论文部分内容阅读
摘要：越来越多的证据表明血管性危险因素可使血管性认知功能障（VCI）与阿尔茨海默病（AD）的发病风险增高。动态血压监测研究得出人体血压在24 h内具有双蜂一谷的昼夜节律，即杓型血压。白天血压处于较高的水平，而夜间处于较低的水平。反常的血压波动模式有3种：深勺型，夜间血压下降超过20％，非勺型，夜间血压下降小于10％，反勺型夜间血压升高。本文就昼夜血压节律变化与认知障碍相关性的研究作概述。
关键词：昼夜血压节律 认知障碍 24h动态血压监测
引 言
随着生活水平的提高，医疗条件的改善，人类寿命正逐渐延长，人口老龄化已成为现代社会的一大特征。我国目前已步入老龄化社会，随着老龄化进程，认知障碍正在成为老年人健康的重要杀手，严重影响着老年人的身心健康和生活质量，并给家庭和社会带来了沉重的负担。
越来越多的证据表明血管性危险因素在认知障碍发生和发展中扮演着重要的角色。随着24h动态血压监测（ABPM）的出现， 以及应用的深入。近来年诸多研究已经表明，高血压患者血压昼夜节律改变与靶器官损害呈显著正相关[1-2]。但对昼夜血压节律变化与认知障碍的相关性的研究却很少。并且目前用于临床治疗认知障碍的药物只能改善症状，还不能真正阻止这一疾病的发展，如能对高危人群的血压和昼夜节律积极干预治疗，可以延缓痴呆的发生。那么，研究昼夜血压节律变化与认知障碍的相关性的研究对探索痴呆的预防和干预途径将有着重要的意义。
1、流行病学资料
人口老龄化是我国乃至世界各国在二十一世纪面临的最大挑战。资料显示我国目前60岁以上老年人口已占全国人口的10％，预计2030年全国老年人口将达4亿，老年人的数量居世界之首。随着人口老龄化和人类寿命的延长，老年期认知障碍逐年增多并得到人们的普遍关注。
加拿大健康和老年研究中心（the canadastudy of health and aging，CSHA）对10 263名随机选择的社区居民和住院患者进行调查发现，65岁或以上老年人中血管性认知障VCI的患病率约为5％，并随年龄增长而增长。
随着人口老龄化，如果不采取干预性措施，1/3的人将来会患卒中，其中高达64％的卒中患者的存在某种程度的认知障碍．并有I/3会发展为明显的痴呆[3]。
国内张振馨等对中国4个城市3万多个65岁以上老年人的调查发现，血管性痴VaD的发病率是1.1％[4]。尸检病理学研究也提示高达34％的痴呆病例存在明显的血管病理学改变[5]。血管性因素在AD的发病机制中占有重要的地位也在近年被研究证实。 有研究结果显示：轻度认知功能损害（MCI）异常血压昼夜节律发乍率高于正常对照组，尤其是反杓型和超杓型[6]。
2、认知障碍
2.1 目前对认知障碍的认识
认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，属于大脑皮质的高级活动范畴。认知功能是人類各种有意识的精神活动，包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。认知功能障碍是指多个认知方面，包括记忆、计算、时间和空间定向能力、结构能力、执行能力（计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等）、语言理解和表达及应用等方面的损害。
导致老年期痴呆主要包括阿尔茨海默病（Alzheimer’S disease，AD）和第二位的血管性痴呆（vascular dementia VD） 。
2.2 血管性认知功能障VCI的由来和内涵
2.2.1 由来
传统定义血管性痴呆（VaD）指各类脑血管病所致的痴呆综合征，是继阿尔茨海默病（AD）之后第2常见的痴呆。随着对认知障碍的形式、严重程度和脑组织损害等方面的进一步研究，人们发现以Alzheimer病（Alzheimer’s disease，AD）为模式的VD诊断标准存在明显的局限性。它只包括急性明显性脑血管病（急性起病，有影像变化）之后一定时间内引起的痴呆，鉴于血管性痴呆概念的不足，并常已错过重要的早期干预治疗阶段，VaD这一概念逐渐不能满足临床需要。
国外学者目前的研究倾向于用VCI来代替之，期望通过深入研究VCI而有助于对由血管性因素和血管病引起的认知损害或痴呆的认识及早期诊断和早期治疗。
2.2.2 定义
2006年美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）和加拿大卒中网共同制定了有关VCI科研和临床的统一标准，将VCI的定义明确定义为：即由脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）、明显（脑梗死和脑出血等）或不明显 （白质疏松和慢性脑缺血等） 的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。
与VD相比，VCI的内涵更广：（1）“认知障碍”不强调记忆力损害，只要有某些认知领域（如执行能力）的功能下降，即使没有记忆力减退，仍可定性为认知障碍。（2）“认知障碍”不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆，但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍，有些还可以是隐匿性的。（3）“血管性”不特指脑出血或梗死，还包括各种可能影响脑功能的心脑血管病变。（4）VCI还包含AD合并有VD改变的混合性痴呆。
2.2.3 分型
根据临床表现，VCl目前分为三个亚型[7]：非痴呆型血管性认识障碍（vascular cognitive impairment no dementia，V-CIND）、血管性痴呆（VaD）、混合性痴呆（mixed dementia，MD）。
血管性痴呆（VaD）指由多发脑梗死、皮质下缺血性病灶、脑出血和其他特殊动脉疾病引起的痴呆；非痴呆型血管性认识障碍（vascular cognitive impairment no dementia，V-CIND）指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍，病情较为隐匿，认知障碍程度尚未达到痴呆诊断标准。以皮质下和额叶功能受损较为常见，随时间推移和病情发展，多数将发展为VaD；混合性痴呆（mixed dementia，MD） AD与VaD同时存在，和伴有血管因素的AD。 3、血管性因素对认知功能的影响
3.1 血管病变是VCI与阿尔茨海默病（AD）共同的基础
血管性因素参与AD的发病。研究者发现，AD患者具有生物化学（微小动脉血管平滑肌肌动蛋白减少和淀粉样物质沉积）和结构（微小动脉血管管壁和管腔）的改变。这些变化导致血管反应性下降，自动调节功能减弱，毛细血管承担更高压力，因此导致微血管损害，并且这些变化在神经元和神经间质变性发生之前已经形成[8]。还有的研究AD不仅只是一种变性疾病，而且还可能是一种血管性疾病[9]。Alzheimer在其最初的患者脑组织病理学改变中就发现了动脉粥样硬化、血管内皮增生和新生血管形成。
流行病学研究表明，诸如高血压、糖尿病等传统血管危险因素亦为AD的危险因素。而健康的生活方式（低盐低脂饮食等）能够减少AD的发病和病死率。一些学者认为低灌注和微循环障碍能够加速AD临床症状和病理的出现。AD是血管功能失调的效应。在AD病变和血管病之间具有相互作用。研究已经表明同时具有AD和血管病因素的患者更容易患痴呆，其程度更严重。血管病变是VCI与（AD）共同的基础。
3.2 血管性危险因素在VCI的发病中扮演着重要角色
目前认为VCI的可能发病机制包括[10]：（1）急性缺血使脑组织软化坏死；（2）小血管病变如硬化等；（3）慢性缺血引起脑白质损伤，轴突运输受损并导致局部炎症反应，使信息传递发生障碍；（4）神经元损伤和丢失是导致l临床症状、体征和各种认知衰退的最终环节。
近年来VCI的研究可以将危险因素总结为三大方面[11-12]：①可干预的血管性危险因素：包括高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、心脏病与房颤及卒中；②不可干预的危险因素：年龄和性别、遗传、教育水平；③和其它因素：吸烟、饮酒、胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸血症、社会心理因素如抑郁等。
VCI是多种因素共同作用的结果。其中血管因素是VCI发病中重要危险因素，主要指脑内血管，可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏病变间接影响脑内血流灌注。脑血管病主要通过缺氧所致的兴奋性神经毒作用、氧自由基损伤和细胞凋亡3大机制导致脑组织坏死[13]。VCI的脑血管病因包括大动脉病、小血管病、心脏源性栓塞及血液动力学改变等[14]。
3.2.1大血管病变
大血管疾病中最为常见的是皮质梗死后认知功能损害。患者卒中后可出现各种形式的认知功能下降，卒中3个月后20％的患者为VaD，卒中5年后则1/3患者发展为VaD；VaD患者有卒中史的大约是无卒中史的2倍。单一的关键部位如丘脑、角回、尾状核、苍白球和海马结构等部位的梗死常引起卒中后痴呆。坏死灶的部位、数量和大小决定了是否引起认知功能损害和严重程度。
3.2.2 小血管病变
脑内小血管病变可引起大脑白质及基底节区弥漫或局灶性缺血性损害，使额叶与皮层下的联系纖维受损，表现为以执行功能受损为主要特点的认知功能损害。颅脑MRI的普及，人们发现脑白质疏松在老年人群中比较常见。脑白质疏松引起认知功能的下降，已获得广泛的认同。
3.2.3心脏源性栓塞
血栓梗塞脑组织后对认知功能损害的机制同大血管病变
3.2.4血液动力学改变
异常血压水平引起认知功能损害的机制是长期高血压导致的动脉硬化及脑缺血。具体从以下几个方面看：
（1）高血压时
高血压导致脑内小动脉内皮损害是造成血管性认知功能损害的主要原因。
研究发现，多数Vcl发生于轻中度高血压人群，这是由于此期的高血压引起的临床症状较轻，不易使人们注意并进行系统的治疗，随着时间的推移，一方面，脑内细小血管发生痉挛、缺血、透明变性或纤维素样坏死；而血管内皮细胞的损伤又激活了血液的高凝状态，加速了动脉硬化的程度。另一方面，血流对血管壁的冲击力较高，引起内皮细胞损伤和功能障碍，从而造成血管张力增高，脂蛋白渗入内膜，促进动脉粥样硬化的发生，由此脑血管壁纤维组织增生，血管弹性减退或消失，脑血管管腔变窄，血流速度变慢，脑供血不足，继而造成脑细胞营养不良。脑组织因长期供血不足而发生脑萎缩，大脑皮质变薄，脑回变窄，脑沟变宽，患者可出现智力减退，甚至痴呆[15]。
（2）低血压或不恰当的降压
血压过高和过低都是认知功能损害和痴呆发生的危险因素。低血压或不恰当的降压治疗，造成反复的低血压，使脑供血不足，脑细胞发生缺血缺氧损伤，导致认知功能障碍。
（3）24h血压节律变化
影响脑部血管灌注的另一个重要是血压的24h自发动态变化。有研究显示，血压对认知功能的影响是个复杂的过程，昼夜血压水平、负荷及波动变化较偶测血压更能反映血压对人体的影响，高血压对大脑的损害在一定程度上由昼夜血压变异性的大小决定[16]。
4、昼夜血压节律变化对认知功能的影响
血压异常对认知的影响一直是研究的热点。近来年不断有研究表明，高血压患者血压昼夜节律改变与靶器官损害显著正相关已无异议。
4.1正常的昼夜血压节律
随着动态血压监测（The ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）在临床中的应用，研究人员发现正常人及部分高血压患者24 h动态血压曲线呈“双峰一谷”，称之为杓型血压。即血压在2：00-3：00处于最低谷，以后里上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8：00-9：00时达到高峰（第1峰），白天基本处于相对较高水平，在下午17：00-18：00时可再次轻度升高（第2峰），从18：00起开始缓慢下降。（有部分表现为“双峰双谷”者，12：00-14：00时呈现午间谷，可能与睡眠习惯有关）[17-18]。国内外的大多数研究，将24 h划分为白昼及夜间2个阶段。学者们习惯上将夜间血压（收缩压SBP均值或平均动脉压MAP均值）较白昼的下降率，作为判断昼夜节律状况的定量指标。值在10％-20％之间的为杓型，即正常血压昼夜节律。 一般认为，杓型血压为最佳。白昼交感神经占主导地位，人活动量大，血压波动大；而夜间睡眠时迷走神经张力增高，所以夜间血压偏低，波动范围小，这种血压昼夜节律变化特别是夜间血压偏低，对适应机体活动和保护靶器官结构和功能是有益的。
许多外源性和内源性的因素：自主神经功能、褪黑素的作用、对盐敏感、睡眠的影响、神经激素、吸烟、其他因素（年龄、绝经期、种族、以及社会心理）都在一定程度上导致血压昼夜节律紊乱[19]。
4.2异常血压昼夜节律
异常血压昼夜节律分为以下三种：夜间血压下降率≥20％的为超杓型；≥O且<10％的为非杓型； 5、问题及展望
一方面，据报道，高血压病血压昼夜节律异常的发生率在西方国家约占17％-40％。老年高血压病、重度高血压异常节律者更多。但节律改变的确切机制，尚不十分清楚[20]。又有研究结果显示：轻度认知功能损害MCI异常血压昼夜节律发作高于正常对照组。如果能明确昼夜血压节律与认知障碍之间的关系，对昼夜血压节律变化的人群的认知状况做调查，了解其发生率、危险因素，为医护人员制定防治措施提供依据，尽量防止或延缓VCIND的进展或称为VCID进展称为痴呆。而对其相关性的理解需要大量的实验数据，并且需要对标本的收集储存和测量技术进行标准化。
另一方面，态血压监测在临床应用中能够较好的反映高血压患者24 h真实的血压变化情况。对高血压的治疗、疗效评定、预后及对靶器官损害的判断等方面具有非常重要的价值[21]。如果能对老年痴呆患者应该常规进行连续24 h动态血压监测，进行夜间抗高血压治疗或用长效制剂使夜间血压降至正常，选择合适的降压药物及给药时间，恢复正常血压昼夜节律，降低对脑组织的损害及降低加重痴呆的危险。而如何运用药物或非药物手段血压昼夜节律改变，有待我们进一步深入探讨。近年来国内外学者进行了多项研究。如褪黑素、长效钙拮抗药、利尿药、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体阻断药都可能有利于保持正常血压昼夜节律。同时也有一些研究提示，不同类型的抗高血压药对血压昼夜节律的影响可能不尽相同，有些抗高血压药甚至可以使患者血压由勺型转变为非勺型。而低钠饮食对盐敏感者以及雌激素替代治疗对绝经期妇女可能有效。由此可见。有效逆转异常血压昼夜节律的措施并未明了。
对痴呆的研究是一条任重而道远的路，预防痴呆和最大限度的提高病人认知水平、生活质量是我们的目标。如果发现可治疗的血管性危险因素，通过改变生活方式和有效的医学干预，积极预防和有效控制血压，恢复血压昼夜节律，同时应用改善脑循环、提高脑供血药物，从而推迟认知功能损害的发生和延缓其发展，将对痴呆的干预学研究有着重要作用。
参考文献
[1]沈琳．老年高血压病患者昼夜血压节律与靶器官损害的关系[J]．黑龙江医学，2009，33（4）：255-257
[2]梁容仙，廖仁昊，胡伟东．急性脑梗死患者氧化低密度脂蛋白、高敏C一反应蛋白含量变化的研究[J]．现代预防医学，2008，35（2）：357—359．
[3]Hachinski V，ladecola C，etersen RC。et a1．National Institute of Neurological Di∞rders and Stroke—-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards．Stroke，2006，37：2220-2241
[4]張振馨，ahner GE，Koman GC，等．中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究[J]．中国现代神经疾病杂志2005；5（3）：156～157
[5]Knopman DS，arisi JE，oeve BF，et a1．vascular dementia in apopulation-ba．∽d autopsy study．Arch Neurol，2003，60：569-575．
[6]赵晶晶，韩卫星，陆坤等．轻度认知功能损害患者24 h动态血压变化[J] ．中华老年医学杂，2009，28（12）：1011-1013．
[7] Moorhouse P，Rockwood K．Vascular cognitive impairment：current concepts and clinical developments[J]．Lmcet Neurol，2008，7（3）：246-255．
[8]王拥军．重视血管认知障碍．中华内科杂志，2008，47（12）：969-970．
[9]王菁，刘学源．血管性危险因素与痴呆预防策略[J]．神经病学与神经康复学杂志，2010，7（1）：52-54
[10]孟晓梅，张茁．血管性认知障碍[J] ．中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14（4）：201—204
[11]任菁．血管性认知障碍危险因素分析[J] ．中国现代医药杂志，2009，11（1）：138-40．
[12]孙德锦，张学勤．血管性认知障碍的临床研究新进展[J] ．Chinese JoumaI of MedicinaI Guide，2008，10（7）；1034-1036．
[13]孙亮，张新卿．脑血管病及血管性危险因素与血管性认知功能损害[J]．CHlNESE JOURNAL 0F PRACTICAL INTERNAL MEDICINE Jul，2007，27（13）：1054-1056．
[14]张磊，章军建．血管性认知障碍研究进展[J] ．中国临床神经科，2008，16（6）：656-658
[15]杜长存，韩亚洲，闫军．脑血管病合并认知障碍及其相关因素调查[J] ．中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：31-32
[16]薛屠．”杓型”与”非杓型”高IIIL压动态血压变异性的临床分析．汀苏实用心电学杂志。2003，12：268—269．
[17]郭皓，袁勇，王玮．动态血压监测临床应用现状与进展[J]．医学综述，2008，14（1）：105-107
[18]张省亮，谈世进，夏瑾玮。老年人血压正常高值的昼夜节律变化与靶器官损害的相关性研究[J]。J Bengbu Med Coll，May 2009，34（5）：414—416
[19]黄小云，韦建瑞．非勺型血压和靶器官损害[J] ．岭南心血管杂志，2008，14（1）：71-73．
[20]刘萍，王世民，李效兰．急性脑梗死患者血清超敏CRP水平变化与颈动脉斑块特点的研究[J]．天津医药，2008，36（1）：15—16．
[21]张连祥．动态血压监测的临床应用[J]．武警医学院学报，2010，19（6）：509-511．
关键词：昼夜血压节律 认知障碍 24h动态血压监测
引 言
随着生活水平的提高，医疗条件的改善，人类寿命正逐渐延长，人口老龄化已成为现代社会的一大特征。我国目前已步入老龄化社会，随着老龄化进程，认知障碍正在成为老年人健康的重要杀手，严重影响着老年人的身心健康和生活质量，并给家庭和社会带来了沉重的负担。
越来越多的证据表明血管性危险因素在认知障碍发生和发展中扮演着重要的角色。随着24h动态血压监测（ABPM）的出现， 以及应用的深入。近来年诸多研究已经表明，高血压患者血压昼夜节律改变与靶器官损害呈显著正相关[1-2]。但对昼夜血压节律变化与认知障碍的相关性的研究却很少。并且目前用于临床治疗认知障碍的药物只能改善症状，还不能真正阻止这一疾病的发展，如能对高危人群的血压和昼夜节律积极干预治疗，可以延缓痴呆的发生。那么，研究昼夜血压节律变化与认知障碍的相关性的研究对探索痴呆的预防和干预途径将有着重要的意义。
1、流行病学资料
人口老龄化是我国乃至世界各国在二十一世纪面临的最大挑战。资料显示我国目前60岁以上老年人口已占全国人口的10％，预计2030年全国老年人口将达4亿，老年人的数量居世界之首。随着人口老龄化和人类寿命的延长，老年期认知障碍逐年增多并得到人们的普遍关注。
加拿大健康和老年研究中心（the canadastudy of health and aging，CSHA）对10 263名随机选择的社区居民和住院患者进行调查发现，65岁或以上老年人中血管性认知障VCI的患病率约为5％，并随年龄增长而增长。
随着人口老龄化，如果不采取干预性措施，1/3的人将来会患卒中，其中高达64％的卒中患者的存在某种程度的认知障碍．并有I/3会发展为明显的痴呆[3]。
国内张振馨等对中国4个城市3万多个65岁以上老年人的调查发现，血管性痴VaD的发病率是1.1％[4]。尸检病理学研究也提示高达34％的痴呆病例存在明显的血管病理学改变[5]。血管性因素在AD的发病机制中占有重要的地位也在近年被研究证实。 有研究结果显示：轻度认知功能损害（MCI）异常血压昼夜节律发乍率高于正常对照组，尤其是反杓型和超杓型[6]。
2、认知障碍
2.1 目前对认知障碍的认识
认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，属于大脑皮质的高级活动范畴。认知功能是人類各种有意识的精神活动，包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等。认知功能障碍是指多个认知方面，包括记忆、计算、时间和空间定向能力、结构能力、执行能力（计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等）、语言理解和表达及应用等方面的损害。
导致老年期痴呆主要包括阿尔茨海默病（Alzheimer’S disease，AD）和第二位的血管性痴呆（vascular dementia VD） 。
2.2 血管性认知功能障VCI的由来和内涵
2.2.1 由来
传统定义血管性痴呆（VaD）指各类脑血管病所致的痴呆综合征，是继阿尔茨海默病（AD）之后第2常见的痴呆。随着对认知障碍的形式、严重程度和脑组织损害等方面的进一步研究，人们发现以Alzheimer病（Alzheimer’s disease，AD）为模式的VD诊断标准存在明显的局限性。它只包括急性明显性脑血管病（急性起病，有影像变化）之后一定时间内引起的痴呆，鉴于血管性痴呆概念的不足，并常已错过重要的早期干预治疗阶段，VaD这一概念逐渐不能满足临床需要。
国外学者目前的研究倾向于用VCI来代替之，期望通过深入研究VCI而有助于对由血管性因素和血管病引起的认知损害或痴呆的认识及早期诊断和早期治疗。
2.2.2 定义
2006年美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）和加拿大卒中网共同制定了有关VCI科研和临床的统一标准，将VCI的定义明确定义为：即由脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）、明显（脑梗死和脑出血等）或不明显 （白质疏松和慢性脑缺血等） 的脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。
与VD相比，VCI的内涵更广：（1）“认知障碍”不强调记忆力损害，只要有某些认知领域（如执行能力）的功能下降，即使没有记忆力减退，仍可定性为认知障碍。（2）“认知障碍”不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆，但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍，有些还可以是隐匿性的。（3）“血管性”不特指脑出血或梗死，还包括各种可能影响脑功能的心脑血管病变。（4）VCI还包含AD合并有VD改变的混合性痴呆。
2.2.3 分型
根据临床表现，VCl目前分为三个亚型[7]：非痴呆型血管性认识障碍（vascular cognitive impairment no dementia，V-CIND）、血管性痴呆（VaD）、混合性痴呆（mixed dementia，MD）。
血管性痴呆（VaD）指由多发脑梗死、皮质下缺血性病灶、脑出血和其他特殊动脉疾病引起的痴呆；非痴呆型血管性认识障碍（vascular cognitive impairment no dementia，V-CIND）指由脑血管性损伤所致的早期或轻度认知障碍，病情较为隐匿，认知障碍程度尚未达到痴呆诊断标准。以皮质下和额叶功能受损较为常见，随时间推移和病情发展，多数将发展为VaD；混合性痴呆（mixed dementia，MD） AD与VaD同时存在，和伴有血管因素的AD。 3、血管性因素对认知功能的影响
3.1 血管病变是VCI与阿尔茨海默病（AD）共同的基础
血管性因素参与AD的发病。研究者发现，AD患者具有生物化学（微小动脉血管平滑肌肌动蛋白减少和淀粉样物质沉积）和结构（微小动脉血管管壁和管腔）的改变。这些变化导致血管反应性下降，自动调节功能减弱，毛细血管承担更高压力，因此导致微血管损害，并且这些变化在神经元和神经间质变性发生之前已经形成[8]。还有的研究AD不仅只是一种变性疾病，而且还可能是一种血管性疾病[9]。Alzheimer在其最初的患者脑组织病理学改变中就发现了动脉粥样硬化、血管内皮增生和新生血管形成。
流行病学研究表明，诸如高血压、糖尿病等传统血管危险因素亦为AD的危险因素。而健康的生活方式（低盐低脂饮食等）能够减少AD的发病和病死率。一些学者认为低灌注和微循环障碍能够加速AD临床症状和病理的出现。AD是血管功能失调的效应。在AD病变和血管病之间具有相互作用。研究已经表明同时具有AD和血管病因素的患者更容易患痴呆，其程度更严重。血管病变是VCI与（AD）共同的基础。
3.2 血管性危险因素在VCI的发病中扮演着重要角色
目前认为VCI的可能发病机制包括[10]：（1）急性缺血使脑组织软化坏死；（2）小血管病变如硬化等；（3）慢性缺血引起脑白质损伤，轴突运输受损并导致局部炎症反应，使信息传递发生障碍；（4）神经元损伤和丢失是导致l临床症状、体征和各种认知衰退的最终环节。
近年来VCI的研究可以将危险因素总结为三大方面[11-12]：①可干预的血管性危险因素：包括高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、心脏病与房颤及卒中；②不可干预的危险因素：年龄和性别、遗传、教育水平；③和其它因素：吸烟、饮酒、胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸血症、社会心理因素如抑郁等。
VCI是多种因素共同作用的结果。其中血管因素是VCI发病中重要危险因素，主要指脑内血管，可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏病变间接影响脑内血流灌注。脑血管病主要通过缺氧所致的兴奋性神经毒作用、氧自由基损伤和细胞凋亡3大机制导致脑组织坏死[13]。VCI的脑血管病因包括大动脉病、小血管病、心脏源性栓塞及血液动力学改变等[14]。
3.2.1大血管病变
大血管疾病中最为常见的是皮质梗死后认知功能损害。患者卒中后可出现各种形式的认知功能下降，卒中3个月后20％的患者为VaD，卒中5年后则1/3患者发展为VaD；VaD患者有卒中史的大约是无卒中史的2倍。单一的关键部位如丘脑、角回、尾状核、苍白球和海马结构等部位的梗死常引起卒中后痴呆。坏死灶的部位、数量和大小决定了是否引起认知功能损害和严重程度。
3.2.2 小血管病变
脑内小血管病变可引起大脑白质及基底节区弥漫或局灶性缺血性损害，使额叶与皮层下的联系纖维受损，表现为以执行功能受损为主要特点的认知功能损害。颅脑MRI的普及，人们发现脑白质疏松在老年人群中比较常见。脑白质疏松引起认知功能的下降，已获得广泛的认同。
3.2.3心脏源性栓塞
血栓梗塞脑组织后对认知功能损害的机制同大血管病变
3.2.4血液动力学改变
异常血压水平引起认知功能损害的机制是长期高血压导致的动脉硬化及脑缺血。具体从以下几个方面看：
（1）高血压时
高血压导致脑内小动脉内皮损害是造成血管性认知功能损害的主要原因。
研究发现，多数Vcl发生于轻中度高血压人群，这是由于此期的高血压引起的临床症状较轻，不易使人们注意并进行系统的治疗，随着时间的推移，一方面，脑内细小血管发生痉挛、缺血、透明变性或纤维素样坏死；而血管内皮细胞的损伤又激活了血液的高凝状态，加速了动脉硬化的程度。另一方面，血流对血管壁的冲击力较高，引起内皮细胞损伤和功能障碍，从而造成血管张力增高，脂蛋白渗入内膜，促进动脉粥样硬化的发生，由此脑血管壁纤维组织增生，血管弹性减退或消失，脑血管管腔变窄，血流速度变慢，脑供血不足，继而造成脑细胞营养不良。脑组织因长期供血不足而发生脑萎缩，大脑皮质变薄，脑回变窄，脑沟变宽，患者可出现智力减退，甚至痴呆[15]。
（2）低血压或不恰当的降压
血压过高和过低都是认知功能损害和痴呆发生的危险因素。低血压或不恰当的降压治疗，造成反复的低血压，使脑供血不足，脑细胞发生缺血缺氧损伤，导致认知功能障碍。
（3）24h血压节律变化
影响脑部血管灌注的另一个重要是血压的24h自发动态变化。有研究显示，血压对认知功能的影响是个复杂的过程，昼夜血压水平、负荷及波动变化较偶测血压更能反映血压对人体的影响，高血压对大脑的损害在一定程度上由昼夜血压变异性的大小决定[16]。
4、昼夜血压节律变化对认知功能的影响
血压异常对认知的影响一直是研究的热点。近来年不断有研究表明，高血压患者血压昼夜节律改变与靶器官损害显著正相关已无异议。
4.1正常的昼夜血压节律
随着动态血压监测（The ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）在临床中的应用，研究人员发现正常人及部分高血压患者24 h动态血压曲线呈“双峰一谷”，称之为杓型血压。即血压在2：00-3：00处于最低谷，以后里上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8：00-9：00时达到高峰（第1峰），白天基本处于相对较高水平，在下午17：00-18：00时可再次轻度升高（第2峰），从18：00起开始缓慢下降。（有部分表现为“双峰双谷”者，12：00-14：00时呈现午间谷，可能与睡眠习惯有关）[17-18]。国内外的大多数研究，将24 h划分为白昼及夜间2个阶段。学者们习惯上将夜间血压（收缩压SBP均值或平均动脉压MAP均值）较白昼的下降率，作为判断昼夜节律状况的定量指标。值在10％-20％之间的为杓型，即正常血压昼夜节律。 一般认为，杓型血压为最佳。白昼交感神经占主导地位，人活动量大，血压波动大；而夜间睡眠时迷走神经张力增高，所以夜间血压偏低，波动范围小，这种血压昼夜节律变化特别是夜间血压偏低，对适应机体活动和保护靶器官结构和功能是有益的。
许多外源性和内源性的因素：自主神经功能、褪黑素的作用、对盐敏感、睡眠的影响、神经激素、吸烟、其他因素（年龄、绝经期、种族、以及社会心理）都在一定程度上导致血压昼夜节律紊乱[19]。
4.2异常血压昼夜节律
异常血压昼夜节律分为以下三种：夜间血压下降率≥20％的为超杓型；≥O且<10％的为非杓型；
一方面，据报道，高血压病血压昼夜节律异常的发生率在西方国家约占17％-40％。老年高血压病、重度高血压异常节律者更多。但节律改变的确切机制，尚不十分清楚[20]。又有研究结果显示：轻度认知功能损害MCI异常血压昼夜节律发作高于正常对照组。如果能明确昼夜血压节律与认知障碍之间的关系，对昼夜血压节律变化的人群的认知状况做调查，了解其发生率、危险因素，为医护人员制定防治措施提供依据，尽量防止或延缓VCIND的进展或称为VCID进展称为痴呆。而对其相关性的理解需要大量的实验数据，并且需要对标本的收集储存和测量技术进行标准化。
另一方面，态血压监测在临床应用中能够较好的反映高血压患者24 h真实的血压变化情况。对高血压的治疗、疗效评定、预后及对靶器官损害的判断等方面具有非常重要的价值[21]。如果能对老年痴呆患者应该常规进行连续24 h动态血压监测，进行夜间抗高血压治疗或用长效制剂使夜间血压降至正常，选择合适的降压药物及给药时间，恢复正常血压昼夜节律，降低对脑组织的损害及降低加重痴呆的危险。而如何运用药物或非药物手段血压昼夜节律改变，有待我们进一步深入探讨。近年来国内外学者进行了多项研究。如褪黑素、长效钙拮抗药、利尿药、血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素受体阻断药都可能有利于保持正常血压昼夜节律。同时也有一些研究提示，不同类型的抗高血压药对血压昼夜节律的影响可能不尽相同，有些抗高血压药甚至可以使患者血压由勺型转变为非勺型。而低钠饮食对盐敏感者以及雌激素替代治疗对绝经期妇女可能有效。由此可见。有效逆转异常血压昼夜节律的措施并未明了。
对痴呆的研究是一条任重而道远的路，预防痴呆和最大限度的提高病人认知水平、生活质量是我们的目标。如果发现可治疗的血管性危险因素，通过改变生活方式和有效的医学干预，积极预防和有效控制血压，恢复血压昼夜节律，同时应用改善脑循环、提高脑供血药物，从而推迟认知功能损害的发生和延缓其发展，将对痴呆的干预学研究有着重要作用。
参考文献
[1]沈琳．老年高血压病患者昼夜血压节律与靶器官损害的关系[J]．黑龙江医学，2009，33（4）：255-257
[2]梁容仙，廖仁昊，胡伟东．急性脑梗死患者氧化低密度脂蛋白、高敏C一反应蛋白含量变化的研究[J]．现代预防医学，2008，35（2）：357—359．
[3]Hachinski V，ladecola C，etersen RC。et a1．National Institute of Neurological Di∞rders and Stroke—-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards．Stroke，2006，37：2220-2241
[4]張振馨，ahner GE，Koman GC，等．中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究[J]．中国现代神经疾病杂志2005；5（3）：156～157
[5]Knopman DS，arisi JE，oeve BF，et a1．vascular dementia in apopulation-ba．∽d autopsy study．Arch Neurol，2003，60：569-575．
[6]赵晶晶，韩卫星，陆坤等．轻度认知功能损害患者24 h动态血压变化[J] ．中华老年医学杂，2009，28（12）：1011-1013．
[7] Moorhouse P，Rockwood K．Vascular cognitive impairment：current concepts and clinical developments[J]．Lmcet Neurol，2008，7（3）：246-255．
[8]王拥军．重视血管认知障碍．中华内科杂志，2008，47（12）：969-970．
[9]王菁，刘学源．血管性危险因素与痴呆预防策略[J]．神经病学与神经康复学杂志，2010，7（1）：52-54
[10]孟晓梅，张茁．血管性认知障碍[J] ．中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14（4）：201—204
[11]任菁．血管性认知障碍危险因素分析[J] ．中国现代医药杂志，2009，11（1）：138-40．
[12]孙德锦，张学勤．血管性认知障碍的临床研究新进展[J] ．Chinese JoumaI of MedicinaI Guide，2008，10（7）；1034-1036．
[13]孙亮，张新卿．脑血管病及血管性危险因素与血管性认知功能损害[J]．CHlNESE JOURNAL 0F PRACTICAL INTERNAL MEDICINE Jul，2007，27（13）：1054-1056．
[14]张磊，章军建．血管性认知障碍研究进展[J] ．中国临床神经科，2008，16（6）：656-658
[15]杜长存，韩亚洲，闫军．脑血管病合并认知障碍及其相关因素调查[J] ．中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：31-32
[16]薛屠．”杓型”与”非杓型”高IIIL压动态血压变异性的临床分析．汀苏实用心电学杂志。2003，12：268—269．
[17]郭皓，袁勇，王玮．动态血压监测临床应用现状与进展[J]．医学综述，2008，14（1）：105-107
[18]张省亮，谈世进，夏瑾玮。老年人血压正常高值的昼夜节律变化与靶器官损害的相关性研究[J]。J Bengbu Med Coll，May 2009，34（5）：414—416
[19]黄小云，韦建瑞．非勺型血压和靶器官损害[J] ．岭南心血管杂志，2008，14（1）：71-73．
[20]刘萍，王世民，李效兰．急性脑梗死患者血清超敏CRP水平变化与颈动脉斑块特点的研究[J]．天津医药，2008，36（1）：15—16．
[21]张连祥．动态血压监测的临床应用[J]．武警医学院学报，2010，19（6）：509-511．