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[摘要] 目的 调查分析笔者所在医院门诊的处方质量，提高门诊合理用药水平。 方法 随机抽取笔者所在医院2010年1月~2011年12月门诊处方12 000张，逐一进行审核后，将所得数据资料进行归类统计和对比分析。 结果 2010年书写不规范的处方占13.50%，用药不适宜的处方占5.27%；2011年书写不规范的处方下降为5.78%，用药不适宜的处方下降为2.98%。 结论 通过对处方进行点评，进一步提高临床合理用药水平。
[关键词] 处方点评；合理用药；对比分析
[中图分类号] R197.3???[文献标识码] C???[文章编号] 2095-0616（2012）12-132-02
处方是医师为预防和治疗疾病而给患者开具的处方凭证，是药师调配和发药的依据，也是患者进行药物治疗和药品流向的原始依据[1]，其质量直接关系到患者的治疗效果及用药安全，具有法律、技术、经济上的意义。为规范处方管理，提高医疗质量，卫生部2007年5月1日开始颁布的《处方管理办法》，对处方的开具、书写、审核、调配以及处方点评提出了明确要求[2]；2010年3月，卫生部印发的《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》），对处方点评工作的开展提出了具体的技术规范。为贯彻《处方管理办法》及《规范》的实施，加强药师对处方的审核工作，笔者所在医院每月由专人对处方进行点评分析，并将点评结果与科室绩效挂钩，从而使处方质量明显提高。
1?资料与方法
1.1?一般资料
抽取笔者所在医院2010年1月~ 2011年12月每月第1周（周末除外）的门诊处方500张，共计12 000张。样本覆盖门诊各科室，具有一定的代表性。
1.2?研究方法
按照《医院处方点评管理规范（试行）》填写《处方点评工作表》，从基本指标、书写规范性、用药适宜性3方面对门急诊处方进行归类统计和对比分析。
1.3?统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?处方基本指标对比分析
2011年与2010年相比，每次就诊人均用药品种数及人均药费略有下降，抗菌药物百分率、注射药药百分率、基本药物占处方用药的百分率以及药品通用名占处方用药的百分率四个指标有所改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2?处方书写规范性对比分析
2011年除单张处方超过5种药品该项与2010年相比，差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他项目比较差异均具有显著的统计学意义（P＜0.01）。这是由于在医师开具处方或者药师审核处方时，超过5种药品的处方易被发现，因而此类错误较少发生。
2.3?处方用药适宜性对比分析
3?讨论
3.1?处方书写规范性审核中存在的问题
处方前记是记录门诊患者个人信息的重要组成部分，倘若记录不完整或者不准确，则会影响药师审核处方的合理性。由于笔者所在医院门诊量较大，医师在书写处方时容易漏写费别、处方编号、患者性别、年龄、科别、门诊号、就诊日期，甚至漏写临床诊断。在书写年龄方面，对于新生儿、婴幼儿患者而言，某些医师简单用字母“y”代替“月”或“岁”，容易让药师产生歧义；而在临床诊断方面，简单用英文缩写代替中文全称，如“TIA”代替“短暂性脑缺血发作”，“VBI”代替“椎基底动脉供血不足”，“AML”代替“急性骨髓性白血病”等。
3.2?处方用药适宜性审核中存在的问题
3.2.1?临床诊断与用药不符?诊断为“上呼吸道感染”，医生开具“乳酶生片、苯海拉明片和次硝酸铋片”；诊断为“高血压”，医生开具“泮托拉唑肠溶片”。诊断为“骨质疏松”，医生开具“复方阿嗪米特肠溶片”。诊断为抑郁症，医师开具蚓激酶肠溶片。蚓激酶是一种蛋白水解酶，适用于缺血性脑血管病中纤维蛋白原增高及血小板凝集率增高的患者。
3.2.2?药品遴选不适宜?诊断为“血栓性静脉炎”，医生开具“注射用头孢唑林钠”。血栓性静脉炎是一种常见的血管血栓性疾病，其病因主要是由血管壁损伤及静脉血流淤滞所致，属于非感染性炎症，缺乏抗菌药物用药指证。诊断为“上呼吸道感染”，医生开具“阿昔洛韦片”。上呼吸道感染常见的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，而阿昔洛韦片仅对疱疹病毒有效，用于单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗。诊断为“尿路感染”，医师开具“地红霉素肠溶片”，此药口服后被迅速吸收，通过非酶水解转化成生物活性物质红霉胺，红霉胺几乎不经过肝脏代谢，只从胆汁中消除，81%~97%的药物由此途径消除，只有约2%的药物由肾脏消除。
3.2.3?给药途径不适宜?诊断为“附件炎”，医生开具甲硝唑、吡哌酸各1片放于阴道。甲硝唑片、吡哌酸片均为口服制剂，普通片剂与阴道栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均有明显的差异，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可融化，迅速释放出药物，并达到有效的药物浓度而起治疗作用。将普通片剂作为阴道栓剂使用，药物释放需要更长时间，故不能迅速在局部形成有效的药物浓度，而且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤黏膜，增加刺激性[3]。又如诊断为“周围神经炎”，医生开具甲钴胺注射液溶入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。甲钴胺是一种内源性的辅酶维生素B12,遇到氧化-还原性物质易失效，见光易分解，应采用肌内注射或静脉注射方式给药[4]。
3.2.4?溶媒选用不适宜?如复方苦参、灯盏花素注射液加入5%的葡萄糖注射液中静脉滴注。复方苦参、灯盏花素注射液二者偏碱性，应由0.9%的氯化钠注射液稀释后在规定时间内缓慢静脉滴注，避免用pH过低的药液稀释，以免产生沉淀[5]。又如注射用奥美拉唑钠加入5%的葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注。质子泵抑制剂奥美拉唑为弱碱性药物，在酸性条件下不稳定，易分解变色，仅能与0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液配伍，且与前者配伍更稳定，调配时使用的液体量应为100 mL，而用250 mL或500 mL的液体配置易发生变色，其原因不明确，可能与奥美拉唑对光不稳定的因素有关。 3.2.5?联合用药不适宜?诊断为“尿路感染”，医生开具“左氧氟沙星”及“头孢曲松”。该疾病本身无联合用药指征，且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染， 80%以上的病原菌为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使用的必要。诊断为“急性胆囊炎”，医生开具“头孢西丁”及“甲硝唑”，头孢西丁对革兰阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑。
3.2.6?重复给药?诊断为“Ⅱ型糖尿病”，医生同时开具“格列美脲”及 “瑞格列奈”，二者作用机制相同，均是阻滞胰岛β细胞上的ATP-依赖性钾通道，引起膜电位去极化，进而使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而刺激胰岛素释放，发挥降血糖作用[6]。诊断为“高血压”，医生同时开具“硝苯地平缓释片”及“苯磺酸氨氯地平片”，二者均属于钙拮抗剂，均是通过抑制细胞外钙离子内流而发挥降压作用。
3.2.7?存在不良相互作用?诊断为高脂血症，医生同时开具辛伐他丁片及血脂康胶囊。血脂康胶囊为红曲加工制成的胶囊，其有效成分为洛伐他丁。二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生的风险。
3.3?2011年与2010年相比处方质量改善因素
无论是从处方基本指标方面，还是书写规范性及用药适宜性方面来看，处方质量均有明显改善。这与2011年笔者所在医院开始对临床各个科室的处方质量实行绩效考核有关，药剂科每月由专人先对问题处方与科室医师进行沟通交流，无异议后将考评分数（与奖金挂钩）上报医院经济管理办公室，以此规范医师处方行为。除此之外，也与药师每周进行业务学习，不断提高自身专业技术水平有关。
总之，经过两年的处方点评，笔者所在医院的处方质量较前明显提高，但是仍存在一些问题亟待完善：如医院应进一步加强信息系统建设，实行电子处方；作为药师而言，应及时与医师电话沟通，避免同类问题再次发生，真正成为合理用药的监督者、守护者。
[参考文献]
[1] 吴蓬.药事管理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：275.
[2] 张强，邓智建.我院门诊处方点评及用药合理性分析[J].中国药师，2009，12（8）：1162-1163.
[3] 倪国荣，杨晓敏.我院处方点评分析[J].北方药学，2011，8（4）：89-90.
[4] 殷建中.我院静脉药物配置中心发现的临床不合理用药分析[J].药学与临床研究，2010，18（4）：392-394.
[5] 邵水林.中药注射剂临床使用中存在的问题与对策[J].中国药业，2010，19（24）：55-56.
[6] 周新，刘瑞凝，李宏杰.门诊处方点评及用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（1）：87-89.
（收稿日期：2012-04-05）
[关键词] 处方点评；合理用药；对比分析
[中图分类号] R197.3???[文献标识码] C???[文章编号] 2095-0616（2012）12-132-02
处方是医师为预防和治疗疾病而给患者开具的处方凭证，是药师调配和发药的依据，也是患者进行药物治疗和药品流向的原始依据[1]，其质量直接关系到患者的治疗效果及用药安全，具有法律、技术、经济上的意义。为规范处方管理，提高医疗质量，卫生部2007年5月1日开始颁布的《处方管理办法》，对处方的开具、书写、审核、调配以及处方点评提出了明确要求[2]；2010年3月，卫生部印发的《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》），对处方点评工作的开展提出了具体的技术规范。为贯彻《处方管理办法》及《规范》的实施，加强药师对处方的审核工作，笔者所在医院每月由专人对处方进行点评分析，并将点评结果与科室绩效挂钩，从而使处方质量明显提高。
1?资料与方法
1.1?一般资料
抽取笔者所在医院2010年1月~ 2011年12月每月第1周（周末除外）的门诊处方500张，共计12 000张。样本覆盖门诊各科室，具有一定的代表性。
1.2?研究方法
按照《医院处方点评管理规范（试行）》填写《处方点评工作表》，从基本指标、书写规范性、用药适宜性3方面对门急诊处方进行归类统计和对比分析。
1.3?统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?处方基本指标对比分析
2011年与2010年相比，每次就诊人均用药品种数及人均药费略有下降，抗菌药物百分率、注射药药百分率、基本药物占处方用药的百分率以及药品通用名占处方用药的百分率四个指标有所改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.2?处方书写规范性对比分析
2011年除单张处方超过5种药品该项与2010年相比，差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他项目比较差异均具有显著的统计学意义（P＜0.01）。这是由于在医师开具处方或者药师审核处方时，超过5种药品的处方易被发现，因而此类错误较少发生。
2.3?处方用药适宜性对比分析
3?讨论
3.1?处方书写规范性审核中存在的问题
处方前记是记录门诊患者个人信息的重要组成部分，倘若记录不完整或者不准确，则会影响药师审核处方的合理性。由于笔者所在医院门诊量较大，医师在书写处方时容易漏写费别、处方编号、患者性别、年龄、科别、门诊号、就诊日期，甚至漏写临床诊断。在书写年龄方面，对于新生儿、婴幼儿患者而言，某些医师简单用字母“y”代替“月”或“岁”，容易让药师产生歧义；而在临床诊断方面，简单用英文缩写代替中文全称，如“TIA”代替“短暂性脑缺血发作”，“VBI”代替“椎基底动脉供血不足”，“AML”代替“急性骨髓性白血病”等。
3.2?处方用药适宜性审核中存在的问题
3.2.1?临床诊断与用药不符?诊断为“上呼吸道感染”，医生开具“乳酶生片、苯海拉明片和次硝酸铋片”；诊断为“高血压”，医生开具“泮托拉唑肠溶片”。诊断为“骨质疏松”，医生开具“复方阿嗪米特肠溶片”。诊断为抑郁症，医师开具蚓激酶肠溶片。蚓激酶是一种蛋白水解酶，适用于缺血性脑血管病中纤维蛋白原增高及血小板凝集率增高的患者。
3.2.2?药品遴选不适宜?诊断为“血栓性静脉炎”，医生开具“注射用头孢唑林钠”。血栓性静脉炎是一种常见的血管血栓性疾病，其病因主要是由血管壁损伤及静脉血流淤滞所致，属于非感染性炎症，缺乏抗菌药物用药指证。诊断为“上呼吸道感染”，医生开具“阿昔洛韦片”。上呼吸道感染常见的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，而阿昔洛韦片仅对疱疹病毒有效，用于单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗。诊断为“尿路感染”，医师开具“地红霉素肠溶片”，此药口服后被迅速吸收，通过非酶水解转化成生物活性物质红霉胺，红霉胺几乎不经过肝脏代谢，只从胆汁中消除，81%~97%的药物由此途径消除，只有约2%的药物由肾脏消除。
3.2.3?给药途径不适宜?诊断为“附件炎”，医生开具甲硝唑、吡哌酸各1片放于阴道。甲硝唑片、吡哌酸片均为口服制剂，普通片剂与阴道栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均有明显的差异，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可融化，迅速释放出药物，并达到有效的药物浓度而起治疗作用。将普通片剂作为阴道栓剂使用，药物释放需要更长时间，故不能迅速在局部形成有效的药物浓度，而且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤黏膜，增加刺激性[3]。又如诊断为“周围神经炎”，医生开具甲钴胺注射液溶入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。甲钴胺是一种内源性的辅酶维生素B12,遇到氧化-还原性物质易失效，见光易分解，应采用肌内注射或静脉注射方式给药[4]。
3.2.4?溶媒选用不适宜?如复方苦参、灯盏花素注射液加入5%的葡萄糖注射液中静脉滴注。复方苦参、灯盏花素注射液二者偏碱性，应由0.9%的氯化钠注射液稀释后在规定时间内缓慢静脉滴注，避免用pH过低的药液稀释，以免产生沉淀[5]。又如注射用奥美拉唑钠加入5%的葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注。质子泵抑制剂奥美拉唑为弱碱性药物，在酸性条件下不稳定，易分解变色，仅能与0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液配伍，且与前者配伍更稳定，调配时使用的液体量应为100 mL，而用250 mL或500 mL的液体配置易发生变色，其原因不明确，可能与奥美拉唑对光不稳定的因素有关。 3.2.5?联合用药不适宜?诊断为“尿路感染”，医生开具“左氧氟沙星”及“头孢曲松”。该疾病本身无联合用药指征，且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染， 80%以上的病原菌为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使用的必要。诊断为“急性胆囊炎”，医生开具“头孢西丁”及“甲硝唑”，头孢西丁对革兰阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑。
3.2.6?重复给药?诊断为“Ⅱ型糖尿病”，医生同时开具“格列美脲”及 “瑞格列奈”，二者作用机制相同，均是阻滞胰岛β细胞上的ATP-依赖性钾通道，引起膜电位去极化，进而使钙离子通道开放，细胞内钙离子浓度升高，从而刺激胰岛素释放，发挥降血糖作用[6]。诊断为“高血压”，医生同时开具“硝苯地平缓释片”及“苯磺酸氨氯地平片”，二者均属于钙拮抗剂，均是通过抑制细胞外钙离子内流而发挥降压作用。
3.2.7?存在不良相互作用?诊断为高脂血症，医生同时开具辛伐他丁片及血脂康胶囊。血脂康胶囊为红曲加工制成的胶囊，其有效成分为洛伐他丁。二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生的风险。
3.3?2011年与2010年相比处方质量改善因素
无论是从处方基本指标方面，还是书写规范性及用药适宜性方面来看，处方质量均有明显改善。这与2011年笔者所在医院开始对临床各个科室的处方质量实行绩效考核有关，药剂科每月由专人先对问题处方与科室医师进行沟通交流，无异议后将考评分数（与奖金挂钩）上报医院经济管理办公室，以此规范医师处方行为。除此之外，也与药师每周进行业务学习，不断提高自身专业技术水平有关。
总之，经过两年的处方点评，笔者所在医院的处方质量较前明显提高，但是仍存在一些问题亟待完善：如医院应进一步加强信息系统建设，实行电子处方；作为药师而言，应及时与医师电话沟通，避免同类问题再次发生，真正成为合理用药的监督者、守护者。
[参考文献]
[1] 吴蓬.药事管理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：275.
[2] 张强，邓智建.我院门诊处方点评及用药合理性分析[J].中国药师，2009，12（8）：1162-1163.
[3] 倪国荣，杨晓敏.我院处方点评分析[J].北方药学，2011，8（4）：89-90.
[4] 殷建中.我院静脉药物配置中心发现的临床不合理用药分析[J].药学与临床研究，2010，18（4）：392-394.
[5] 邵水林.中药注射剂临床使用中存在的问题与对策[J].中国药业，2010，19（24）：55-56.
[6] 周新，刘瑞凝，李宏杰.门诊处方点评及用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（1）：87-89.
（收稿日期：2012-04-05）