法 诊断医师间的趋同性以Kappa检验，K值愈大，表示趋同越高。
2 结 果
医师甲的MRI诊断：在ALL中发现88个运动节段T1D，50个T2L，59个T2T；PLL中72个T1D，20个T2L，40个T2T。医师乙MRI诊断：ALL中77个T1D，59个T2L，51个T2T；PLL中70个T1D，20个T2L，36个T2T。二医师三种MRI标准的趋同性检验为T1D：ALL的K=0.1499，PLL的K=0.234；T2L：ALL的K=0.637，PLL的K=0.603；T2T：ALL的K=0.83，PLL的K=0.795。三种标准诊断ALL、PLL损伤的阳性、阴性预测值、特异性、敏感性及准确性。其中，T1D各项指标均较低；T2L的特异性较高，但敏感性低；T2T对这五项的ALL、PLL损伤诊断指标较高。
3 讨 论
判断下颈椎前后纵韧带损伤和稳定性评估是近年外科医师的研究焦点，特别是各种复杂状况更增加其难度。颈椎的前后纵韧带作为承载牵张性负荷的基础结构，对稳定脊柱作用很大。[1]韧带损伤可引起下颈椎的不稳定，若放任会演变为严重神经损害或畸形。常规影响检查无法显示韧带结构，且存在噪影，患者也须服用一定药剂还要承担电离辐射的风险。MRI拥有高特异敏感性在软组织损伤检查特别是韧带、椎间及脊髓损伤方面表现全面优良，几乎可反映其全部病变，可以此作为下颈椎稳定性的评价。
根据本研究结果：以T1D判断前后纵韧带损伤时，各指标表现较差，且两位诊断医生间趋同性低。可能由于前后方韧带受压迫变薄，韧带不规则断裂以及其他众多干扰T1D判断的因素有关。因此，我们认为T1D不能独立作为诊断前后纵韧带损伤的可靠标准，特别是颈椎退变情况下。以T2L为标准诊断时，诊断医师间的趋同良好，特异表现不错，但其敏感性差。可能由于韧带损伤时伴发的水肿血肿等情况有关。同时重伤患者会延迟本MRI检查影响时效检查。另外，过程中受不能准确识别脑脊液影响也会干扰准确性。因此，T2L诊断同样不可靠。T2T诊断通常平行于终板，并贯穿前后纵韧带结构。一般认为T2T能够表现出其水肿及血肿形成等病理的变化，较少受假阴阳性等因素的干扰。[2]统计结果显示，采用T2T对前后纵韧带损伤的诊断具有较高的阳性预测值、阴性预测值、特异性、敏感性和准确性。各项指标显示中后纵韧带损伤的阳性预测值略低可能是由于纤维环破裂无法在T2像上进行识别造成。这在后续术中探查时被证实。
综上可以看出T2T标准下诊断下颈椎ALL以及PLL损伤具有较高的特异性、敏感性和诊断医师间的趋同性。可以推荐为诊断前后纵韧带损伤的可靠标准，实现快速准确帮助临床医生作出韧带损伤诊断的诉求。
参考文献
[1] 彭凤祥，王荣江，刘景勃.MRI在颈椎病诊断中的应用价值[J].辽宁医学院学报，2011，32（3）：249-250.
[2] 吴群峰，陈学强，李方财，郭松华，于健，冯炜，贾永鹏，俞立新.下颈椎前纵韧带与后纵韧带损伤的MRI诊断[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22（7）：588-593.