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【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0147-01
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉同流障碍，引起相应临床症状的一类疾病。DVT是一种严重的神经外科并发症，如未得到及时诊治，甚至会形成肺栓塞导致病人死亡。现将2011年1月-2012年1月我科出现的7例神经外科患者并发下肢静脉血栓的护理体会总结如下。
DVT成因分析：
1 临床资料
本组7例，男2例，女5例，年龄43-59岁，高血压脑出血3例，颅脑损伤4例。入院当天均给予止血药治疗，入院后l周内均应用甘露醇脱水降颅压治疗。临床表现为无明显诱因的下肢肿胀、皮温升高、活动受限，有疼痛感，经血管多普勒超声检查确诊下肢深静脉血栓。由于及时发现、及时治疗和有效护理，发生下肢深静脉血栓的7例患者全部治愈，没有出现肺栓塞等并发症。
2 病因分析
2.1 脑出血或重型颅脑损伤后为降低颅内压增高及防止进一步的脑出血，通常给予甘露醇、速尿、激素、止血药治疗，这些药物的应用可造成血液浓缩；且甘露醇、激素刺激血管壁，易形成静脉炎，将进一步使静脉内膜损伤；同时为防止脑水肿加重，需限制病人的摄入量，也造成血液浓缩；重型颅脑损伤一旦出现下丘脑功能障碍，则造成患者高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状，增加血液黏滞度，造成血液高凝状态。
2.2 神经外科患者，尤其是进行开颅术后的患者，有很多诱发DVT的危险因素，如全麻手术时间长、头高脚低体位，或者是偏瘫或昏迷病人卧床时间长，下肢活动减少，下肢静脉失去肌肉泵作用，血管舒缩反射减弱，导致下肢血流速度缓慢。病人血流缓慢，在静脉瓣窦处形成涡流，瓣膜局部缺氧引起白细胞粘附因子表达，白细胞粘附及迁移，促进血栓形成。
2.3 为了提高危重病人的救治成功率，方便治疗，患者多选择深静脉置管，而股静脉置管导致股静脉内膜损伤，可引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统；同时静脉壁电荷改变导致血小板凝聚、粘附从而形成血栓。颅脑损伤的应激反应使儿茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，应激时血浆中凝皿因子Ⅷ、纤维蛋白原和血小板增多，从而使血液凝固性增强，促使血栓形成。
3 预防措施
3.1 住院患者评估。评估哪些患者有下肢静脉血栓发生的高危因素，如：手术后患者、肢体偏瘫、长期卧床、高龄、应用止血、脱水剂、深静脉置管以及输液针的长期留置等使静脉受损的因素，这些患者是临床观察的重点。
3.2 加强健康教育。通过评估后，对于深静脉血栓发生的高危患者及家属讲解深静脉血栓的发生原因、后果，讲解肢体活动的重要性，指导患者正确的活动方法，说明低脂低胆固醇免辛辣易消化饮食对预防血栓形成的作用，保持大便通畅，并严格戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩[1]。
3.3 早期肢体活动。昏迷患者或者偏瘫患者由于长期卧床，应适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流；定时更换体位，按摩肌肉，早期进行肢体的被动运动；利用四肢血液循环泵，以促进患肢血液循环。
3.4 注意保护静脉。长期卧床输液的患者要注意保护静脉，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺；提高穿刺成功率，以免局部血管严重损伤，反复穿刺3次失败不宜重复，否则并发症将成倍增加[2]，输注刺激性强的药物要注意确保液体不可外渗，可能时尽量稀释液体，并尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管；静脉留置输液时应适当热敷输液侧肢体，以促进血液循环。
3.5 加强观察临床护理工作中应加强巡视，除观察肢体活动情况外，还应注意观察肢体有无肿胀、疼痛，皮肤色泽、温度等，若有异常，特别是发现有并发深静脉血栓的可能时，及时通知医生采取措施，并做好护理记录及交接班。
4 深静脉血栓的护理
4.1 患肢的护理。急性期患者应卧床1～2周，患肢抬高15°-30°，应用50%硫酸镁湿敷，以利于静脉回流；下肢深静脉血栓附壁血栓在1-2周内最不稳定[3]，因此发生深静脉血栓的患肢2周内禁止按摩，防止血栓脱落并发肺栓塞；禁止患肢冷、热敷，禁止在室内吸烟，防止寒冷及尼古丁刺激引起静脉收缩；观察患肢肿胀的程度、皮肤颜色、肢体温度、足背动脉搏动情况，每日定时测量双下肢同一平面的周长并记录。当皮肤颜色逐渐红润、肿胀逐渐消退时，说明缺血症状得到改善。
4.2 基础护理。保持床单位整洁，经常更换受压部位，使用气垫床；注意患者的保暖，防止室温过低致血管痉挛，室温宜保持在25℃左右；输液时尽量避免在下肢进行，静脉留置针72-96小时更换一次，穿刺部位发红时应重新穿刺；使用康惠儿透明贴保护静脉；可以选择颈内静脉置管及上肢静脉留置针。
4.3 出血的观察。溶栓治疗最常见的并发症是出血。溶栓治疗前，应了解患者有无出血性疾病病史，治疗中密切观察患者有无出血倾向，如穿刺部位皮肤有瘀斑、齿龈出血、大小便常规化验潜血阳性等都应该引起足够的重视。
4.4 并发肺栓塞的护理。密切观察患者，如有突发的胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、脉搏增快等表现，应考虑并发肺栓塞的可能，应立即报告医生，采取使患者平卧，避免深呼吸，同时吸氧，减少用力过度等一系列护理措施。
4.5 功能锻炼。患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后可逐渐恢复肢体功能锻炼，适当按摩以增强肌肉收缩，加速静脉血液回流；能下床的患者应先站立后慢慢行走，注意要循序渐进，不可操之过急。
5 疗效判断标准[4]
5.1 治愈。症状体征消失；长时间站立或行走后肢体无肿胀；血管彩超检查：深静脉通畅且无返流。
5.2 好转。症状体征消失；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；血管彩超检查：深静脉通畅但瓣膜功能被破坏，有轻～中度返流。
参考文献
[1] 林承怀，林庆喜.重型颅脑损伤后下肢静脉血栓形成的因素分析及预防.中国临床神经外科杂志，2011，16（1）：45-46
[2] 宋平，李祖栋.中心静脉置管并发症启示.实用护理杂志，1999，15（8）：7-8
[3] 孙冬玲.下肢深静脉血栓的护理进展.现代中西医结合杂志，2005，14（6）：821
[4] 吴少祯.常见疾病的诊断与疗效判断标准.中国中医药出版社，1999.749—750
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉同流障碍，引起相应临床症状的一类疾病。DVT是一种严重的神经外科并发症，如未得到及时诊治，甚至会形成肺栓塞导致病人死亡。现将2011年1月-2012年1月我科出现的7例神经外科患者并发下肢静脉血栓的护理体会总结如下。
DVT成因分析：
1 临床资料
本组7例，男2例，女5例，年龄43-59岁，高血压脑出血3例，颅脑损伤4例。入院当天均给予止血药治疗，入院后l周内均应用甘露醇脱水降颅压治疗。临床表现为无明显诱因的下肢肿胀、皮温升高、活动受限，有疼痛感，经血管多普勒超声检查确诊下肢深静脉血栓。由于及时发现、及时治疗和有效护理，发生下肢深静脉血栓的7例患者全部治愈，没有出现肺栓塞等并发症。
2 病因分析
2.1 脑出血或重型颅脑损伤后为降低颅内压增高及防止进一步的脑出血，通常给予甘露醇、速尿、激素、止血药治疗，这些药物的应用可造成血液浓缩；且甘露醇、激素刺激血管壁，易形成静脉炎，将进一步使静脉内膜损伤；同时为防止脑水肿加重，需限制病人的摄入量，也造成血液浓缩；重型颅脑损伤一旦出现下丘脑功能障碍，则造成患者高热、高血糖、尿崩、应激性溃疡等症状，增加血液黏滞度，造成血液高凝状态。
2.2 神经外科患者，尤其是进行开颅术后的患者，有很多诱发DVT的危险因素，如全麻手术时间长、头高脚低体位，或者是偏瘫或昏迷病人卧床时间长，下肢活动减少，下肢静脉失去肌肉泵作用，血管舒缩反射减弱，导致下肢血流速度缓慢。病人血流缓慢，在静脉瓣窦处形成涡流，瓣膜局部缺氧引起白细胞粘附因子表达，白细胞粘附及迁移，促进血栓形成。
2.3 为了提高危重病人的救治成功率，方便治疗，患者多选择深静脉置管，而股静脉置管导致股静脉内膜损伤，可引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统；同时静脉壁电荷改变导致血小板凝聚、粘附从而形成血栓。颅脑损伤的应激反应使儿茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，应激时血浆中凝皿因子Ⅷ、纤维蛋白原和血小板增多，从而使血液凝固性增强，促使血栓形成。
3 预防措施
3.1 住院患者评估。评估哪些患者有下肢静脉血栓发生的高危因素，如：手术后患者、肢体偏瘫、长期卧床、高龄、应用止血、脱水剂、深静脉置管以及输液针的长期留置等使静脉受损的因素，这些患者是临床观察的重点。
3.2 加强健康教育。通过评估后，对于深静脉血栓发生的高危患者及家属讲解深静脉血栓的发生原因、后果，讲解肢体活动的重要性，指导患者正确的活动方法，说明低脂低胆固醇免辛辣易消化饮食对预防血栓形成的作用，保持大便通畅，并严格戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩[1]。
3.3 早期肢体活动。昏迷患者或者偏瘫患者由于长期卧床，应适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流；定时更换体位，按摩肌肉，早期进行肢体的被动运动；利用四肢血液循环泵，以促进患肢血液循环。
3.4 注意保护静脉。长期卧床输液的患者要注意保护静脉，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺；提高穿刺成功率，以免局部血管严重损伤，反复穿刺3次失败不宜重复，否则并发症将成倍增加[2]，输注刺激性强的药物要注意确保液体不可外渗，可能时尽量稀释液体，并尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管；静脉留置输液时应适当热敷输液侧肢体，以促进血液循环。
3.5 加强观察临床护理工作中应加强巡视，除观察肢体活动情况外，还应注意观察肢体有无肿胀、疼痛，皮肤色泽、温度等，若有异常，特别是发现有并发深静脉血栓的可能时，及时通知医生采取措施，并做好护理记录及交接班。
4 深静脉血栓的护理
4.1 患肢的护理。急性期患者应卧床1～2周，患肢抬高15°-30°，应用50%硫酸镁湿敷，以利于静脉回流；下肢深静脉血栓附壁血栓在1-2周内最不稳定[3]，因此发生深静脉血栓的患肢2周内禁止按摩，防止血栓脱落并发肺栓塞；禁止患肢冷、热敷，禁止在室内吸烟，防止寒冷及尼古丁刺激引起静脉收缩；观察患肢肿胀的程度、皮肤颜色、肢体温度、足背动脉搏动情况，每日定时测量双下肢同一平面的周长并记录。当皮肤颜色逐渐红润、肿胀逐渐消退时，说明缺血症状得到改善。
4.2 基础护理。保持床单位整洁，经常更换受压部位，使用气垫床；注意患者的保暖，防止室温过低致血管痉挛，室温宜保持在25℃左右；输液时尽量避免在下肢进行，静脉留置针72-96小时更换一次，穿刺部位发红时应重新穿刺；使用康惠儿透明贴保护静脉；可以选择颈内静脉置管及上肢静脉留置针。
4.3 出血的观察。溶栓治疗最常见的并发症是出血。溶栓治疗前，应了解患者有无出血性疾病病史，治疗中密切观察患者有无出血倾向，如穿刺部位皮肤有瘀斑、齿龈出血、大小便常规化验潜血阳性等都应该引起足够的重视。
4.4 并发肺栓塞的护理。密切观察患者，如有突发的胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、脉搏增快等表现，应考虑并发肺栓塞的可能，应立即报告医生，采取使患者平卧，避免深呼吸，同时吸氧，减少用力过度等一系列护理措施。
4.5 功能锻炼。患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后可逐渐恢复肢体功能锻炼，适当按摩以增强肌肉收缩，加速静脉血液回流；能下床的患者应先站立后慢慢行走，注意要循序渐进，不可操之过急。
5 疗效判断标准[4]
5.1 治愈。症状体征消失；长时间站立或行走后肢体无肿胀；血管彩超检查：深静脉通畅且无返流。
5.2 好转。症状体征消失；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；血管彩超检查：深静脉通畅但瓣膜功能被破坏，有轻～中度返流。
参考文献
[1] 林承怀，林庆喜.重型颅脑损伤后下肢静脉血栓形成的因素分析及预防.中国临床神经外科杂志，2011，16（1）：45-46
[2] 宋平，李祖栋.中心静脉置管并发症启示.实用护理杂志，1999，15（8）：7-8
[3] 孙冬玲.下肢深静脉血栓的护理进展.现代中西医结合杂志，2005，14（6）：821
[4] 吴少祯.常见疾病的诊断与疗效判断标准.中国中医药出版社，1999.749—750