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【关键词】 左半结肠癌；肠梗阻；一期切除吻合
文章编号：1003-1383(2007)06-0682-02中图分类号：R 735.350.574.2文献标识码：B
一般情况下，对右半结肠癌并梗阻行一期切除吻合术各家意见已趋一致；但对左半结肠癌并梗阻的手术方式存有争议。我院1990年1月～2006年12月手术治疗左半结肠癌并梗阻186例，一期切除吻合58例，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男105例，女81例；年龄19～87岁，平均57.5岁；60岁以上97例，占全组的52.1%。其中113例患者有便血及黏液便史（60.7%），62例患者体重明显减轻、消瘦（33.3%）。
2.肿瘤部位及临床分期 结肠脾曲31例（16.7%），降结肠92例（49.5%），乙状结肠63例（占34.9%）。按Dukes分期：B期36例（19.4%），C期117例（62.9%），D期33例（17.7%）。
3.手术方法 术中结肠灌注+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合术58例（占31.2%）；肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术49例（占26.3%）；肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘34例（占18.3%）；单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术33例（17.7%）；单纯结肠造瘘12例（6.5%）。
结果
本组117例患者痊愈出院；38例术中见肿瘤发生扩散而行姑息手术，好转出院；31例患者二次手术时发现肿瘤已发生远处扩散，无法行根治切除术。1例发生吻合口瘘，是一期切除吻合的病例，经持续引流，自行愈合。围手术期死亡4例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭1例，多器官衰竭2例；切口甲级愈合率达95%，切口感染率为5%。平均住院日13.5天。远期疗效：随访144例，1、3、5年生存率分别为97%、61%、29%。
讨论
1.病理生理特点 大肠癌在我国是常见的恶性肿瘤之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右［1］。由于左半结肠肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成形，不易排出，故临床中约15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。由于左半结肠的解剖生理特点，发生并发症时将产生严重后果：①结肠癌致梗阻患者一般情况较差，常有水电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白血症；②左半结肠血供差，侧枝血管相对较少，易发生肠缺血坏死；③常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合；④结肠内有较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如果吻合口愈合不良，将导致严重的腹膜炎。有报道如发生结肠吻口瘘，则死亡率可高达25%～45%［2］，所以左半结肠癌并梗阻的手术式问题一直还处于探索中。
2.一期吻合的适应证选择 由于以上的解剖、生理病理特点，故既往（1994年前）我院常采用的术式有：肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术；肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘；单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术等，其适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并存病多以及梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术有如下显著缺点：①患者需承受多次手术的痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会。②肿瘤患者常于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术；③分期手术累计5年生存率并不比二期手术高［3］；④延长住院时间，增加住院费用。基于上述二期手术方式的缺点，结肠癌并梗阻行一期切除吻合的观点逐渐被人们所重视。近年来随着术中肠道灌洗技术的应用、手术技术的改进、抗生素的正确应用、营养支持措施的加强，使左半结肠癌并梗阻患者的一期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中［4］。自1994年后， 我们在选择一定适应证的条件下，开展了术中结肠灌流+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合，即一期切除吻合术。我们选择一期手术的适应证为：①患者年龄较轻，无严重并存病，能耐受较长的手术时间；②梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好；③术中肠道灌洗能较干净地除去粪便，细菌清除较彻底者；④腹腔内渗液少，无严重污染者。⑤梗阻两端肠管管径相差＜50%。
3.一期吻合的注意事项 结合以往相似病例的处理体会及我院临床工作经验，为了减少吻合口瘘的发生，笔者以为一切吻合手术应注意以下几个问题：①选择适合的病人，不能盲目增加一期手术数量。②重视围手术期处理，包括积极的全身营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱等；③结肠灌洗应去除结肠内的大便，冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，使肠道内的非厌氧菌及厌氧菌的数量减少；④如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压；⑤吻合口要无张力，吻合要轻柔，我们以单层间断缝合为主（41/58）。遵循“上要空，口要正，下要通”的原则［2］。⑥术后吻合口周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗出液，减少腹腔内感染的几率，强调引流时间要放超过危险期；⑦术中术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利用排气排便。⑧抗生素应用及营养支持治疗：梗阻性左半结肠癌是一种污染较重的手术方式，术前、术后使用足量高效的抗生素对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。我们常采用头孢类抗生素+丁胺卡那霉素+替硝唑/甲哨唑等联合运用，取得良好的效果。同时我们积极纠正水电解质平衡紊乱，给予全消化道外营养支持至患者能自行进食，从而部分降低患者并发症(如切口裂开、吻合口瘘等)发生率，以利患者早日康复。本组一期切除吻合术58例患者，只1例发生吻合口瘘，术后4周恢复，其余患者术后均恢复良好，围手术期内无患者死亡。
参考文献
［1］汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理［J］.中国胃肠外科杂志，1999，2（2）：79-81.
［2］穗 生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术［J］.实用外科杂志,1988,8(1):1-3.
［3］喻德洪.肛肠外科疾病问答［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998,324-325.
［4］Torralba JA,Robles R,Parrilla P,et al.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation the management of obstructed left colon carcioma［J］.Dis Colon Rectum,1998,41(1):18.
(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-28)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2007)06-0682-02中图分类号：R 735.350.574.2文献标识码：B
一般情况下，对右半结肠癌并梗阻行一期切除吻合术各家意见已趋一致；但对左半结肠癌并梗阻的手术方式存有争议。我院1990年1月～2006年12月手术治疗左半结肠癌并梗阻186例，一期切除吻合58例，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男105例，女81例；年龄19～87岁，平均57.5岁；60岁以上97例，占全组的52.1%。其中113例患者有便血及黏液便史（60.7%），62例患者体重明显减轻、消瘦（33.3%）。
2.肿瘤部位及临床分期 结肠脾曲31例（16.7%），降结肠92例（49.5%），乙状结肠63例（占34.9%）。按Dukes分期：B期36例（19.4%），C期117例（62.9%），D期33例（17.7%）。
3.手术方法 术中结肠灌注+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合术58例（占31.2%）；肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术49例（占26.3%）；肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘34例（占18.3%）；单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术33例（17.7%）；单纯结肠造瘘12例（6.5%）。
结果
本组117例患者痊愈出院；38例术中见肿瘤发生扩散而行姑息手术，好转出院；31例患者二次手术时发现肿瘤已发生远处扩散，无法行根治切除术。1例发生吻合口瘘，是一期切除吻合的病例，经持续引流，自行愈合。围手术期死亡4例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭1例，多器官衰竭2例；切口甲级愈合率达95%，切口感染率为5%。平均住院日13.5天。远期疗效：随访144例，1、3、5年生存率分别为97%、61%、29%。
讨论
1.病理生理特点 大肠癌在我国是常见的恶性肿瘤之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右［1］。由于左半结肠肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成形，不易排出，故临床中约15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。由于左半结肠的解剖生理特点，发生并发症时将产生严重后果：①结肠癌致梗阻患者一般情况较差，常有水电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白血症；②左半结肠血供差，侧枝血管相对较少，易发生肠缺血坏死；③常为闭袢性肠梗阻，梗阻近端肠管扩张严重，肠壁水肿，不易愈合；④结肠内有较多粪便及气体，术后易发生腹胀，如果吻合口愈合不良，将导致严重的腹膜炎。有报道如发生结肠吻口瘘，则死亡率可高达25%～45%［2］，所以左半结肠癌并梗阻的手术式问题一直还处于探索中。
2.一期吻合的适应证选择 由于以上的解剖、生理病理特点，故既往（1994年前）我院常采用的术式有：肿瘤切除+近端结肠造瘘，二期消化道重建术；肿瘤切除+结肠、乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘；单纯结肠造瘘，二期肿瘤切除术等，其适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并存病多以及梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术有如下显著缺点：①患者需承受多次手术的痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会。②肿瘤患者常于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术；③分期手术累计5年生存率并不比二期手术高［3］；④延长住院时间，增加住院费用。基于上述二期手术方式的缺点，结肠癌并梗阻行一期切除吻合的观点逐渐被人们所重视。近年来随着术中肠道灌洗技术的应用、手术技术的改进、抗生素的正确应用、营养支持措施的加强，使左半结肠癌并梗阻患者的一期切除吻合术被愈来愈多的应用在临床工作中［4］。自1994年后， 我们在选择一定适应证的条件下，开展了术中结肠灌流+肿瘤根治性切除+结肠乙状结肠/直肠上段端端吻合，即一期切除吻合术。我们选择一期手术的适应证为：①患者年龄较轻，无严重并存病，能耐受较长的手术时间；②梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好；③术中肠道灌洗能较干净地除去粪便，细菌清除较彻底者；④腹腔内渗液少，无严重污染者。⑤梗阻两端肠管管径相差＜50%。
3.一期吻合的注意事项 结合以往相似病例的处理体会及我院临床工作经验，为了减少吻合口瘘的发生，笔者以为一切吻合手术应注意以下几个问题：①选择适合的病人，不能盲目增加一期手术数量。②重视围手术期处理，包括积极的全身营养支持治疗，纠正水、电解质平衡紊乱等；③结肠灌洗应去除结肠内的大便，冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，使肠道内的非厌氧菌及厌氧菌的数量减少；④如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压；⑤吻合口要无张力，吻合要轻柔，我们以单层间断缝合为主（41/58）。遵循“上要空，口要正，下要通”的原则［2］。⑥术后吻合口周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗出液，减少腹腔内感染的几率，强调引流时间要放超过危险期；⑦术中术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利用排气排便。⑧抗生素应用及营养支持治疗：梗阻性左半结肠癌是一种污染较重的手术方式，术前、术后使用足量高效的抗生素对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。我们常采用头孢类抗生素+丁胺卡那霉素+替硝唑/甲哨唑等联合运用，取得良好的效果。同时我们积极纠正水电解质平衡紊乱，给予全消化道外营养支持至患者能自行进食，从而部分降低患者并发症(如切口裂开、吻合口瘘等)发生率，以利患者早日康复。本组一期切除吻合术58例患者，只1例发生吻合口瘘，术后4周恢复，其余患者术后均恢复良好，围手术期内无患者死亡。
参考文献
［1］汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理［J］.中国胃肠外科杂志，1999，2（2）：79-81.
［2］穗 生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术［J］.实用外科杂志,1988,8(1):1-3.
［3］喻德洪.肛肠外科疾病问答［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998,324-325.
［4］Torralba JA,Robles R,Parrilla P,et al.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation the management of obstructed left colon carcioma［J］.Dis Colon Rectum,1998,41(1):18.
(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-28)
(编辑：潘明志)