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【中图分类号】R285.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0060-01
急性肾小管坏死（ATN）是急性肾功能衰竭的最常见类型，约占75%--80%，是由各种病因引起的肾缺血及肾毒性损害导致肾功能急骤进行性减而出现的临床综合症。临床表现为进行性的氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱及尿毒症的症状。
1 ATN的诊断
病因诊断：ATN分为急性肾缺血和急性肾毒性损害药物两大类。急性肾缺血是ATN的最常见类型，它部分是由于肾前性因素持续性作用和发展造成较长时间肾缺血缺氧而引起ATN。一般来说，缺血性急性肾衰较其他类型ATN严重，肾功能恢复所需时间也较长。急性肾毒性损害主要为外源性肾毒性，如药物、重金属、化学毒物及生物毒素。病史对ATN的诊断也很重要，ATN患者一般具有以下病史：a、患者近期出现低血压、脓毒血症、肌肉坏死或有手术史等。b、有应用氨基糖苷类类、两性毒素B环孢素等肾毒性药物史或过敏史。c、接受ACEI治疗的患者并使用造影剂。d、充血性心力衰竭患者，使用舜热镇痛抗菌药（非甾体类抗菌素）体格检查，发现血容量不足表现对诊断有重要意义。
2 ATN按尿量分为二型：少尿性和非少尿型
少尿型急性肾衰占大多数。少尿指尿量每日少于400ml。少尿性的病程分为三期：少尿期、多尿期和功能恢复期。非少尿型是指患者进行性氮质血症期内24小时尿量超过400ml
3 ATN的实验室检查
3.1 血液检查：血清肌酐（Scr）是目前临床上评价肾功能的最常用指标。Scr平均每日升高>44.2umol/L有诊断意义。血尿素氮（BUN）每日上升>3.6mmol/L有诊断意义。
3.2 尿液检查：ATN患者的尿液检查对诊断及鉴别诊断甚为重要。少尿型每日尿量在900ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。尿液呈酸性，尿比重低、尿蛋白（+）--（++）尿沉渣可见不等的红细胞、白细胞和各种管型，如见到大多数粗大的上脾细胞管型更有诊断意义。
3.3 血气分析：主要了解有关酸中毒及其程度和性质，以及低氧血症，血PH碱储和碳酸氢根常低于正常，提示代谢性酸中毒动脉血氧分压甚为重要。低于8Kpa，特别是吸氧不能纠正应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人呼吸管道综合症（ARDS），对危重病例动态检查血气分析身份重要。
3.4 血电解质检查：少尿期与多尿期均应严密观察血电解质、浓度沉淀，包括钾、钠、钙、镁、氯化物及磷浓度等。少尿期特别注意高血钾、低钙血症、高镁血症，多尿期应该注意高钾或低钾症，低钠于低氯血症以及低钾低氯性酸中毒等。
3.5 肾活检检查：一般来说ATN患者的诊断无需进行肾脏活检，只有怀疑为元发行肾脏疾病而非缺血性或中毒相关性ATN时，才做肾活检，作为鉴别诊断手段并指导治疗。
4 急性ATN的治疗
4.1 治疗原则：以对症治疗和预防治疗并发症为主。包括支持治疗、药物治疗、营养治疗和透析治疗，同时应注意避免应用加重肾损害的药物维持正常的血流动力学和肾灌流量也是ATN患者治疗成功的关键。ATN的治疗缺乏特异性，可进行适当的支持治疗，所有的ATN患者都应卧床休息。能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主，酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质，重症ATN患者常有明显胃肠道症状，从胃肠道补充部分营养不能操之过急，首先，让患者胃肠道适应，以恢复胃肠道功能为目的不出现腹胀及腹泻为原则，然后循序渐进补充热量。
4.2 药物治疗
4.2.1 多巴胺：多巴胺剂量为0.5--2.0ug/kg.min，具有选择性扩张肾血管增加肾血流灌注，提高GRF抑制肾小管对钠的双重吸收从而促进水和钠的排泄作用。
4.2.2 非诺多泮：非诺多泮是一种选择性多巴胺受体1激动药，能刺激多巴胺受体1引起血管扩张，临床研究非诺多泮可减少肾血阻力，增加肾血流量，促进水和钠的排泄。
4.2.3 速尿和甘露醇的应用：ATN少尿病例在判断无血容量不足的情况下，可以试用速尿。早期使用有预防急性肾衰的作用，减少肾小管坏死的机会，但关于计量标准是多少，大剂量有效是否仍属功能性也有争议。甘露醇作为渗透性利尿药，可应用于各种原因引起的ATN。用法：为20%甘露醇100--200ml静滴，若1小时内仍无尿量增加或确诊为ATN的少尿（无尿）患者应停止使用甘露醇以避免血容量过多，诱发心力衰竭肺水肿。
4.3 营养支持疗法：营养支持可提供足够热量减少体内蛋白质分解，从而减慢血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率并可能减少透析次数，营养补充尽可能部分利用胃肠道循序渐进增热卡量。
4.4 透析治疗：早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾功能发生感染、出血或昏迷等威胁生命的并发症。所谓预防性透析指在出现并发症之前施行透析，这样可迅速清除体内过多代谢产物，维持水电解质和酸碱平衡，从而有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，治疗和预防原发病的各种并发症。
4.5 透析指症：（1）少尿或无尿2日以上；（2）已出现尿毒症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；（3）高分解代谢状态；（4）出现体液潴留现象；（5）CO2cp<13mmmol/L；（6）血钾>6.5mmmol/L；（7）血BUN>21mmmol/L或Scr>442umol/L；（8）对非少尿患者出现体液过多眼结膜水肿，心奔马律中心静脉高于正常，应透析治疗。
至于透析方式的选择根据临床经验而定，但在下类情况适用血液透析为宜：存在高分解状态者、近期腹部手术特别是有引流者、以呼吸困难者；腹膜透析适合于伴有活动性出血或创伤、血管通道建立有困难者、老年心血管功能不稳和儿童病例。
5 总结
ATN的预后与早期诊断及时治疗密切相关。随着科学的不断进步，辅助性检查的完善，对于急性ATN的诊断更加快捷准确，是后续的治疗更加及时，使现在ATN治愈机率增加。
急性肾小管坏死（ATN）是急性肾功能衰竭的最常见类型，约占75%--80%，是由各种病因引起的肾缺血及肾毒性损害导致肾功能急骤进行性减而出现的临床综合症。临床表现为进行性的氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱及尿毒症的症状。
1 ATN的诊断
病因诊断：ATN分为急性肾缺血和急性肾毒性损害药物两大类。急性肾缺血是ATN的最常见类型，它部分是由于肾前性因素持续性作用和发展造成较长时间肾缺血缺氧而引起ATN。一般来说，缺血性急性肾衰较其他类型ATN严重，肾功能恢复所需时间也较长。急性肾毒性损害主要为外源性肾毒性，如药物、重金属、化学毒物及生物毒素。病史对ATN的诊断也很重要，ATN患者一般具有以下病史：a、患者近期出现低血压、脓毒血症、肌肉坏死或有手术史等。b、有应用氨基糖苷类类、两性毒素B环孢素等肾毒性药物史或过敏史。c、接受ACEI治疗的患者并使用造影剂。d、充血性心力衰竭患者，使用舜热镇痛抗菌药（非甾体类抗菌素）体格检查，发现血容量不足表现对诊断有重要意义。
2 ATN按尿量分为二型：少尿性和非少尿型
少尿型急性肾衰占大多数。少尿指尿量每日少于400ml。少尿性的病程分为三期：少尿期、多尿期和功能恢复期。非少尿型是指患者进行性氮质血症期内24小时尿量超过400ml
3 ATN的实验室检查
3.1 血液检查：血清肌酐（Scr）是目前临床上评价肾功能的最常用指标。Scr平均每日升高>44.2umol/L有诊断意义。血尿素氮（BUN）每日上升>3.6mmol/L有诊断意义。
3.2 尿液检查：ATN患者的尿液检查对诊断及鉴别诊断甚为重要。少尿型每日尿量在900ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。尿液呈酸性，尿比重低、尿蛋白（+）--（++）尿沉渣可见不等的红细胞、白细胞和各种管型，如见到大多数粗大的上脾细胞管型更有诊断意义。
3.3 血气分析：主要了解有关酸中毒及其程度和性质，以及低氧血症，血PH碱储和碳酸氢根常低于正常，提示代谢性酸中毒动脉血氧分压甚为重要。低于8Kpa，特别是吸氧不能纠正应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人呼吸管道综合症（ARDS），对危重病例动态检查血气分析身份重要。
3.4 血电解质检查：少尿期与多尿期均应严密观察血电解质、浓度沉淀，包括钾、钠、钙、镁、氯化物及磷浓度等。少尿期特别注意高血钾、低钙血症、高镁血症，多尿期应该注意高钾或低钾症，低钠于低氯血症以及低钾低氯性酸中毒等。
3.5 肾活检检查：一般来说ATN患者的诊断无需进行肾脏活检，只有怀疑为元发行肾脏疾病而非缺血性或中毒相关性ATN时，才做肾活检，作为鉴别诊断手段并指导治疗。
4 急性ATN的治疗
4.1 治疗原则：以对症治疗和预防治疗并发症为主。包括支持治疗、药物治疗、营养治疗和透析治疗，同时应注意避免应用加重肾损害的药物维持正常的血流动力学和肾灌流量也是ATN患者治疗成功的关键。ATN的治疗缺乏特异性，可进行适当的支持治疗，所有的ATN患者都应卧床休息。能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主，酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质，重症ATN患者常有明显胃肠道症状，从胃肠道补充部分营养不能操之过急，首先，让患者胃肠道适应，以恢复胃肠道功能为目的不出现腹胀及腹泻为原则，然后循序渐进补充热量。
4.2 药物治疗
4.2.1 多巴胺：多巴胺剂量为0.5--2.0ug/kg.min，具有选择性扩张肾血管增加肾血流灌注，提高GRF抑制肾小管对钠的双重吸收从而促进水和钠的排泄作用。
4.2.2 非诺多泮：非诺多泮是一种选择性多巴胺受体1激动药，能刺激多巴胺受体1引起血管扩张，临床研究非诺多泮可减少肾血阻力，增加肾血流量，促进水和钠的排泄。
4.2.3 速尿和甘露醇的应用：ATN少尿病例在判断无血容量不足的情况下，可以试用速尿。早期使用有预防急性肾衰的作用，减少肾小管坏死的机会，但关于计量标准是多少，大剂量有效是否仍属功能性也有争议。甘露醇作为渗透性利尿药，可应用于各种原因引起的ATN。用法：为20%甘露醇100--200ml静滴，若1小时内仍无尿量增加或确诊为ATN的少尿（无尿）患者应停止使用甘露醇以避免血容量过多，诱发心力衰竭肺水肿。
4.3 营养支持疗法：营养支持可提供足够热量减少体内蛋白质分解，从而减慢血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率并可能减少透析次数，营养补充尽可能部分利用胃肠道循序渐进增热卡量。
4.4 透析治疗：早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾功能发生感染、出血或昏迷等威胁生命的并发症。所谓预防性透析指在出现并发症之前施行透析，这样可迅速清除体内过多代谢产物，维持水电解质和酸碱平衡，从而有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，治疗和预防原发病的各种并发症。
4.5 透析指症：（1）少尿或无尿2日以上；（2）已出现尿毒症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；（3）高分解代谢状态；（4）出现体液潴留现象；（5）CO2cp<13mmmol/L；（6）血钾>6.5mmmol/L；（7）血BUN>21mmmol/L或Scr>442umol/L；（8）对非少尿患者出现体液过多眼结膜水肿，心奔马律中心静脉高于正常，应透析治疗。
至于透析方式的选择根据临床经验而定，但在下类情况适用血液透析为宜：存在高分解状态者、近期腹部手术特别是有引流者、以呼吸困难者；腹膜透析适合于伴有活动性出血或创伤、血管通道建立有困难者、老年心血管功能不稳和儿童病例。
5 总结
ATN的预后与早期诊断及时治疗密切相关。随着科学的不断进步，辅助性检查的完善，对于急性ATN的诊断更加快捷准确，是后续的治疗更加及时，使现在ATN治愈机率增加。