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近年来，新医改政策全面落实，医院的医保基金拒付风险不断增加，将信息技术引入其中并促进医保闭环管理工作的开展，能够全面防范医院的医保基金拒付风险。
下文针对门诊与住院医保闭环管理工作开展的相关内容展开分析，充分发挥信息技术在医保闭环管理中的重要作用，以期对实际工作有所助益。
一、以信息技术为基础的门诊医保闭环管理
（一）医保政策与目标
对于医疗管理工作而言，对医院提出了明确的要求，必须对患者身份核对，诊断与治疗要规范，收费要合理。而费用的结算则要求医保基金经办机构定期审核医院门诊处方，坚决不允许出现违规收费的情况。近年来，伴随三级医保信息平台构建，加之引入智能审核系统，一定程度上增加了医保门诊的业务量，而医保基金拒付金额也会随之提高。在这种情况下，医生诊间系统即可借助信息系统控制读卡、开方以及记账等多个环节，以免门诊医师出现违规行为，有效减少医保基金拒付事件的发生。
（二）业务流程
第一，读卡方面。提示就诊患者以往门诊处方的违规状况，同时针对离退休干部的慢性疾病诊断结果给予高度重视；
第二，处方开具与提交环节。能够针对不同类型的疾病用药范围与具体的用药剂量加以控制和提示；
第三，记账方面。有效提示并控制各种诊断处方与支付的方式。
（三）管理流程
一方面，维护基础字典。根据不同的疾病种类构建特慢疾病的门诊用药字典、检查字典与诊疗字典。并且每天维护纳入到特慢疾病门诊字典中的新增项目。创建药品用药量的字典，每天要维护新增药品最大的使用量。另外，对离退休干部所确诊的慢性疾病诊断字典加以创建，结合其申请的具体状况实施不定期维护。最后，要构建患者违规记录的字典，以医保基金经办机构的审核结果为参考依据，积极开展定期维护工作。
另一方面，点评处方。医院每天都需要点评医保门诊处方，同时向医生诊间系统及时反馈。
在此基础上，还要统计分析。通过科室、医生、疾病种类、项目以及原因五个方面针对违规处方展开定期统计与分析，贯彻并落实督导工作。
二、以信息技术为基础的住院医保闭环管理
（一）医保政策与目标
开展医疗管理工作的过程中，医院应当针对排查非医保基金支付范围之内的患者收费合规性、诊疗行为规范性以及申报病种准確性等实施必要的核对。而对于费用的结算，医保基金经办机构则要对病历进行审核，拒绝支付违约的费用。同时，还要考核费用控制的具体状况，杜绝支出超支的费用。基于新医改进程的深化，医院在收费、诊疗与医疗成本控制等方面的压力逐渐增加，所以必须要在发展中对医保质量监管方式加以改善，不断完善医疗费用管理体系。有效干预临床科室诊疗与收费等工作，并科学引导患者收治工作，为临床科室提供必要帮助，尽量降低医保违规行为的发生几率，使医保基金使用更加合理，且医保基金拒付率得以下降，全面优化医保的收益率。
（二）业务流程
第一，门诊收住院。医院门诊医生应在收治患者方面有选择性，以“含金量”较高的患者优先，如果有必要还应当由医保科参与干预。
第二，办理入院手续。住院部分员工要登录网站对患者的医保身份进行验证，结合医保住院批复的结果，通过入院登记界面对患者的身份类别加以选择。
第三，身份核查。医院主治医生应在床旁实施现场的核对工作，同时将核查的意见签署在患者身份证复印件上。
第四，诊疗。主治医生要在诊疗的规范要求中展开诊治工作，结合医生工作站的提示完成相关工作。如果有必要，则要对医嘱进行适当地调整。
第五，病历书写。主治医生需要结合医生工作站的提示内容，对外伤患者入院记录、手术记录、麻醉记录以及护理记录等进行完善，贯彻落实病历归档，以保证收费单据、医嘱单据和记录单据内容相同。
第六，疾病种类申报。主治医生在开具出院医嘱之前，应根据医生工作站的提示申报医保的病种。
第七，核对费用。住院部门员工要结合医保审批的结果，对医保三特项目支付的比重加以修改，系统核对出院病历收费情况，以免出现收费不合理的情况。
第八，办理出院。住院部门员工要针对医保住院的批复结果进行二次核对，结合费用结算的界面提示内容对是否以医保身份结算费用做出判断。
（三）管理流程
第一，维护基础字典。医院医保科室要创建监控项目与医保病种等字典，并每天维护新增项目医保助记码。
第二，批复医保住院。医院医保科室应在患者住院首天、第3天与出院等时间，判断病历与医保基金支付条件的吻合程度。结合信息系统向住院部门的入院登记界面以及费用结算界面实时传递批复的结果。
第三，医保审批。院内信息系统可以对新开医嘱内容中的医保三特项目以及监控项目加以自动提取，而医保科室则要审批并查看项目具体使用状况，结合实际需求完成追踪与干预工作。
第四，审核患者病历。医保科室应实现常规性检查与专项检查的相互结合，抽查病历，在发现问题以后要向医生工作站进行反馈。
第五，审核疾病种类。医保科室要对各出院病历的诊疗情况与出院诊断进行查看，并严格审核病种的申报结果与结算的类型，向住院部门的费用结算界面与医生工作站及时传递审核的结果。
第六，统计与分析。根据医院整体、项目、科室以及疾病种类四方面统计并分析医保的质量与费用数据资料。
三、结束语
综上所述，医院在经营发展中要充分利用信息技术，为医保闭环管理工作的开展提供必要保障。（作者单位为内蒙古医科大学附属人民医院）
下文针对门诊与住院医保闭环管理工作开展的相关内容展开分析，充分发挥信息技术在医保闭环管理中的重要作用，以期对实际工作有所助益。
一、以信息技术为基础的门诊医保闭环管理
（一）医保政策与目标
对于医疗管理工作而言，对医院提出了明确的要求，必须对患者身份核对，诊断与治疗要规范，收费要合理。而费用的结算则要求医保基金经办机构定期审核医院门诊处方，坚决不允许出现违规收费的情况。近年来，伴随三级医保信息平台构建，加之引入智能审核系统，一定程度上增加了医保门诊的业务量，而医保基金拒付金额也会随之提高。在这种情况下，医生诊间系统即可借助信息系统控制读卡、开方以及记账等多个环节，以免门诊医师出现违规行为，有效减少医保基金拒付事件的发生。
（二）业务流程
第一，读卡方面。提示就诊患者以往门诊处方的违规状况，同时针对离退休干部的慢性疾病诊断结果给予高度重视；
第二，处方开具与提交环节。能够针对不同类型的疾病用药范围与具体的用药剂量加以控制和提示；
第三，记账方面。有效提示并控制各种诊断处方与支付的方式。
（三）管理流程
一方面，维护基础字典。根据不同的疾病种类构建特慢疾病的门诊用药字典、检查字典与诊疗字典。并且每天维护纳入到特慢疾病门诊字典中的新增项目。创建药品用药量的字典，每天要维护新增药品最大的使用量。另外，对离退休干部所确诊的慢性疾病诊断字典加以创建，结合其申请的具体状况实施不定期维护。最后，要构建患者违规记录的字典，以医保基金经办机构的审核结果为参考依据，积极开展定期维护工作。
另一方面，点评处方。医院每天都需要点评医保门诊处方，同时向医生诊间系统及时反馈。
在此基础上，还要统计分析。通过科室、医生、疾病种类、项目以及原因五个方面针对违规处方展开定期统计与分析，贯彻并落实督导工作。
二、以信息技术为基础的住院医保闭环管理
（一）医保政策与目标
开展医疗管理工作的过程中，医院应当针对排查非医保基金支付范围之内的患者收费合规性、诊疗行为规范性以及申报病种准確性等实施必要的核对。而对于费用的结算，医保基金经办机构则要对病历进行审核，拒绝支付违约的费用。同时，还要考核费用控制的具体状况，杜绝支出超支的费用。基于新医改进程的深化，医院在收费、诊疗与医疗成本控制等方面的压力逐渐增加，所以必须要在发展中对医保质量监管方式加以改善，不断完善医疗费用管理体系。有效干预临床科室诊疗与收费等工作，并科学引导患者收治工作，为临床科室提供必要帮助，尽量降低医保违规行为的发生几率，使医保基金使用更加合理，且医保基金拒付率得以下降，全面优化医保的收益率。
（二）业务流程
第一，门诊收住院。医院门诊医生应在收治患者方面有选择性，以“含金量”较高的患者优先，如果有必要还应当由医保科参与干预。
第二，办理入院手续。住院部分员工要登录网站对患者的医保身份进行验证，结合医保住院批复的结果，通过入院登记界面对患者的身份类别加以选择。
第三，身份核查。医院主治医生应在床旁实施现场的核对工作，同时将核查的意见签署在患者身份证复印件上。
第四，诊疗。主治医生要在诊疗的规范要求中展开诊治工作，结合医生工作站的提示完成相关工作。如果有必要，则要对医嘱进行适当地调整。
第五，病历书写。主治医生需要结合医生工作站的提示内容，对外伤患者入院记录、手术记录、麻醉记录以及护理记录等进行完善，贯彻落实病历归档，以保证收费单据、医嘱单据和记录单据内容相同。
第六，疾病种类申报。主治医生在开具出院医嘱之前，应根据医生工作站的提示申报医保的病种。
第七，核对费用。住院部门员工要结合医保审批的结果，对医保三特项目支付的比重加以修改，系统核对出院病历收费情况，以免出现收费不合理的情况。
第八，办理出院。住院部门员工要针对医保住院的批复结果进行二次核对，结合费用结算的界面提示内容对是否以医保身份结算费用做出判断。
（三）管理流程
第一，维护基础字典。医院医保科室要创建监控项目与医保病种等字典，并每天维护新增项目医保助记码。
第二，批复医保住院。医院医保科室应在患者住院首天、第3天与出院等时间，判断病历与医保基金支付条件的吻合程度。结合信息系统向住院部门的入院登记界面以及费用结算界面实时传递批复的结果。
第三，医保审批。院内信息系统可以对新开医嘱内容中的医保三特项目以及监控项目加以自动提取，而医保科室则要审批并查看项目具体使用状况，结合实际需求完成追踪与干预工作。
第四，审核患者病历。医保科室应实现常规性检查与专项检查的相互结合，抽查病历，在发现问题以后要向医生工作站进行反馈。
第五，审核疾病种类。医保科室要对各出院病历的诊疗情况与出院诊断进行查看，并严格审核病种的申报结果与结算的类型，向住院部门的费用结算界面与医生工作站及时传递审核的结果。
第六，统计与分析。根据医院整体、项目、科室以及疾病种类四方面统计并分析医保的质量与费用数据资料。
三、结束语
综上所述，医院在经营发展中要充分利用信息技术，为医保闭环管理工作的开展提供必要保障。（作者单位为内蒙古医科大学附属人民医院）