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刘 毅 张鲜英 朱 云 肖 斌
(兰州军区总医院烧伤整形科 兰州730050)
［摘 要］ 目的：介绍全颜面烧伤后瘢痕畸形的手术治疗经验。 方法：全颜面瘢痕切除后，充分利用面部美学理论实施组织器官复位与畸形矫正，大张厚中厚皮片分区移植。 结果：治疗此类患者9例，移植皮片均100%成活，受累器官畸形与缺损整复效果良好，容貌和功能恢复满意。 结论：面部美学理论对于全颜面烧伤后瘢痕畸形的整复具有指导意义。
［关键词］ 颜面 烧伤 瘢痕 整复
［中图分类号］R622 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455(2000)06-0430-03
AESTHETIC RECONSTRUCTING TECHNIQUE OF CICATRICIAL
DEFORMITIES OF WHOLE FACE AFTER BURN
LIU Yi,ZHANG Xianying,ZHU Yun,et al
Department of Burn and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,
Lanzhou Command,PLA(Lan zhou730050)
［Abstract］ Objective：To introduce the reconstructing experience of cicatricial deformities of whole face after burn. Methods：The aesthetic theory was employed to reconstruct deformities on face after cicatrics were excised,then thick split thickness skin grafts were transplanted according to different areas. Results：9 patients had been treated with this method .The survival rates of skin grafts were 100 percent in all patients.8 patients were followed up.The results showed that a good curative effect of appearance and function was achieved. Conclusion：The aesthetic theory has directive significance in reconstructing cicatricial deformities of whole face after burn.
［Key words］ Face Burn Cicatrix Reconstruction
颜面部是人体的特征部位，因其暴露而极易受到意外损伤，据文献报道火灾发生时面部烧伤的发生率为52%〔1〕。全颜面深度烧伤晚期由于瘢痕增生与挛缩，常导致组织器官移位甚至缺损等毁容性畸形，并因功能障碍和外形丑陋，严重影响患者的正常工作与生活以至身心健康。我科自1995年以来，采用全颜面瘢痕切除，组织器官复位与畸形矫正，大张厚中厚皮片分区移植治疗全颜面烧伤后瘢痕畸形患者9例，取得了满意的疗效。
1 临床资料
本组9例均为全颜面火焰深度烧伤晚期瘢痕，其中男性6例，女性3例。年龄9岁～28岁。畸形表现：全颜面不同程度的增生性瘢痕，同时伴睑外翻7例、内眦赘皮6例、鼻翼缺损7例、唇外翻5例、小口畸形4例等，严重毁容，外观丑陋，且受累器官功能不同程度受损。伤后至整复时间：7个月～12年。移植皮片面积：540cm2～660cm2。
2 治疗方法
2.1 麻醉 手术在氯胺酮+局部浸润麻醉下进行。局部浸润麻醉采用肿胀法，即将0.25%普鲁卡因400ml+2%利多卡因20ml+盐酸肾上腺素2mg均匀注射于瘢痕下以减少术中出血和渗血。
2.2 切口确定 沿额部发际至两侧鬓角并延伸于耳前再经下颌角至颌下。对面颊与颏部瘢痕未及颌下者，应果断地将残留于下颌缘的正常皮肤组织切除，以保证切口位于颌下。睑缘和唇部切口与常规整复睑外翻和唇外翻者一致。鼻背部切口应根据鼻翼缺损的严重程度决定。
2.3 瘢痕切除 沿切口线切开瘢痕直至瘢痕下脂肪组织浅层，自此层面平整地将瘢痕组织完整切除。值得注意的是：对无论是残存于瘢痕间的小面积正常皮肤，还是位于一侧面颊部或额部的较大范围的正常皮肤或表浅瘢痕组织，均应按传统方式与瘢痕组织一并切除，绝不能姑息，以免影响手术的整体效果(图1～2)。
2.4 畸形整复 睑外翻按常规术式彻底松解复位后，实施睑合术，半年后再实施睑缘分离术；鼻翼缺损的整复，则根据其严重程度，于鼻背设计两个瘢痕瓣，掀起后翻转该瓣，并以其做衬里重建鼻翼，唇外翻者则按常规充分松解使上下唇复位，再于下唇唇红与其下瘢痕组织间锐性分离，形成下唇唇红瓣，修整其下瘢痕组织形成下唇雏形，再于下唇唇红瓣中央V形切除部分唇红组织后覆盖于瘢痕衬里表面，使形成的下唇饱满自然；小口畸形则于口周瘢痕切除后，分别按张涤生介绍的两种方法矫正〔2〕；内眦赘皮及鼻歪斜畸形多因瘢痕挛缩所致，瘢痕彻底切除后一般多能随之矫正。
2.5 皮片采取与移植 所有患者选择胸腹部做为供区。首先采用肿胀法将1000ml生理盐水盐酸肾上腺素2mg注射于供区皮下，以减少出血；用鼓式取皮机切取0.7mm～0.8mm厚中厚皮片，自供皮区周边用滚轴刀切取少量薄中厚皮片，制备成微粒皮，以凡士林油纱为载体覆盖于供皮区加压包扎。将切取的皮片按额、眶、颊、鼻、上唇及下颌等分区移植。
2.6 包扎固定 于双侧鼻孔内置外裹油纱的胶管支撑通气，鼻两侧各置一纱卷，眼部置松散干纱布团后用多层敷料以适当压力采用弹性绷带包扎。
2.7 术后处理 术后5天内禁食，实施完全胃肠外营养，自术后第6天起开始进流食。每日更换鼻腔通气管，静脉滴注抗生素3天～5天预防感染。术后10天更换敷料、拆线，并立即使用弹力面罩，开始进行对抗皮片继发性挛缩的功能锻炼。经济条件许可者，则于拆线后第二天起接受抗瘢痕精华素离子导入治疗。
3 治疗和随访结果
所有患者移植皮片均100%成活，受累器官畸形与缺损整复效果良好(图1～2)，其中8例于术后随访1年～4年。结果显示：皮肤光洁有弹性，柔软度较好，5例有轻度色素沉着；随访病例均表情较自然，容貌和功能恢复满意(图3)。
4 讨论
4.1 面部由额部、颧部、颊部、颏部和五官共同组成，以中线为界其左右两侧对称。面部皮肤是表情肌的止点，表情肌收缩时牵动皮肤，使面部呈现出丰富多样的神态，若与五官协同，则会生动地表达内心深处的各种情感和信息。除此而外，面部皮肤纹理与皮肤张力的组织解剖使面部皮肤形成各种皱褶沟线和自然界限，并以此将面部分额、眶、鼻、颊、上唇和下唇等六个独立的区域单元。全颜面深度烧伤晚期瘢痕增生与挛缩则导致组织器官移位变形，不但外形丑陋，而且也使上述功能丧失。
4.2 如何使全颜面的这种毁容性畸形得到良好的整复，使其最大限度地达到美学要求?目前有四种治疗方式：局部整形〔2〕，全颜面皮瓣修复〔3，4〕，全颜面整张全厚皮片植皮〔5〕和全颜面分区植皮〔6〕。
4.2.1 局部整形是待瘢痕自行稳定与软化后，对眼睑外翻、小口畸形、鼻翼缺损等畸形实施局部整形手术，显然其与面部整体的美学要求相距甚远，仅适宜于供皮区匮乏者。
4.2.2 全颜面瘢痕切除后，采用皮瓣修复就创面修复本身而言是理想的方法，因为修复后皮肤色泽稳定，不会出现色素沉着和继发性挛缩等，但从美学角度分析，采用大型皮瓣修复后局部臃肿，面无表情，形同面具；而采用扩张皮瓣修复效果较好，但又受到供区的限制。
4.2.3 全颜面整张皮片移植法，尽管避免了皮片分区移植时相互拼接缝合带来的麻烦和术后的线状瘢痕，但其术后面容比较呆滞，表情较差，且眼睑与唇缘往往需要再次修整。
4.2.4 全颜面分区植皮按照前述"六分八区法" 在各个区域单元分别移植皮片，并相互拼接缝合，尽管费时费力，但该法按皮肤的自然皱褶和纹理以及皮肤张力方向移植皮片，所以术后皮片拼接处的线状瘢痕隐蔽，皮片收缩后形成的面容较自然，符合面部的美学要求。根据本组8例分别于术后1年～4年8个月的随访结果，皮肤均光洁有弹性，其柔软度与术后时间相关，术后时间越长其柔软度越好，表情越自然，而且从整体上面部的外形与功能恢复良好。
4.3 面部器官集中，各器官之间存在众多体现黄金分割规律的关系，由于烧伤后瘢痕增生与挛缩导致组织器官移位，破坏了颜面部展示其容貌美的各种关系，因此手术中应充分利用面部美学理论，最大程度地恢复上述关系，为患者再造一张尽可能正常的容貌。如眉间点一方面可以做为额区与鼻区的分界标志，另一方面和鼻下点一道可以帮助标记同时伴顶部秃发患者的发际正中点；左右口角点与目唇指数对于进一步确定新口角点有指导意义等等。
4.4 充足的皮片是实施全颜面分区植皮术的基础。术中切取皮片时应使所切取的此片面积大于创面面积10%，以保证有充足的皮片，并切实按各区域单元移植。应绝对避免为节省皮片而将剪裁后的小皮片在一个区域单元内随意拼接移植而影响手术的整体效果。同时应确保两侧对称，这一点至关重要。另外，应保证所切取的皮片具有一定的厚度，以减轻移植皮片继发性收缩对手术效果的影响。
［参考文献］
1 黎鳌，杨宗诚主编.烧伤治疗学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1995：357
2 张涤生主编.整复外科学［M］.上海科技出版社，1979：317～340
3 鲁开化，艾玉峰主编.皮肤软组织扩张［M］.北京：金盾出版社.1991：49～53
4 高学书主编.烧伤整形再造外科学［M］.上海：百家出版社，1992：59～60
5 苑正太，王标，陈明福.全颜面烧伤瘢痕畸形整张全厚皮片整复术［J］.中华整形烧伤外科杂志.1990；(6)：189～190
6 Kobus K.Late repair of facial burns［J］.Am Plast.Surg.1980;5:191～195
作者简介：刘毅，男，1964年生，1986年毕业于西安医科大学医疗系。1998年获第四军医大学医学博士学位。现任兰州军区总医院烧伤整形科副主任，副主任医师，发表论文30篇。
收稿日期 2000-06-30
编辑/张惠娟
(兰州军区总医院烧伤整形科 兰州730050)
［摘 要］ 目的：介绍全颜面烧伤后瘢痕畸形的手术治疗经验。 方法：全颜面瘢痕切除后，充分利用面部美学理论实施组织器官复位与畸形矫正，大张厚中厚皮片分区移植。 结果：治疗此类患者9例，移植皮片均100%成活，受累器官畸形与缺损整复效果良好，容貌和功能恢复满意。 结论：面部美学理论对于全颜面烧伤后瘢痕畸形的整复具有指导意义。
［关键词］ 颜面 烧伤 瘢痕 整复
［中图分类号］R622 ［文献标识码］A ［文章编号］1008-6455(2000)06-0430-03
AESTHETIC RECONSTRUCTING TECHNIQUE OF CICATRICIAL
DEFORMITIES OF WHOLE FACE AFTER BURN
LIU Yi,ZHANG Xianying,ZHU Yun,et al
Department of Burn and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,
Lanzhou Command,PLA(Lan zhou730050)
［Abstract］ Objective：To introduce the reconstructing experience of cicatricial deformities of whole face after burn. Methods：The aesthetic theory was employed to reconstruct deformities on face after cicatrics were excised,then thick split thickness skin grafts were transplanted according to different areas. Results：9 patients had been treated with this method .The survival rates of skin grafts were 100 percent in all patients.8 patients were followed up.The results showed that a good curative effect of appearance and function was achieved. Conclusion：The aesthetic theory has directive significance in reconstructing cicatricial deformities of whole face after burn.
［Key words］ Face Burn Cicatrix Reconstruction
颜面部是人体的特征部位，因其暴露而极易受到意外损伤，据文献报道火灾发生时面部烧伤的发生率为52%〔1〕。全颜面深度烧伤晚期由于瘢痕增生与挛缩，常导致组织器官移位甚至缺损等毁容性畸形，并因功能障碍和外形丑陋，严重影响患者的正常工作与生活以至身心健康。我科自1995年以来，采用全颜面瘢痕切除，组织器官复位与畸形矫正，大张厚中厚皮片分区移植治疗全颜面烧伤后瘢痕畸形患者9例，取得了满意的疗效。
1 临床资料
本组9例均为全颜面火焰深度烧伤晚期瘢痕，其中男性6例，女性3例。年龄9岁～28岁。畸形表现：全颜面不同程度的增生性瘢痕，同时伴睑外翻7例、内眦赘皮6例、鼻翼缺损7例、唇外翻5例、小口畸形4例等，严重毁容，外观丑陋，且受累器官功能不同程度受损。伤后至整复时间：7个月～12年。移植皮片面积：540cm2～660cm2。
2 治疗方法
2.1 麻醉 手术在氯胺酮+局部浸润麻醉下进行。局部浸润麻醉采用肿胀法，即将0.25%普鲁卡因400ml+2%利多卡因20ml+盐酸肾上腺素2mg均匀注射于瘢痕下以减少术中出血和渗血。
2.2 切口确定 沿额部发际至两侧鬓角并延伸于耳前再经下颌角至颌下。对面颊与颏部瘢痕未及颌下者，应果断地将残留于下颌缘的正常皮肤组织切除，以保证切口位于颌下。睑缘和唇部切口与常规整复睑外翻和唇外翻者一致。鼻背部切口应根据鼻翼缺损的严重程度决定。
2.3 瘢痕切除 沿切口线切开瘢痕直至瘢痕下脂肪组织浅层，自此层面平整地将瘢痕组织完整切除。值得注意的是：对无论是残存于瘢痕间的小面积正常皮肤，还是位于一侧面颊部或额部的较大范围的正常皮肤或表浅瘢痕组织，均应按传统方式与瘢痕组织一并切除，绝不能姑息，以免影响手术的整体效果(图1～2)。
2.4 畸形整复 睑外翻按常规术式彻底松解复位后，实施睑合术，半年后再实施睑缘分离术；鼻翼缺损的整复，则根据其严重程度，于鼻背设计两个瘢痕瓣，掀起后翻转该瓣，并以其做衬里重建鼻翼，唇外翻者则按常规充分松解使上下唇复位，再于下唇唇红与其下瘢痕组织间锐性分离，形成下唇唇红瓣，修整其下瘢痕组织形成下唇雏形，再于下唇唇红瓣中央V形切除部分唇红组织后覆盖于瘢痕衬里表面，使形成的下唇饱满自然；小口畸形则于口周瘢痕切除后，分别按张涤生介绍的两种方法矫正〔2〕；内眦赘皮及鼻歪斜畸形多因瘢痕挛缩所致，瘢痕彻底切除后一般多能随之矫正。
2.5 皮片采取与移植 所有患者选择胸腹部做为供区。首先采用肿胀法将1000ml生理盐水盐酸肾上腺素2mg注射于供区皮下，以减少出血；用鼓式取皮机切取0.7mm～0.8mm厚中厚皮片，自供皮区周边用滚轴刀切取少量薄中厚皮片，制备成微粒皮，以凡士林油纱为载体覆盖于供皮区加压包扎。将切取的皮片按额、眶、颊、鼻、上唇及下颌等分区移植。
2.6 包扎固定 于双侧鼻孔内置外裹油纱的胶管支撑通气，鼻两侧各置一纱卷，眼部置松散干纱布团后用多层敷料以适当压力采用弹性绷带包扎。
2.7 术后处理 术后5天内禁食，实施完全胃肠外营养，自术后第6天起开始进流食。每日更换鼻腔通气管，静脉滴注抗生素3天～5天预防感染。术后10天更换敷料、拆线，并立即使用弹力面罩，开始进行对抗皮片继发性挛缩的功能锻炼。经济条件许可者，则于拆线后第二天起接受抗瘢痕精华素离子导入治疗。
3 治疗和随访结果
所有患者移植皮片均100%成活，受累器官畸形与缺损整复效果良好(图1～2)，其中8例于术后随访1年～4年。结果显示：皮肤光洁有弹性，柔软度较好，5例有轻度色素沉着；随访病例均表情较自然，容貌和功能恢复满意(图3)。
4 讨论
4.1 面部由额部、颧部、颊部、颏部和五官共同组成，以中线为界其左右两侧对称。面部皮肤是表情肌的止点，表情肌收缩时牵动皮肤，使面部呈现出丰富多样的神态，若与五官协同，则会生动地表达内心深处的各种情感和信息。除此而外，面部皮肤纹理与皮肤张力的组织解剖使面部皮肤形成各种皱褶沟线和自然界限，并以此将面部分额、眶、鼻、颊、上唇和下唇等六个独立的区域单元。全颜面深度烧伤晚期瘢痕增生与挛缩则导致组织器官移位变形，不但外形丑陋，而且也使上述功能丧失。
4.2 如何使全颜面的这种毁容性畸形得到良好的整复，使其最大限度地达到美学要求?目前有四种治疗方式：局部整形〔2〕，全颜面皮瓣修复〔3，4〕，全颜面整张全厚皮片植皮〔5〕和全颜面分区植皮〔6〕。
4.2.1 局部整形是待瘢痕自行稳定与软化后，对眼睑外翻、小口畸形、鼻翼缺损等畸形实施局部整形手术，显然其与面部整体的美学要求相距甚远，仅适宜于供皮区匮乏者。
4.2.2 全颜面瘢痕切除后，采用皮瓣修复就创面修复本身而言是理想的方法，因为修复后皮肤色泽稳定，不会出现色素沉着和继发性挛缩等，但从美学角度分析，采用大型皮瓣修复后局部臃肿，面无表情，形同面具；而采用扩张皮瓣修复效果较好，但又受到供区的限制。
4.2.3 全颜面整张皮片移植法，尽管避免了皮片分区移植时相互拼接缝合带来的麻烦和术后的线状瘢痕，但其术后面容比较呆滞，表情较差，且眼睑与唇缘往往需要再次修整。
4.2.4 全颜面分区植皮按照前述"六分八区法" 在各个区域单元分别移植皮片，并相互拼接缝合，尽管费时费力，但该法按皮肤的自然皱褶和纹理以及皮肤张力方向移植皮片，所以术后皮片拼接处的线状瘢痕隐蔽，皮片收缩后形成的面容较自然，符合面部的美学要求。根据本组8例分别于术后1年～4年8个月的随访结果，皮肤均光洁有弹性，其柔软度与术后时间相关，术后时间越长其柔软度越好，表情越自然，而且从整体上面部的外形与功能恢复良好。
4.3 面部器官集中，各器官之间存在众多体现黄金分割规律的关系，由于烧伤后瘢痕增生与挛缩导致组织器官移位，破坏了颜面部展示其容貌美的各种关系，因此手术中应充分利用面部美学理论，最大程度地恢复上述关系，为患者再造一张尽可能正常的容貌。如眉间点一方面可以做为额区与鼻区的分界标志，另一方面和鼻下点一道可以帮助标记同时伴顶部秃发患者的发际正中点；左右口角点与目唇指数对于进一步确定新口角点有指导意义等等。
4.4 充足的皮片是实施全颜面分区植皮术的基础。术中切取皮片时应使所切取的此片面积大于创面面积10%，以保证有充足的皮片，并切实按各区域单元移植。应绝对避免为节省皮片而将剪裁后的小皮片在一个区域单元内随意拼接移植而影响手术的整体效果。同时应确保两侧对称，这一点至关重要。另外，应保证所切取的皮片具有一定的厚度，以减轻移植皮片继发性收缩对手术效果的影响。
［参考文献］
1 黎鳌，杨宗诚主编.烧伤治疗学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1995：357
2 张涤生主编.整复外科学［M］.上海科技出版社，1979：317～340
3 鲁开化，艾玉峰主编.皮肤软组织扩张［M］.北京：金盾出版社.1991：49～53
4 高学书主编.烧伤整形再造外科学［M］.上海：百家出版社，1992：59～60
5 苑正太，王标，陈明福.全颜面烧伤瘢痕畸形整张全厚皮片整复术［J］.中华整形烧伤外科杂志.1990；(6)：189～190
6 Kobus K.Late repair of facial burns［J］.Am Plast.Surg.1980;5:191～195
作者简介：刘毅，男，1964年生，1986年毕业于西安医科大学医疗系。1998年获第四军医大学医学博士学位。现任兰州军区总医院烧伤整形科副主任，副主任医师，发表论文30篇。
收稿日期 2000-06-30
编辑/张惠娟