论文部分内容阅读
【摘 要】 周学龙教授从医从教20余年，在强直性脊柱炎的诊治方面积累了丰富的经验，辨证准确，用药精准，疗效卓著。周学龙教授认为强直性脊柱炎病因病机特点为本虚标实，脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标，寒、湿贯穿于强直性脊柱炎发生、发展的整个过程。针对强直性脊柱炎的病理特点，运用补阳培土法治疗，临床疗效显著。
【关键词】 脊柱炎，强直性；补阳培土；周学龙
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.015
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性、进行性、以中轴关节为主的炎症性关节病，病变主要在骶髂关节、脊柱关节、椎旁组织及少数四肢关节。本病属中医学“肾痹”“骨痹”范畴。周学龙教授从事AS研究数十载，结合岭南地区的气候特点，运用补阳培土法治疗本病，疗效显著。余有幸随诊，现将周学龙教授治疗AS的经验略作总结。
1 脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标
周学龙教授认为，AS的病因病机复杂，加之我国幅员辽阔，南北气候差异巨大。特别是岭南地区，跨中亚热带、南亚热带和热带，气候湿热，四季气候变化不明显，以及岭南地区人群的生活习性特点。提出AS病因病机特点为本虚标实，脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标。岭南地区湿热气候，人体肌肤腠理疏松，毛孔长时间处于开泻状态，易耗散肾阳，加之岭南地区人群的生活习性特点，习惯晚睡，更易消耗肾阳，进而引起肾阳亏虚，肾虚精髓不充，脾虚气血不足，为发病根本；风、寒、湿乘虚入侵，渗入骨间，滞留不去，络脉涩滞，经脉痹阻，发为本病。病变部位在骨骼、筋肉、络脉，病变脏腑与肾、脾相关。此外，肾为五脏六腑之根本，
阳虚生内寒，阴虚生内热，肾主骨，肾虚骨失所养，
脊柱强直；脾为后天之本，寒湿困脾，损耗脾阳，
脾虚气血亏虚，湿邪流注，肿胀疼痛。脾肾阳虚，络脉涩滞，寒湿瘀痹阻，不通则痛为病变特点。
现代医家多认为肾虚督空，肝肾不足，加之感受外邪，内外合邪是形成本病的病机。陈湘君[1]认为，本病是由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成瘀，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形。黄仰模[2]认为，本病病变部位主要在脊柱、腰骶，二者皆属肾与督脉。焦树德[3]认为，本病病因病机特点是肾督不足为先，风寒湿邪侵入肾、督，造成骨损、筋挛、腰脊僵痛。吴生元[4]认为，肝肾不足，气血亏损是本病的内因，风寒湿邪侵袭是本病的外因，内外相合，方成历节。肝肾气血不足，无力抗邪外出，邪气久恋，进一步耗伤气血、肝肾。正气的日益耗伤，又易使风寒湿邪乘虚侵袭。舒尚义[5]认为，本病的发生是由于内外因作用的结果，即内因是肾阳亏虚，肝肾不足，督脉失养造成正气内虚的环境，加上外感风寒湿邪，三邪为患以寒为主，乘虚内犯，导致气血营卫运行不畅，气滞血瘀，阻闭经脉而发为本病。
因此，周学龙教授提出AS病因病机特点为脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标。
2 补阳培土，辨证加减论治
AS的临床辨证众说不一，周学龙教授结合岭南人的中医体质特点，结合地域气候特征，以脾肾阳虚为辨证论治基础，辨证与辨病相结合，以补阳培土法为基础进行辨证加减论治，基本方药组成为：白附片（先煎）、桂枝、麻黄、细辛、干姜、姜黄、茯苓、白术、炙甘草、生姜。其中，白附片回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪；桂枝温经、祛风寒、活血通络，配合麻黄使用散寒解表，细辛温经散寒、祛风止痛，干姜温中散寒、回阳通脉、燥湿，姜黄行气，通经止痛，茯苓渗湿利水、健脾和胃，白术健脾益气、温中、燥湿利水，白术和桂枝、茯苓共用加强祛寒湿功效，生姜温中健胃、发汗解表，配合炙甘草调和诸药，佐治附片、细辛的毒性作用。在此方基础上根据患者临床表现辨证加减用药，腰痛脊强、足膝酸软较重者，加淫羊藿、巴戟天、川断；阴虚者，加龟板、阿胶；胃虚寒者，加香砂仁、木香；关节红肿者，加金银花、蒲公英、连翘；下肢屈伸不利者，加木瓜、伸筋草；血瘀者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕；苔腻痰多者，加半夏。
AS主要累及骶髂关节及脊柱，其病理基础为中轴关节及外周小关节炎症，表现为关节、关节囊、韧带和椎间盘等的骨化，椎间关节、肋椎关节和四肢关节等的炎症与增生。病理变化过程为早期出现脊柱及骶髂关节囊和韧带等的骨附着点为中心的慢性炎症，进而出现韧带、骨膜和骨小梁等多处小血管增生和纤维组织增生，逐渐纤维化和新骨形成；在此病理基础上又发生新的附着点炎症和局部修复，如此反复，使关节囊和韧带等发生完全骨化，最终导致关节的骨性强直。周学龙教授提出督脉循脊柱，脊柱居中央，取象比类在五行属脾土。督脉行于背中，为肾中精气的通路，总督一身之阳，此脉一通，则百脉皆通，因此腰骸胸背和外周骨节的病变与肾督有密切关系，肾虚则骨节受累，督病则脊强而厥，因此治疗上应补阳培土。
周学龙教授提出岭南地区虽然地处亚热带气候，但是没有明显的春、夏、秋、冬四季气候特征变更，也没有明显的生、长、收、藏轮回变化，一年中绝大部分时间是湿热气候，肌肤腠理疏松，人体毛孔也长时间处于开泻状态，人体肾阳易耗散，而缺乏收藏。风寒湿邪易乘虚而入，寒邪、湿邪也最易耗阳气，损耗肾阳，进而伤及脾阳，造成脾肾阳虚。肾虚于先，寒湿之邪深入骨髓，使气血凝滞，脊失温煦。督脉总督一身之阳，督脉阳气衰弱则不能温煦腰脊，风寒湿诸邪乘虚侵袭，寒湿进一步瘀滞督脉，从而产生恶性循环。
3 病案举隅
CT示：双侧骶髂关节间隙狭窄，关节边缘硬化迷糊。
按：患者父母晚婚晚育，并早产，先天体弱多病。初诊时，身型瘦弱，面色暗黑，畏寒怕冷，舌薄质淡，苔白腻，有裂纹，脉涩细。属于脾肾阳虚证，寒湿痹阻型。治宜补阳培土、通督散寒止痛，加大剂量使用黑顺片、细辛温阳散寒止痛及健脾祛湿之品以补阳培土，周学龙教授属扶阳流派，在临床喜用温阳之品，更偏爱使用江油道地附子（先泡水24 h，武火先煎2 h），并常用甘草佐治其毒性；桂枝加骨碎补温补肾阳，扶阳而不伤阴，中药理研究表明，骨碎补有明显的类激素样作用，又能双向调节机体免疫，再配以桑寄生。三药合用，共奏补肝肾、强筋骨、祛风湿之效。复诊患者仍表现为脾肾阳虚证候，周学龙教授认为肾督亏虚，阳损及阴，寒湿凝滞而骨痹难除。仍以补阳培土为则，加以驱风祛湿通络及滋阴潜阳药物，阴阳双补，补攻兼施，正虚邪恋，当以扶正为主，兼以祛邪。
周学龙教授还提出，AS患者往往是正气虚衰，临床治疗需转变思路，一味运用清热解毒、化痰祛瘀、活血通络等药物而耗散阳气，往往会适得其反，变证丛生，治疗起来更加困难。认清AS的本质病因病机，临床变证虽杂，但杂而不乱，用药匠心独具，可见一斑。
4 参考文献
[1] 王政.陈湘君治疗强直性脊柱炎经验[J].辽宁中医杂志，2000，27（5）：196.
[2] 赵诗哲.黄仰模辨治强直性脊柱炎经验[J].浙江中医杂志，2003，38（3）：99.
[3] 刘继刚.焦树德教授治疗强直性脊柱炎的经验介
绍[J].贵阳中医学院学报，2002，24（3）：14-15.
[4] 肖泓，吴咏昕.浅谈导师治疗强直性脊柱炎的经
验[J].云南中医中药杂志，2002，23（5）：8-9.
[5] 许东云，方路，舒尚义.舒尚义治疗强直性脊柱炎经验初探[J].云南中医中药杂志，1999，20（2）：14-15.
收稿日期：2013-12-24；修回日期：2014-03-31
【关键词】 脊柱炎，强直性；补阳培土；周学龙
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.015
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性、进行性、以中轴关节为主的炎症性关节病，病变主要在骶髂关节、脊柱关节、椎旁组织及少数四肢关节。本病属中医学“肾痹”“骨痹”范畴。周学龙教授从事AS研究数十载，结合岭南地区的气候特点，运用补阳培土法治疗本病，疗效显著。余有幸随诊，现将周学龙教授治疗AS的经验略作总结。
1 脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标
周学龙教授认为，AS的病因病机复杂，加之我国幅员辽阔，南北气候差异巨大。特别是岭南地区，跨中亚热带、南亚热带和热带，气候湿热，四季气候变化不明显，以及岭南地区人群的生活习性特点。提出AS病因病机特点为本虚标实，脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标。岭南地区湿热气候，人体肌肤腠理疏松，毛孔长时间处于开泻状态，易耗散肾阳，加之岭南地区人群的生活习性特点，习惯晚睡，更易消耗肾阳，进而引起肾阳亏虚，肾虚精髓不充，脾虚气血不足，为发病根本；风、寒、湿乘虚入侵，渗入骨间，滞留不去，络脉涩滞，经脉痹阻，发为本病。病变部位在骨骼、筋肉、络脉，病变脏腑与肾、脾相关。此外，肾为五脏六腑之根本，
阳虚生内寒，阴虚生内热，肾主骨，肾虚骨失所养，
脊柱强直；脾为后天之本，寒湿困脾，损耗脾阳，
脾虚气血亏虚，湿邪流注，肿胀疼痛。脾肾阳虚，络脉涩滞，寒湿瘀痹阻，不通则痛为病变特点。
现代医家多认为肾虚督空，肝肾不足，加之感受外邪，内外合邪是形成本病的病机。陈湘君[1]认为，本病是由于先天肾阳虚衰，督脉失温，外感寒邪，内寒与外寒相合，寒性凝滞，凝痰成瘀，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形。黄仰模[2]认为，本病病变部位主要在脊柱、腰骶，二者皆属肾与督脉。焦树德[3]认为，本病病因病机特点是肾督不足为先，风寒湿邪侵入肾、督，造成骨损、筋挛、腰脊僵痛。吴生元[4]认为，肝肾不足，气血亏损是本病的内因，风寒湿邪侵袭是本病的外因，内外相合，方成历节。肝肾气血不足，无力抗邪外出，邪气久恋，进一步耗伤气血、肝肾。正气的日益耗伤，又易使风寒湿邪乘虚侵袭。舒尚义[5]认为，本病的发生是由于内外因作用的结果，即内因是肾阳亏虚，肝肾不足，督脉失养造成正气内虚的环境，加上外感风寒湿邪，三邪为患以寒为主，乘虚内犯，导致气血营卫运行不畅，气滞血瘀，阻闭经脉而发为本病。
因此，周学龙教授提出AS病因病机特点为脾肾阳虚为本，寒湿瘀滞为标。
2 补阳培土，辨证加减论治
AS的临床辨证众说不一，周学龙教授结合岭南人的中医体质特点，结合地域气候特征，以脾肾阳虚为辨证论治基础，辨证与辨病相结合，以补阳培土法为基础进行辨证加减论治，基本方药组成为：白附片（先煎）、桂枝、麻黄、细辛、干姜、姜黄、茯苓、白术、炙甘草、生姜。其中，白附片回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪；桂枝温经、祛风寒、活血通络，配合麻黄使用散寒解表，细辛温经散寒、祛风止痛，干姜温中散寒、回阳通脉、燥湿，姜黄行气，通经止痛，茯苓渗湿利水、健脾和胃，白术健脾益气、温中、燥湿利水，白术和桂枝、茯苓共用加强祛寒湿功效，生姜温中健胃、发汗解表，配合炙甘草调和诸药，佐治附片、细辛的毒性作用。在此方基础上根据患者临床表现辨证加减用药，腰痛脊强、足膝酸软较重者，加淫羊藿、巴戟天、川断；阴虚者，加龟板、阿胶；胃虚寒者，加香砂仁、木香；关节红肿者，加金银花、蒲公英、连翘；下肢屈伸不利者，加木瓜、伸筋草；血瘀者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕；苔腻痰多者，加半夏。
AS主要累及骶髂关节及脊柱，其病理基础为中轴关节及外周小关节炎症，表现为关节、关节囊、韧带和椎间盘等的骨化，椎间关节、肋椎关节和四肢关节等的炎症与增生。病理变化过程为早期出现脊柱及骶髂关节囊和韧带等的骨附着点为中心的慢性炎症，进而出现韧带、骨膜和骨小梁等多处小血管增生和纤维组织增生，逐渐纤维化和新骨形成；在此病理基础上又发生新的附着点炎症和局部修复，如此反复，使关节囊和韧带等发生完全骨化，最终导致关节的骨性强直。周学龙教授提出督脉循脊柱，脊柱居中央，取象比类在五行属脾土。督脉行于背中，为肾中精气的通路，总督一身之阳，此脉一通，则百脉皆通，因此腰骸胸背和外周骨节的病变与肾督有密切关系，肾虚则骨节受累，督病则脊强而厥，因此治疗上应补阳培土。
周学龙教授提出岭南地区虽然地处亚热带气候，但是没有明显的春、夏、秋、冬四季气候特征变更，也没有明显的生、长、收、藏轮回变化，一年中绝大部分时间是湿热气候，肌肤腠理疏松，人体毛孔也长时间处于开泻状态，人体肾阳易耗散，而缺乏收藏。风寒湿邪易乘虚而入，寒邪、湿邪也最易耗阳气，损耗肾阳，进而伤及脾阳，造成脾肾阳虚。肾虚于先，寒湿之邪深入骨髓，使气血凝滞，脊失温煦。督脉总督一身之阳，督脉阳气衰弱则不能温煦腰脊，风寒湿诸邪乘虚侵袭，寒湿进一步瘀滞督脉，从而产生恶性循环。
3 病案举隅
CT示：双侧骶髂关节间隙狭窄，关节边缘硬化迷糊。
按：患者父母晚婚晚育，并早产，先天体弱多病。初诊时，身型瘦弱，面色暗黑，畏寒怕冷，舌薄质淡，苔白腻，有裂纹，脉涩细。属于脾肾阳虚证，寒湿痹阻型。治宜补阳培土、通督散寒止痛，加大剂量使用黑顺片、细辛温阳散寒止痛及健脾祛湿之品以补阳培土，周学龙教授属扶阳流派，在临床喜用温阳之品，更偏爱使用江油道地附子（先泡水24 h，武火先煎2 h），并常用甘草佐治其毒性；桂枝加骨碎补温补肾阳，扶阳而不伤阴，中药理研究表明，骨碎补有明显的类激素样作用，又能双向调节机体免疫，再配以桑寄生。三药合用，共奏补肝肾、强筋骨、祛风湿之效。复诊患者仍表现为脾肾阳虚证候，周学龙教授认为肾督亏虚，阳损及阴，寒湿凝滞而骨痹难除。仍以补阳培土为则，加以驱风祛湿通络及滋阴潜阳药物，阴阳双补，补攻兼施，正虚邪恋，当以扶正为主，兼以祛邪。
周学龙教授还提出，AS患者往往是正气虚衰，临床治疗需转变思路，一味运用清热解毒、化痰祛瘀、活血通络等药物而耗散阳气，往往会适得其反，变证丛生，治疗起来更加困难。认清AS的本质病因病机，临床变证虽杂，但杂而不乱，用药匠心独具，可见一斑。
4 参考文献
[1] 王政.陈湘君治疗强直性脊柱炎经验[J].辽宁中医杂志，2000，27（5）：196.
[2] 赵诗哲.黄仰模辨治强直性脊柱炎经验[J].浙江中医杂志，2003，38（3）：99.
[3] 刘继刚.焦树德教授治疗强直性脊柱炎的经验介
绍[J].贵阳中医学院学报，2002，24（3）：14-15.
[4] 肖泓，吴咏昕.浅谈导师治疗强直性脊柱炎的经
验[J].云南中医中药杂志，2002，23（5）：8-9.
[5] 许东云，方路，舒尚义.舒尚义治疗强直性脊柱炎经验初探[J].云南中医中药杂志，1999，20（2）：14-15.
收稿日期：2013-12-24；修回日期：2014-03-31