论文部分内容阅读
关键词：创伤性硬膜下积液；发病机制；治疗
创伤性硬膜下积液是一种常见的临床现象，发生率占颅脑损伤的1-21%1-2，约占颅内血肿患者的10%3，多发生于婴幼儿和老年人，现将其研究现状做如下综述。
1 发病机制
创伤性硬膜下积液的形成机理观点颇多，主要有单向活瓣学说、高渗透压学说、血脑屏障破坏学说、颅内压平衡失调学说，单向活瓣学说越来越多的得到国内外学者认可4-5，该观点认为颅脑外伤时脑在颅腔内运动，导致脑表面、外侧裂池、视交叉池等处的蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状裂孔进入到硬膜下腔，但不能返回到蛛网膜下腔，逐渐增大形成积液腔。李艳燕6等在内镜下发现了蛛网膜破裂口，进一步验证了上述观点。
2 创伤性硬膜下积液的病情演变
根据受伤后积液发生的时间，硬膜下积液与颅内血肿一样，可以分为急性（3天内）、亚急性（3天-3周）、慢性（3周以上）三种。按积液形成和转归可以分为7：消退型、稳定型、进展型、演变型。也有研究表明8-9，创伤性硬膜下积液的结局有2个，①完全吸收，接近50%以上的患者在3个月内完全吸收；②转化为慢性硬膜下血肿，不吸收的患者中大约60%转变为慢性硬膜下血肿。关于硬膜下积液演变为硬膜下血肿，其机制可能为：①硬脑膜下长期积液形成包膜，且积液逐量渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，积液中纤维蛋白溶解亢进，出项凝血功能障碍，最终导致积液腔内出血不止而形成慢性血肿；②硬膜下积液发生性状改变，其蛋白质含量高，或者混有血性成分，导致外伤性硬脑膜下积液演变为慢性血肿；③创伤性硬脑膜下积液的形成是一个多因素、多系统参加的慢性、自身延续性炎症过程；④彭雅滨10研究表明，积液转变为血肿与年龄因素关系不明显，而硬膜下积液的厚度与是否转变为血肿相关，考虑为：硬膜下积液越厚，脑组织受压程度越明显，导致桥静脉牵拉越严重，破裂、出血的可能性就越大。
3 创伤性硬膜下积液的诊断与鉴别诊断
关于创伤性硬膜下积液，John提出以下诊断标准：发生积液前有明确的颅脑外伤史，包括直接或间接损伤；硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区，宽度大于3mm；病变区CT值小于20Hu；CT表现没有强化的包膜。
3.1硬膜下积液与硬膜下水瘤
有很多学者称硬膜下积液又名硬膜下水瘤，其实这种说法是不正确的11-12，硬膜下积液和硬膜下水瘤是创伤性硬膜下积液的两种临床类型。硬膜下水瘤是硬膜下脑脊液积聚而成并与蛛网膜下腔自由交通；硬膜下积液是积聚的液体被由毛细血管构成的包膜包裹，与蛛网膜下腔不能自由交通。
3.2创伤性硬膜下积液应与蛛网膜下腔积液鉴别13-14
两者自解剖学角度有着本质区别，硬膜下积液与蛛网膜下腔是分隔开的，蛛网膜下腔积液则与蛛网膜下腔完全沟通。MRI可以通过蛛网膜上粘连的血管流空，间接提示蛛网膜的位置来提供明确诊断。在CT增强图像中蛛网膜下粘连返折的血管表现为高密度影，可以作为鉴别点。
3.3 创伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿鉴别
两者多数患者有明确外伤史，大多通过CT扫描可以鉴别，但低密度的慢性硬膜下血肿很容易与创伤性硬膜下积液混淆，通过MRI扫描可以明确区分开。
4 创伤性硬膜下积液的治疗策略
创伤性硬膜下积液在治疗方面，较少手术15-16，其原因在于：多数创伤性硬膜下积液的病人有自愈性，特别是老年患者存在脑萎缩者；另外，创伤性硬膜下积液产生的速度较慢，临床症状相对较轻，由硬膜下积液引起的颅内压增高并不多见。
4.1 保守治疗指征及方法
保守治疗指征：①无颅内压增高临床症状；② 无明显神经系统压迫症状及体征；③CT示无局部脑组织受压表现，腰穿证实无颅内压增高，并且积液量在30ml以下，需要密切观察临床变化，定期复查头颅CT。
治疗方法为：（1）早期卧床休息，通便，止咳化痰，减少颅内压增之诱因，减轻脑组织摆动，减少脑脊液流入硬膜下腔，利于蛛网膜裂口愈合。（2）慎用脱水剂。（3）适当增加液体入量，促进脑组织膨胀，补液以晶体液为主酌情加用胶体液，通过改变渗透压，加快积液的吸收。（4）使用尼莫地平等钙离子拮抗剂及丹参、红花、银杏达莫等活血化瘀的药物。（5）高压氧治疗。（6）中药辅助治疗17。
4.2 手术治疗指征：
①CT示积液量〉30ml，中线结构移位；或〈30ml但CT示积液进行性增多；提示病情呈恶化趋势；②CT值由低转高，提示无好转可能；③出现颅内压增高及意识障碍加深；④出现不同程度的神经压迫症状及体征。
4.2手术治疗的原则：
消除积液的对脑组织的压迫、占位效应；消除积液产生的原因；消除积液囊腔。只有符合上述三项原则，才能从根本上防止积液的复发，达到彻底根治之目的。治
4.3 手术治疗方法：
4.2.1 硬膜下积液钻孔引流术18-19
關于对硬膜下积液钻孔引流手术，方法颇多，常见方法有：颅内血肿穿刺针穿刺置管引流术、硬膜下积液钻孔引流术、骨窗开颅置管引流。钻孔引流术切口选择在积液位置低、积液较厚的层面，常规留置引流管，根据引流液颜色情况2-3天拔除引流管；手术后采用头低位或平卧，患侧向下，尽量不用脱水药物。术后根据复查CT情况决定拔管时机。该操作的优点：局麻下操作、创伤小，适宜老年、体弱、不能耐受全麻情况者，术后并发症少。其缺点是术后易复发。有观点认为，钻孔引流术适宜发病早期病例，对于顽固性、难治性、发病时间长者不适宜，但具体时间无明确规定。
4.2.2 创伤性硬膜下腔积液积液腔-腹腔分流手术7
对于硬膜下积液行积液腔-腹腔分流手术争议较大，该手术的优点是：持续引流，消除积液腔的占位效应，给积液腔闭合创造环境，从根本上预防积液复发；持续并缓慢的引流，使脑组织逐渐复位，这样更安全，并发症好；相对其它术式创伤小，安全系数高。但有以下缺点：属于异物植入手术，一旦感染或排斥手术失败，且该手术经常面临堵管的并发症。
4.2.3 脑内镜治疗硬膜下积液6,20
手术时根据术前CT，在积液腔后界做直切口，取骨窗直径2cm左右，内镜下观察积液腔有无包膜及分隔，如无包膜及分隔者冲洗后放入引流管另行引出颅外即可；有分隔及包膜者要在积液腔的另一端另做切口，显微器械经该口进入后打通分隔，切除部分囊壁，使积液腔与蛛网膜下腔相交通；均留置引流管，术后根据CT情况决定拔管时机。
4.2.4翼点小骨窗入路、侧裂蛛网膜造瘘+置管外引流术
该类手术近几年越来越得到国内学者的认可8，虽然手术名称各异，如侧外裂池开放术、硬膜下积液钻孔引流并蛛网膜撕开术、显微镜下硬膜下积液腔蛛网膜下腔交通术等，但其实质属于一类手术。该手术采用翼点小骨窗入路、侧裂池蛛网膜造瘘+置管外引流术式，也有学者不放置引流，双侧积液患者积液较多侧先手术。术中生理盐水反复冲洗出腔内积液，在显微镜下探查并锐性解剖侧裂池表面的蛛网膜，如有破口则扩大破口，侧裂池表面增厚的蛛网膜尽可能予切除，解剖侧裂池长度不少于1.5cm，造瘘口最大横径4mm，根据个人习惯可放引流管一根自皮下另一切口引出并固定，硬膜敞开。
4.2.5 Ommaya囊植入、穿刺外引流术21-22
该方法取积液腔最厚处为钻孔点，切开硬膜后积液腔送入软硅胶管，对积液腔各方向冲洗至无色透明，排除积液腔内气体后放入Ommaya囊，囊管腔部置于积液腔，囊体部埋于颞肌筋膜下。术后根据复查头颅CT情况拔除引流装置，痊愈后根据患者意愿是否取出Ommaya囊。该方法的优势在于：Ommaya囊埋在颞肌筋膜下，可起到积液-头皮-颞肌的引流和吸收作用，待积液完全吸收后，可在门诊取出；对于少数双侧积液的患者，采用单侧手术后达到治疗双侧的目的；该方法可以弥补其它方法不彻底引流、复发的缺陷。
4.2.5 骨瓣開颅积液腔囊壁切除术
该方法采用以积液腔体表投影设计骨瓣开颅，直接切除积液腔囊壁，直接达到清除积液腔，促使脑组织复位。但这种方法创伤大，临床已经很少应用。
5.展望
创伤性硬脑膜下积液其发病机制目前仍不明确，尚需进一步深入研究。治疗方法无统一标准，但要结合患者、设备、医生经验各方面考虑。总之，创伤性硬脑膜下积液作为神经外科领域常见的临床现象需要进一步研究。
参考文献
1. Aarabi B,Chesler D,Maulucci C,et al.Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy:a comparative study.Neurosurg Focus,2009,25(6):E8.
2. 宋良鹏，等.YL-1型穿刺针结合补阳还五汤加味治疗外伤性硬膜下积液［J］.实用中西医结合临床,2011,11(2)7-8
3. 王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉.湖北科学技术出版社，2005：448
4. 李占义，等.外伤性硬膜下积液和水瘤［J］.中华神经外科杂志，1995，11：113-114
5. Lee KS,Bee WK,Doh JW,et al.Drigin of chronic subdural hacmatoma and relation to traumatic lesions,Brain Injury,1998,12:901-910.
6. 李艳燕.脑内镜治疗硬膜下积液35例.河北医药，2011，33（4）：594
7. 王耿焕，等.硬膜下腔-腹腔分流术治疗硬膜下积液的临床研究.浙江创伤外科，2010，15（1）：16-17
8. 陈伟明，等. 侧裂池蛛网膜造瘘、置管外引流术治疗外伤性硬膜下积液.国际神经病学神经外科杂志，2011，38（4）：323-326
9. 陶志强,方激扬,黄建跃.硬膜边缘层细胞在硬膜下积液演变为血肿过程中的作用机制.医学研究杂志,2008,37(7):59-61
10. 彭雅滨，等.创伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿临床探讨.中国实用神经疾病杂志.2012，15（5）：38-39
11. Mori k,Maeda M.Delayed magnetic resonance inaging with GD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion.Surg Neuaol.2000,53:303-311
12. Pietila TA,Palleske H. Subdural effusion:detem ination of contrast medium influx from CSF to the fluid accumulation by computed tomography as an aid to the indications for management.Acta Neurochir (W ien),1992,118:103-107.
13. Aoki N,M.D.Extracerebral fluid collections in infancy:role of magnetic resonance inaging in differentiation between subdural effusion and subarachnoid space enlargement.J Neurosuig,1994,81:20-23.
14. Huh PW,Yoo DS,Cho KS,et al.Diagnostic method for differentiating extemal hydrocephalus from sinple hygroma.J Neurosurg,2006,105:60-70.
15. 过宓，等.外伤性硬膜下积液52例治疗体会.浙江创伤外科，2012，17（2）：229
16. 方永军，等.外伤性硬膜下积液治疗分析.中国实用神经疾病杂志，2011，14（12）：54-55
17. 刘建民，等.中西医结合治疗老年外伤性硬膜下积液的临床评价.医学理论与实践，2011，24（13）：1544-1545
18. 华瑞明.外伤性硬膜下积液17例诊治分析.中国医药指南，2012，10（17）：136-137
19. 刑东风，等. 硬膜下积液的诊断和治疗体会.中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：376-377
20. 张占伟,韩景光,喻坚柏,等.外伤性硬膜下积液39例临床分析.中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(1):34
21. 王俊敏，等.难治性硬膜下积液36例临床分析.中国临床研究，2011，24（8）：714
22. 陆丙丁.儿童外伤性硬膜下积液的临床分析和Ommaya囊的治疗价值.山西医药杂志，2012，41（1）：28-29
创伤性硬膜下积液是一种常见的临床现象，发生率占颅脑损伤的1-21%1-2，约占颅内血肿患者的10%3，多发生于婴幼儿和老年人，现将其研究现状做如下综述。
1 发病机制
创伤性硬膜下积液的形成机理观点颇多，主要有单向活瓣学说、高渗透压学说、血脑屏障破坏学说、颅内压平衡失调学说，单向活瓣学说越来越多的得到国内外学者认可4-5，该观点认为颅脑外伤时脑在颅腔内运动，导致脑表面、外侧裂池、视交叉池等处的蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状裂孔进入到硬膜下腔，但不能返回到蛛网膜下腔，逐渐增大形成积液腔。李艳燕6等在内镜下发现了蛛网膜破裂口，进一步验证了上述观点。
2 创伤性硬膜下积液的病情演变
根据受伤后积液发生的时间，硬膜下积液与颅内血肿一样，可以分为急性（3天内）、亚急性（3天-3周）、慢性（3周以上）三种。按积液形成和转归可以分为7：消退型、稳定型、进展型、演变型。也有研究表明8-9，创伤性硬膜下积液的结局有2个，①完全吸收，接近50%以上的患者在3个月内完全吸收；②转化为慢性硬膜下血肿，不吸收的患者中大约60%转变为慢性硬膜下血肿。关于硬膜下积液演变为硬膜下血肿，其机制可能为：①硬脑膜下长期积液形成包膜，且积液逐量渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，积液中纤维蛋白溶解亢进，出项凝血功能障碍，最终导致积液腔内出血不止而形成慢性血肿；②硬膜下积液发生性状改变，其蛋白质含量高，或者混有血性成分，导致外伤性硬脑膜下积液演变为慢性血肿；③创伤性硬脑膜下积液的形成是一个多因素、多系统参加的慢性、自身延续性炎症过程；④彭雅滨10研究表明，积液转变为血肿与年龄因素关系不明显，而硬膜下积液的厚度与是否转变为血肿相关，考虑为：硬膜下积液越厚，脑组织受压程度越明显，导致桥静脉牵拉越严重，破裂、出血的可能性就越大。
3 创伤性硬膜下积液的诊断与鉴别诊断
关于创伤性硬膜下积液，John提出以下诊断标准：发生积液前有明确的颅脑外伤史，包括直接或间接损伤；硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区，宽度大于3mm；病变区CT值小于20Hu；CT表现没有强化的包膜。
3.1硬膜下积液与硬膜下水瘤
有很多学者称硬膜下积液又名硬膜下水瘤，其实这种说法是不正确的11-12，硬膜下积液和硬膜下水瘤是创伤性硬膜下积液的两种临床类型。硬膜下水瘤是硬膜下脑脊液积聚而成并与蛛网膜下腔自由交通；硬膜下积液是积聚的液体被由毛细血管构成的包膜包裹，与蛛网膜下腔不能自由交通。
3.2创伤性硬膜下积液应与蛛网膜下腔积液鉴别13-14
两者自解剖学角度有着本质区别，硬膜下积液与蛛网膜下腔是分隔开的，蛛网膜下腔积液则与蛛网膜下腔完全沟通。MRI可以通过蛛网膜上粘连的血管流空，间接提示蛛网膜的位置来提供明确诊断。在CT增强图像中蛛网膜下粘连返折的血管表现为高密度影，可以作为鉴别点。
3.3 创伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿鉴别
两者多数患者有明确外伤史，大多通过CT扫描可以鉴别，但低密度的慢性硬膜下血肿很容易与创伤性硬膜下积液混淆，通过MRI扫描可以明确区分开。
4 创伤性硬膜下积液的治疗策略
创伤性硬膜下积液在治疗方面，较少手术15-16，其原因在于：多数创伤性硬膜下积液的病人有自愈性，特别是老年患者存在脑萎缩者；另外，创伤性硬膜下积液产生的速度较慢，临床症状相对较轻，由硬膜下积液引起的颅内压增高并不多见。
4.1 保守治疗指征及方法
保守治疗指征：①无颅内压增高临床症状；② 无明显神经系统压迫症状及体征；③CT示无局部脑组织受压表现，腰穿证实无颅内压增高，并且积液量在30ml以下，需要密切观察临床变化，定期复查头颅CT。
治疗方法为：（1）早期卧床休息，通便，止咳化痰，减少颅内压增之诱因，减轻脑组织摆动，减少脑脊液流入硬膜下腔，利于蛛网膜裂口愈合。（2）慎用脱水剂。（3）适当增加液体入量，促进脑组织膨胀，补液以晶体液为主酌情加用胶体液，通过改变渗透压，加快积液的吸收。（4）使用尼莫地平等钙离子拮抗剂及丹参、红花、银杏达莫等活血化瘀的药物。（5）高压氧治疗。（6）中药辅助治疗17。
4.2 手术治疗指征：
①CT示积液量〉30ml，中线结构移位；或〈30ml但CT示积液进行性增多；提示病情呈恶化趋势；②CT值由低转高，提示无好转可能；③出现颅内压增高及意识障碍加深；④出现不同程度的神经压迫症状及体征。
4.2手术治疗的原则：
消除积液的对脑组织的压迫、占位效应；消除积液产生的原因；消除积液囊腔。只有符合上述三项原则，才能从根本上防止积液的复发，达到彻底根治之目的。治
4.3 手术治疗方法：
4.2.1 硬膜下积液钻孔引流术18-19
關于对硬膜下积液钻孔引流手术，方法颇多，常见方法有：颅内血肿穿刺针穿刺置管引流术、硬膜下积液钻孔引流术、骨窗开颅置管引流。钻孔引流术切口选择在积液位置低、积液较厚的层面，常规留置引流管，根据引流液颜色情况2-3天拔除引流管；手术后采用头低位或平卧，患侧向下，尽量不用脱水药物。术后根据复查CT情况决定拔管时机。该操作的优点：局麻下操作、创伤小，适宜老年、体弱、不能耐受全麻情况者，术后并发症少。其缺点是术后易复发。有观点认为，钻孔引流术适宜发病早期病例，对于顽固性、难治性、发病时间长者不适宜，但具体时间无明确规定。
4.2.2 创伤性硬膜下腔积液积液腔-腹腔分流手术7
对于硬膜下积液行积液腔-腹腔分流手术争议较大，该手术的优点是：持续引流，消除积液腔的占位效应，给积液腔闭合创造环境，从根本上预防积液复发；持续并缓慢的引流，使脑组织逐渐复位，这样更安全，并发症好；相对其它术式创伤小，安全系数高。但有以下缺点：属于异物植入手术，一旦感染或排斥手术失败，且该手术经常面临堵管的并发症。
4.2.3 脑内镜治疗硬膜下积液6,20
手术时根据术前CT，在积液腔后界做直切口，取骨窗直径2cm左右，内镜下观察积液腔有无包膜及分隔，如无包膜及分隔者冲洗后放入引流管另行引出颅外即可；有分隔及包膜者要在积液腔的另一端另做切口，显微器械经该口进入后打通分隔，切除部分囊壁，使积液腔与蛛网膜下腔相交通；均留置引流管，术后根据CT情况决定拔管时机。
4.2.4翼点小骨窗入路、侧裂蛛网膜造瘘+置管外引流术
该类手术近几年越来越得到国内学者的认可8，虽然手术名称各异，如侧外裂池开放术、硬膜下积液钻孔引流并蛛网膜撕开术、显微镜下硬膜下积液腔蛛网膜下腔交通术等，但其实质属于一类手术。该手术采用翼点小骨窗入路、侧裂池蛛网膜造瘘+置管外引流术式，也有学者不放置引流，双侧积液患者积液较多侧先手术。术中生理盐水反复冲洗出腔内积液，在显微镜下探查并锐性解剖侧裂池表面的蛛网膜，如有破口则扩大破口，侧裂池表面增厚的蛛网膜尽可能予切除，解剖侧裂池长度不少于1.5cm，造瘘口最大横径4mm，根据个人习惯可放引流管一根自皮下另一切口引出并固定，硬膜敞开。
4.2.5 Ommaya囊植入、穿刺外引流术21-22
该方法取积液腔最厚处为钻孔点，切开硬膜后积液腔送入软硅胶管，对积液腔各方向冲洗至无色透明，排除积液腔内气体后放入Ommaya囊，囊管腔部置于积液腔，囊体部埋于颞肌筋膜下。术后根据复查头颅CT情况拔除引流装置，痊愈后根据患者意愿是否取出Ommaya囊。该方法的优势在于：Ommaya囊埋在颞肌筋膜下，可起到积液-头皮-颞肌的引流和吸收作用，待积液完全吸收后，可在门诊取出；对于少数双侧积液的患者，采用单侧手术后达到治疗双侧的目的；该方法可以弥补其它方法不彻底引流、复发的缺陷。
4.2.5 骨瓣開颅积液腔囊壁切除术
该方法采用以积液腔体表投影设计骨瓣开颅，直接切除积液腔囊壁，直接达到清除积液腔，促使脑组织复位。但这种方法创伤大，临床已经很少应用。
5.展望
创伤性硬脑膜下积液其发病机制目前仍不明确，尚需进一步深入研究。治疗方法无统一标准，但要结合患者、设备、医生经验各方面考虑。总之，创伤性硬脑膜下积液作为神经外科领域常见的临床现象需要进一步研究。
参考文献
1. Aarabi B,Chesler D,Maulucci C,et al.Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy:a comparative study.Neurosurg Focus,2009,25(6):E8.
2. 宋良鹏，等.YL-1型穿刺针结合补阳还五汤加味治疗外伤性硬膜下积液［J］.实用中西医结合临床,2011,11(2)7-8
3. 王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉.湖北科学技术出版社，2005：448
4. 李占义，等.外伤性硬膜下积液和水瘤［J］.中华神经外科杂志，1995，11：113-114
5. Lee KS,Bee WK,Doh JW,et al.Drigin of chronic subdural hacmatoma and relation to traumatic lesions,Brain Injury,1998,12:901-910.
6. 李艳燕.脑内镜治疗硬膜下积液35例.河北医药，2011，33（4）：594
7. 王耿焕，等.硬膜下腔-腹腔分流术治疗硬膜下积液的临床研究.浙江创伤外科，2010，15（1）：16-17
8. 陈伟明，等. 侧裂池蛛网膜造瘘、置管外引流术治疗外伤性硬膜下积液.国际神经病学神经外科杂志，2011，38（4）：323-326
9. 陶志强,方激扬,黄建跃.硬膜边缘层细胞在硬膜下积液演变为血肿过程中的作用机制.医学研究杂志,2008,37(7):59-61
10. 彭雅滨，等.创伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿临床探讨.中国实用神经疾病杂志.2012，15（5）：38-39
11. Mori k,Maeda M.Delayed magnetic resonance inaging with GD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion.Surg Neuaol.2000,53:303-311
12. Pietila TA,Palleske H. Subdural effusion:detem ination of contrast medium influx from CSF to the fluid accumulation by computed tomography as an aid to the indications for management.Acta Neurochir (W ien),1992,118:103-107.
13. Aoki N,M.D.Extracerebral fluid collections in infancy:role of magnetic resonance inaging in differentiation between subdural effusion and subarachnoid space enlargement.J Neurosuig,1994,81:20-23.
14. Huh PW,Yoo DS,Cho KS,et al.Diagnostic method for differentiating extemal hydrocephalus from sinple hygroma.J Neurosurg,2006,105:60-70.
15. 过宓，等.外伤性硬膜下积液52例治疗体会.浙江创伤外科，2012，17（2）：229
16. 方永军，等.外伤性硬膜下积液治疗分析.中国实用神经疾病杂志，2011，14（12）：54-55
17. 刘建民，等.中西医结合治疗老年外伤性硬膜下积液的临床评价.医学理论与实践，2011，24（13）：1544-1545
18. 华瑞明.外伤性硬膜下积液17例诊治分析.中国医药指南，2012，10（17）：136-137
19. 刑东风，等. 硬膜下积液的诊断和治疗体会.中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：376-377
20. 张占伟,韩景光,喻坚柏,等.外伤性硬膜下积液39例临床分析.中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(1):34
21. 王俊敏，等.难治性硬膜下积液36例临床分析.中国临床研究，2011，24（8）：714
22. 陆丙丁.儿童外伤性硬膜下积液的临床分析和Ommaya囊的治疗价值.山西医药杂志，2012，41（1）：28-29