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摘 要 目的：探讨对中老年直肠脱垂患者手术治疗的效果。方法：对18例股直肠脱垂患者手术治疗效果进行调查分析。结果：18例直肠脱垂患者中，1次治愈15例，2次治愈3例，随访2年未见复发。结论：经手术治疗中老年直肠脱垂，效果好、痛苦小、并发症少，较保守治疗更减轻患者痛苦，更安全可靠。
关键词 直肠脱垂 直肠黏膜点状结扎 肛门紧缩术
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.100
直肠脱垂是直肠肛门疾病的一种少见疾病。直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。而女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。直肠外脱垂诊断不难，患者蹲下做排粪动作，腹肌用力，脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜呈“放射状”皱襞、质软，排粪后自行缩回。若为完全性，则脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠黏膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主。中老年直肠脱垂临床上多为完全性脱垂，常伴有肛门功能不良，可导致大便失禁和便秘的发生。2009～2011年收治Ⅱ～Ⅲ度中老年直肠脱垂患者18例，均采用直肠黏膜点状结扎加肛门紧缩术治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男13例，女5例；年龄45～65岁；平均55岁，病程10～30年。Ⅱ度直肠脱垂8例，Ⅲ度直肠脱垂4例。其中合并混合痔4例。直肠指诊均有肛门松弛，可容纳3～5指，肛门括约肌紧缩力差。均无合并糖尿病、直肠黏膜急性炎症或慢性腹泻。
引起直肠脱垂因素：①解剖因素：小儿骶骨弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。②盆底组织软弱：老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。③长期腹内压增加：如长期便秘、慢性腹泻、慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。
诊断标准：直肠脱垂分度标准：①Ⅰ度：当增加腹压时，直肠在壶腹形成套叠，但尚未脱出肛外。②Ⅱ度：直肠全层脱垂，在排便或增加腹压时直肠全层脱垂肛门外，但肛管位置正常。脱出长度2～6cm，便后脱出部分不能自行复位。直肠黏膜伴溃疡、糜烂、肛门括约肌松弛，因而常有带血及黏液分泌物流出肛门外。③Ⅲ度：指直肠全层、肛管脱垂，可伴有部分乙状结肠脱垂。不仅在排便时直肠脱出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可以脱至肛门外。长达>6cm，脱出部分的黏膜糜烂、触之肥厚失去弹性，肛门括约肌松弛，肛门不全失禁。
治疗方法：
术前准备：积极完善相关辅助检查，排除并治疗对直肠脱垂手术干扰病症，以及引起高腹压的原发病，如慢性支气管炎、前列腺增生、腹泻、便秘等。术前1天流质饮食，手术当天禁食，手术前晚及手术日晨各清洁灌肠1次；积极准备会阴部常规备皮。
术中操作：患者取截石位，常规消毒术野，铺无菌巾单，在腰腧穴麻醉下使脱垂的肠管完全脱出肛门外，充分消毒清洗后，将脱垂的肠管尽量下拉，从脱出肠管顶端开始，用爱力斯钳提起黏膜和浅肌层，用止血钳钳夹松弛的肠黏膜，并以7号丝线结扎，结扎线上半圆形黏膜包块直径05～10cm，残端注射1：1消痔灵注射液，使黏膜膨胀、颜色变白。每结扎一圈时肠管逐渐回缩，间隔1cm左右结扎第2圈，直到脱出肠管全部缩入肛门内。将1：1消痔灵注射液30～40ml，取肛门3、7、11点位柱状注射黏膜下层。邻近圈的结扎点要注意交错开，形成正三角形状，不要系在一个水平上，以免引起肠腔狭窄。最后“V”形切开肛缘后侧皮肤，分离出内外括约肌，用2—0可吸收线予以折叠缝合，并紧缩封闭外括约肌浅层三角间隙，肛门大小可容一食指即可。术后放置油纱条与肛门内，外敷纱布、胶布Y形固定，并留置导尿处理。
术后处理：①术后患者卧床休息48小时，适当给予流质饮食2～3天后口服润肠通便药物，72小时控制排便，每天常规给予静脉输液及抗生素预防感染，每天便后以中药痔洗剂（本院制剂）或芒硝坐浴外洗20分钟，用碘伏棉球消毒创面，马应龙痔疮膏纱条填塞，无菌纱布覆盖。术后腹胀或尿潴留者可肌注新斯的明05mg，必要时导尿。②术后半个月开始盆底肌训练，是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌进行自主收缩，以增强肌肉张力。方法：患者做缩肛运动，每次收缩时间不少于30秒，连续做15～30分钟，2～3次/日，或每天做100～200次。6～8周1个疗程。③术后3个月避免重体力劳动。
疗效判断标准1：①治愈：症状消失，创口愈合。未愈：经治疗症状未消失。②远期疗效标准：随访2年，原部位未见复发。③术后疼痛：Ⅰ度，肛门轻微疼痛，不必处理；Ⅱ度，肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药物即可缓解；Ⅲ度，肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用度冷丁类药物方可止痛。④发热：体温>38℃。⑤排尿障碍：排尿困难或导尿。⑥肛管狭窄有无。⑦有无切口感染。
结 果
患者住院15～20天，15例患者切口Ⅰ期愈合，2例术后3～5天出现感染，拆除缝线通畅引流，常规换药治疗，16～20天愈合。随访2年，3例患者复发，余下15例无复发。
讨 论
直肠脱垂均与长期高腹压有关，久泻与便秘等常为其诱因。因此注重对原发
关键词 直肠脱垂 直肠黏膜点状结扎 肛门紧缩术
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.100
直肠脱垂是直肠肛门疾病的一种少见疾病。直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。而女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。直肠外脱垂诊断不难，患者蹲下做排粪动作，腹肌用力，脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜呈“放射状”皱襞、质软，排粪后自行缩回。若为完全性，则脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠黏膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主。中老年直肠脱垂临床上多为完全性脱垂，常伴有肛门功能不良，可导致大便失禁和便秘的发生。2009～2011年收治Ⅱ～Ⅲ度中老年直肠脱垂患者18例，均采用直肠黏膜点状结扎加肛门紧缩术治疗，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者18例，男13例，女5例；年龄45～65岁；平均55岁，病程10～30年。Ⅱ度直肠脱垂8例，Ⅲ度直肠脱垂4例。其中合并混合痔4例。直肠指诊均有肛门松弛，可容纳3～5指，肛门括约肌紧缩力差。均无合并糖尿病、直肠黏膜急性炎症或慢性腹泻。
引起直肠脱垂因素：①解剖因素：小儿骶骨弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。②盆底组织软弱：老年人肌肉松弛，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。③长期腹内压增加：如长期便秘、慢性腹泻、慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。
诊断标准：直肠脱垂分度标准：①Ⅰ度：当增加腹压时，直肠在壶腹形成套叠，但尚未脱出肛外。②Ⅱ度：直肠全层脱垂，在排便或增加腹压时直肠全层脱垂肛门外，但肛管位置正常。脱出长度2～6cm，便后脱出部分不能自行复位。直肠黏膜伴溃疡、糜烂、肛门括约肌松弛，因而常有带血及黏液分泌物流出肛门外。③Ⅲ度：指直肠全层、肛管脱垂，可伴有部分乙状结肠脱垂。不仅在排便时直肠脱出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可以脱至肛门外。长达>6cm，脱出部分的黏膜糜烂、触之肥厚失去弹性，肛门括约肌松弛，肛门不全失禁。
治疗方法：
术前准备：积极完善相关辅助检查，排除并治疗对直肠脱垂手术干扰病症，以及引起高腹压的原发病，如慢性支气管炎、前列腺增生、腹泻、便秘等。术前1天流质饮食，手术当天禁食，手术前晚及手术日晨各清洁灌肠1次；积极准备会阴部常规备皮。
术中操作：患者取截石位，常规消毒术野，铺无菌巾单，在腰腧穴麻醉下使脱垂的肠管完全脱出肛门外，充分消毒清洗后，将脱垂的肠管尽量下拉，从脱出肠管顶端开始，用爱力斯钳提起黏膜和浅肌层，用止血钳钳夹松弛的肠黏膜，并以7号丝线结扎，结扎线上半圆形黏膜包块直径05～10cm，残端注射1：1消痔灵注射液，使黏膜膨胀、颜色变白。每结扎一圈时肠管逐渐回缩，间隔1cm左右结扎第2圈，直到脱出肠管全部缩入肛门内。将1：1消痔灵注射液30～40ml，取肛门3、7、11点位柱状注射黏膜下层。邻近圈的结扎点要注意交错开，形成正三角形状，不要系在一个水平上，以免引起肠腔狭窄。最后“V”形切开肛缘后侧皮肤，分离出内外括约肌，用2—0可吸收线予以折叠缝合，并紧缩封闭外括约肌浅层三角间隙，肛门大小可容一食指即可。术后放置油纱条与肛门内，外敷纱布、胶布Y形固定，并留置导尿处理。
术后处理：①术后患者卧床休息48小时，适当给予流质饮食2～3天后口服润肠通便药物，72小时控制排便，每天常规给予静脉输液及抗生素预防感染，每天便后以中药痔洗剂（本院制剂）或芒硝坐浴外洗20分钟，用碘伏棉球消毒创面，马应龙痔疮膏纱条填塞，无菌纱布覆盖。术后腹胀或尿潴留者可肌注新斯的明05mg，必要时导尿。②术后半个月开始盆底肌训练，是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌进行自主收缩，以增强肌肉张力。方法：患者做缩肛运动，每次收缩时间不少于30秒，连续做15～30分钟，2～3次/日，或每天做100～200次。6～8周1个疗程。③术后3个月避免重体力劳动。
疗效判断标准1：①治愈：症状消失，创口愈合。未愈：经治疗症状未消失。②远期疗效标准：随访2年，原部位未见复发。③术后疼痛：Ⅰ度，肛门轻微疼痛，不必处理；Ⅱ度，肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药物即可缓解；Ⅲ度，肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用度冷丁类药物方可止痛。④发热：体温>38℃。⑤排尿障碍：排尿困难或导尿。⑥肛管狭窄有无。⑦有无切口感染。
结 果
患者住院15～20天，15例患者切口Ⅰ期愈合，2例术后3～5天出现感染，拆除缝线通畅引流，常规换药治疗，16～20天愈合。随访2年，3例患者复发，余下15例无复发。
讨 论
直肠脱垂均与长期高腹压有关，久泻与便秘等常为其诱因。因此注重对原发