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关键词羊水栓塞诊断治疗
doi:103969/jissn1007-614x201133007
羊水栓塞(AFE)是产科严重的并发症，多发生于胎膜破裂、宫缩强、产程短以及高龄初产、多产、有产前出血或手术产等情况，产妇死亡率高达70%～80%［1］，其主要死因是休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭等。本文对羊水栓塞的病因、临床表现及诊治进展进行综述。
AFE的高危因素：①急产，宫缩过强或强直性宫缩。②胎膜早破或人工破膜。③高龄产妇、过期妊娠、经产妇或产妇年龄偏大。④死胎、羊水污染。⑤前置胎盘、胎盘早剥、难产助娩、中期妊娠钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等易造成病理性血窦开放。⑥过敏体质。
病理生理变化
过敏反应：胎儿成份作为一种抗原，进入母体液体循环后强烈激发机体反应，引起机体产生异常的花生四烯酸代谢产物，释放免疫物质及前列腺素、白三烯、细胞因子等［2，3］，产生过敏性休克样反应。
羊水有形物质栓塞：羊水中的有形物质或聚集成大团块直接堵塞下腔静脉或肺动脉主干，可造成猝死。
弥漫性血管内凝血：羊水及其内含物质具有类似组织因子样作用，启动外凝血系统，直接进凝血酶原转变成凝血酶，导致机体方泛的微血管内血栓形成。羊水内颗粒物质还具有促进血小板聚集和破坏血小板的作用，血小板聚集更促进微血栓形成，导致血小板大量消耗。羊水及其内含物质还有较强的溶解纤维蛋白的活性作用。在促进广泛微血栓形成的同时也引起继发性纤溶亢进。
多器官功能障碍：羊水中的有形物质进入母体血液循环引起肺栓塞、过敏性休克和DIC导致组织器官的灌注不足，从而引起组织缺氧，ATP不足，乳酸堆积造成代谢性酸中毒，血管内皮损伤、组织自溶，造成多脏器功能障碍。如脑缺氧可致抽搐或昏迷；心脏缺血缺氧可致心衰；肾缺血缺氧可致急性肾衰;肺缺血缺氧可致成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等。
临床表现
肺动脉高压、心肺功能衰竭和休克期：患者突发寒战、烦躁不安，恶心、呕吐等前驱症状［4］，随后出现呛咳、呼吸困难、发绀，心率增快且进行性加重，面色苍白、四肢厥冷，血压下降，甚至发生昏迷和抽搐。
DIC引起出血期：突然发生阴道持续不断流血，或突发大量倾倒式出血，血液不凝固。呕血、咯血、鼻出血、尿血、手术切口及创面广泛渗血、注射针眼处出血等。
多脏器功能损害期：全身脏器缺血、缺氧造成功能障碍，出现以少尿、无尿和尿毒症为主的急性肾衰竭；脑缺氧可致抽搐或昏迷；肝功能障碍致黄疸等。
诊断
在胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突发寒战，烦燥不安、呼吸困难、大量出血、凝血功能障碍、循环衰竭或不明原因的休克可做出初步诊断。辅助检查：①凝血功能检查：血小板≤15×109/L；纤维蛋白原≤160g/L；凝血酶原时间≥15秒；3P阳性；FDP≥80μg/ml。②寻找羊水有形物质：抽取下腔静脉或右心血液，如能找到羊水成份或用茶丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。③X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。心电图：右心扩大，心肌劳损表现。④通过TKH-2检测孕妇血清中的Sialy-Tn抗原；免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶；C3、C4补体因子水平降低等。⑤尸检：在肺、胃、心、脑、子血等血管及组织中见到羊水的有形物质。
治疗
原则上在母体循环呼吸功能改善，凝血功能纠正后终止妊娠。宫口开而未开全宜行剖宫产术。宫口已开全者行产钳或胎吸助产。产后密切观察子宫出血情况。对难以控制的子宫出血，在积板抗休克同时，尽早行子宫切除术。
常见内科治疗：①抗过敏：应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松20～40mg或氢化可的松，一般1000～2000mg/日静脉推注。②治疗急性心力衰竭：可选用晶体液迅速补充血容量，对已补足而血压仍不稳定者，应用血管活性药物如多巴胺，必要时使用西地兰。③解除肺动脉高压：可使用罂栗碱30～90mg静滴，阿托品1～2mg静脉注射，氨茶碱250mg静脉注射，三者同时应用可有效阻断栓塞后引起的肺血管及支气管痉挛，缓解肺高血压及缺氧。④纠正缺氧，防治呼吸窘迫综合征：高流量面罩加压给氧，必要时行气管插管。持续性血液透析治疗AFE导致的ARDS预后良好［5］。⑤防治血管内凝血：肝素首次25～50mg+200ml生理盐水，1小时内滴注完毕，同时用试管法凝血时间做监护，维持凝血时间在20分钟左右。⑥防治肾衰竭：在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍＜20ml，可使用利尿剂，必要时尽早血液透析。⑦纠正酸中毒：根据血气检查使用5%碳酸氢钠。⑧预防感染：静滴无肾毒性的广谱抗生素。⑨建议体外循环：对确诊为肺栓塞所致肺灌注不良，有严重心肺功能，治疗效果欠佳，可进行体外循环。
参考文献
1王德智加强对羊水栓塞的认识提高诊断及治疗质量［J］中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):65
2Khong TVExpression of endothel in-linamniotic fluide mbolismand oossible pathophgy ilogical mechanism［J］BrJobstet Gynecol,1998,105(7):802-806
3Rolillard J,Gauvin F,Molinaro G,et alThe syndrome of amniotic fluide mbolismand:apotential contribution of bradykinin［J］AmJObstet Gynecol,2005,193:1508-1512
4杜巧玲,段涛羊水栓塞的早期诊断［J］现代妇产科进展,2005,14(4):313-315
5Hoekstra AV,Keh P,Lurain JRPlacentalsite trophoblastic tumora:areview of 7 case sand theirim plicaon forpro gnosisand treatment［J］JreprodMed,2004,49(6):447-452
doi:103969/jissn1007-614x201133007
羊水栓塞(AFE)是产科严重的并发症，多发生于胎膜破裂、宫缩强、产程短以及高龄初产、多产、有产前出血或手术产等情况，产妇死亡率高达70%～80%［1］，其主要死因是休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭等。本文对羊水栓塞的病因、临床表现及诊治进展进行综述。
AFE的高危因素：①急产，宫缩过强或强直性宫缩。②胎膜早破或人工破膜。③高龄产妇、过期妊娠、经产妇或产妇年龄偏大。④死胎、羊水污染。⑤前置胎盘、胎盘早剥、难产助娩、中期妊娠钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等易造成病理性血窦开放。⑥过敏体质。
病理生理变化
过敏反应：胎儿成份作为一种抗原，进入母体液体循环后强烈激发机体反应，引起机体产生异常的花生四烯酸代谢产物，释放免疫物质及前列腺素、白三烯、细胞因子等［2，3］，产生过敏性休克样反应。
羊水有形物质栓塞：羊水中的有形物质或聚集成大团块直接堵塞下腔静脉或肺动脉主干，可造成猝死。
弥漫性血管内凝血：羊水及其内含物质具有类似组织因子样作用，启动外凝血系统，直接进凝血酶原转变成凝血酶，导致机体方泛的微血管内血栓形成。羊水内颗粒物质还具有促进血小板聚集和破坏血小板的作用，血小板聚集更促进微血栓形成，导致血小板大量消耗。羊水及其内含物质还有较强的溶解纤维蛋白的活性作用。在促进广泛微血栓形成的同时也引起继发性纤溶亢进。
多器官功能障碍：羊水中的有形物质进入母体血液循环引起肺栓塞、过敏性休克和DIC导致组织器官的灌注不足，从而引起组织缺氧，ATP不足，乳酸堆积造成代谢性酸中毒，血管内皮损伤、组织自溶，造成多脏器功能障碍。如脑缺氧可致抽搐或昏迷；心脏缺血缺氧可致心衰；肾缺血缺氧可致急性肾衰;肺缺血缺氧可致成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等。
临床表现
肺动脉高压、心肺功能衰竭和休克期：患者突发寒战、烦躁不安，恶心、呕吐等前驱症状［4］，随后出现呛咳、呼吸困难、发绀，心率增快且进行性加重，面色苍白、四肢厥冷，血压下降，甚至发生昏迷和抽搐。
DIC引起出血期：突然发生阴道持续不断流血，或突发大量倾倒式出血，血液不凝固。呕血、咯血、鼻出血、尿血、手术切口及创面广泛渗血、注射针眼处出血等。
多脏器功能损害期：全身脏器缺血、缺氧造成功能障碍，出现以少尿、无尿和尿毒症为主的急性肾衰竭；脑缺氧可致抽搐或昏迷；肝功能障碍致黄疸等。
诊断
在胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突发寒战，烦燥不安、呼吸困难、大量出血、凝血功能障碍、循环衰竭或不明原因的休克可做出初步诊断。辅助检查：①凝血功能检查：血小板≤15×109/L；纤维蛋白原≤160g/L；凝血酶原时间≥15秒；3P阳性；FDP≥80μg/ml。②寻找羊水有形物质：抽取下腔静脉或右心血液，如能找到羊水成份或用茶丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。③X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。心电图：右心扩大，心肌劳损表现。④通过TKH-2检测孕妇血清中的Sialy-Tn抗原；免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶；C3、C4补体因子水平降低等。⑤尸检：在肺、胃、心、脑、子血等血管及组织中见到羊水的有形物质。
治疗
原则上在母体循环呼吸功能改善，凝血功能纠正后终止妊娠。宫口开而未开全宜行剖宫产术。宫口已开全者行产钳或胎吸助产。产后密切观察子宫出血情况。对难以控制的子宫出血，在积板抗休克同时，尽早行子宫切除术。
常见内科治疗：①抗过敏：应用大剂量皮质激素，常选用地塞米松20～40mg或氢化可的松，一般1000～2000mg/日静脉推注。②治疗急性心力衰竭：可选用晶体液迅速补充血容量，对已补足而血压仍不稳定者，应用血管活性药物如多巴胺，必要时使用西地兰。③解除肺动脉高压：可使用罂栗碱30～90mg静滴，阿托品1～2mg静脉注射，氨茶碱250mg静脉注射，三者同时应用可有效阻断栓塞后引起的肺血管及支气管痉挛，缓解肺高血压及缺氧。④纠正缺氧，防治呼吸窘迫综合征：高流量面罩加压给氧，必要时行气管插管。持续性血液透析治疗AFE导致的ARDS预后良好［5］。⑤防治血管内凝血：肝素首次25～50mg+200ml生理盐水，1小时内滴注完毕，同时用试管法凝血时间做监护，维持凝血时间在20分钟左右。⑥防治肾衰竭：在血容量补足及血压回升后，如每小时尿量仍＜20ml，可使用利尿剂，必要时尽早血液透析。⑦纠正酸中毒：根据血气检查使用5%碳酸氢钠。⑧预防感染：静滴无肾毒性的广谱抗生素。⑨建议体外循环：对确诊为肺栓塞所致肺灌注不良，有严重心肺功能，治疗效果欠佳，可进行体外循环。
参考文献
1王德智加强对羊水栓塞的认识提高诊断及治疗质量［J］中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):65
2Khong TVExpression of endothel in-linamniotic fluide mbolismand oossible pathophgy ilogical mechanism［J］BrJobstet Gynecol,1998,105(7):802-806
3Rolillard J,Gauvin F,Molinaro G,et alThe syndrome of amniotic fluide mbolismand:apotential contribution of bradykinin［J］AmJObstet Gynecol,2005,193:1508-1512
4杜巧玲,段涛羊水栓塞的早期诊断［J］现代妇产科进展,2005,14(4):313-315
5Hoekstra AV,Keh P,Lurain JRPlacentalsite trophoblastic tumora:areview of 7 case sand theirim plicaon forpro gnosisand treatment［J］JreprodMed,2004,49(6):447-452