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【摘 要】目的：比较不同局麻药伍用芬太尼行腰-硬联合分娩镇痛始于第一产程活跃期末的临床效果及对母婴的影响。方法：80例无阴道分娩禁忌症及硬膜外麻醉禁忌症的初产妇，分为四组（各20例）：蛛网膜下腔用药：A组为芬太尼20μg+罗哌卡因2mg；B组为芬太尼20μg+布比卡因1.5 mg；C组为芬太尼20μg；D组为自然分娩对照组。硬膜外腔自控输注均为0.1%罗哌卡因伍用1μg/ml的芬太尼。观察并记录四组产妇的生命体征、VAS评分、起效时间、第二产程时间、肌张力、母体静脉血皮质醇浓度、剖宫产?、新生儿Apgar评分。结果：A、B、C三组生命体征较平稳，D组血压波动较大（PO.05）；A、B组较C组镇痛起效快（P>O.05）；四组产妇第二产程时间、肌张力、剖宫产?、新生儿Apgar评分比较无统计学意义（P>O.05）；与D组比较，A、B、C组母血皮质醇浓度下降。结论：小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔阻滞可更好的控制产妇在第一产程末的分娩剧痛，对产妇及新生儿无明显不良影响，而罗哌卡因心脏毒性低，是分娩镇痛的理想局麻醉药，并配合护理，提高了患者满意度。
【关键词】活跃期末；罗哌卡因；布比卡因；芬太尼；分娩镇痛；护理
【中图分类号】R245 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0253-02
许多产妇在第一产程活跃期末因不能耐受分娩剧痛而要求行分娩镇痛，此时因疼痛剧烈，VAS评分约9分，而目前对分娩镇痛的研究较多始于潜伏期末，亟待需要一种有效的临床方法来缓解活跃期末疼痛且又不影响母婴。本研究在第一产程活跃期末，通过比较不同局麻药伍用芬太尼行腰-硬联合分娩镇痛，对产妇的生命体征、镇痛效果、肌张力变化、产程、剖宫产?、新生儿Apgar评分等方面的影响，从而探讨一种安全有效的临床方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
足月妊娠初产妇80例，ASAⅠ-Ⅱ级、单胎、头位、孕龄38-41周、年龄20-32岁、体重指数<27、无产科合并症、并发症及硬膜外麻醉禁忌症。随机分为四组。
1.2 镇痛方法
第一产程活跃期末，开放静脉后患者侧卧位，选L3-4椎体棘突间隙行腰-硬联合分娩镇痛。蛛网膜下腔用药（用生理盐水稀释为2m l）：A组为芬太尼20μg+罗哌卡因2mg；B组为芬太尼20μg+布比卡因1.5 mg；C组为芬太尼20μg；D组为自然分娩对照组。硬膜外腔PCA泵均为0.1%罗哌卡因伍用1μg/ml的芬太尼。镇痛组（A、B、C组）在蛛网膜下腔药物镇痛作用减弱时接PCA泵，PCA泵设置：首剂为5ml，持续给药剂量设为6 ml/h，快速给药（bolus）剂量设为2 ml，锁定时间为15min。平面控制在T10以下。宫口开全时停止PCA 泵输注。对照组（D组）产妇未采取任何镇痛措施。
1.3 观察指标
⑴生命体征：监测整个分娩过程中产妇的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和末梢血氧饱和度（SP02）；⑵镇痛效果：用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评定疼痛程度，以0～10cm计，分别在镇痛前（T0）、蛛网膜下腔给药后10min（T1）、子宫开全时（T2）及胎儿娩出时（T3）评定产妇疼痛程度；⑶起效时间；⑷下肢肌张力：采用Bromage评分。⑸第二产程时间、剖宫产?、新生儿出生后1 min 、5 min Apgar评分；⑹测母体血清皮质醇浓度：分别于镇痛前（T0）和胎儿娩出时（T3）抽取母体肘静脉血用放免法（北京福瑞生物工程公司）检测皮质醇浓度。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率（% ）表示，采用X2检验，应用SPSS13.0统计分析软件包进行处理。检验水准为：a=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 四组产妇的年龄、孕周、体重指数经统计学分析均无显著性差异（P > 0.05）。
2.2 生命体征：A、B、C三组MAP、HR 、SP02在整个产程无明显波动，D组MAP、HR随疼痛的增加而升高明显（P﹤O.01），SP02无明显变化（ P﹥O.05）。
2.3镇痛效果：80例产妇在镇痛前均感到重度疼痛或疼痛难以忍受，四组间比较无差异（ P﹥O.05），蛛网膜下腔给药后10min，A、B两组产妇感觉镇痛良好，C组稍感疼痛（P﹤O.05），满意度较A、B组差。C组经早期（30 min内）使用硬膜外腔PCA泵后，于T2、T3时点与A、B组比较VAS评分无差别（ P﹥O.05）。
3 护理体会
第一产程活跃期末再接受分娩镇痛的产妇，多为知识水平较高且对孕期保健知识有一定的了解，由于担心分娩镇痛对新生儿会有副作用，顾虑较多，随着产程的进展疼痛剧烈，因惧怕疼痛才接受镇痛，往往期望值较高，不能理解治療中的正常医疗行为，对此，护理人员应耐心解释，操作前将必须的操作步骤和可能出现的不适向产妇提前告知，使其明白在客观上分娩镇痛不是完全没有疼痛，应在精神上和心理上做好充分的准备。建立静脉通道、给氧及监护，备好必要的抢救药品及设施，同时密切观察产妇生命体征的变化，杜绝医疗事故的发生。
4 讨论
由于疼痛剧烈，急需一种有效的临床方法来缓解活跃期末疼痛且又不对母婴产生明显影响。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因具有心脏毒性较低，其理化性质与布比卡因相近，但脂溶性明显低于布比卡因。在相同浓度和剂量下，低浓度时对感觉、运动神经阻滞分离更为明显的特点，因而适用于硬膜外分娩镇痛[1，2]。本研究中单纯芬太尼注入蛛网膜下腔，起效时间较复合小剂量局麻药慢且满意度也较差。而小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔注射，能增强镇痛作用，减少运动阻滞和延长止痛时间。Gantier 等报道布比卡因与罗哌卡因效价比约为1： 1.5[3]。本研究蛛网膜下腔用药，A组为芬太尼20μg+罗哌卡因2mg，B组为芬太尼20μg+布比卡因1.5 mg，发现两组产妇生命体征、VAS评分、起效时间、第二产程时间、剖宫产?、新生儿Apgar评分、下肢肌张力的影响并没有明显差异。一般认为罗哌卡因运动神经阻滞时间短且阻滞强度弱[4]，因此罗哌卡因似乎比布比卡因在产科镇痛方面更具有优越性。但以上研究是在浓度较高的情况下得出的结论，本研究中应用小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔注射，并末出现以上差异而且都能产生良好的镇痛作用。镇痛组（A、B、C三组）在分娩前后的母血皮质醇浓度无明显变化，而对照组皮质醇明显上升，与产妇的疼痛应激水平一致。镇痛组因应用芬太尼，偶伴有瘙痒副作用，但瘙痒持续时间较短，反应轻者可不作特殊处理。 关于蛛网膜下腔阻滞后硬膜外的最佳给药时机，Okutomi T等[5]认为在30 min内，可明显减少硬膜外用药总量。本研究因镇痛始于活跃期末，接PCA泵时机定为蛛网膜下腔药物镇痛作用减弱时，C组因镇痛效果差，在30 min内接PCA泵，而A、B组蛛网膜下腔药物镇痛作用可达1～2小时，有的产妇很快就宫口开全，故未用PCA泵。用PCA泵的目的是为了延长有效作用时间，解决个体化差异，提高产妇分娩镇痛的满意度。
总之，在第一产程活跃期末，小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔注射，能快速缓解疼痛，对产妇及新生儿无明显不良影响，而罗哌卡因心脏毒性低，是分娩镇痛的理想局麻醉药，保证了母子平安，减少了因惧怕疼痛而导致的不必要的剖宫产，使产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐，体现了“人文关怀”的理念，实行了“人性化服务”的管理。
参考文献：
[1] 罗爱伦，主编.病人自控镇痛[M].北京：北京医科大学出版社，1999，129-135.
[2] 朱含芳，方军，王理仁.罗哌卡因的药理特性和临床应用[J].中华现代外科学杂志，2005，2（5）：435-437.
[3] Gautier PE， De Kock M， Van Steenberge A， et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology， 1999， 91（5） ： 1239-45.
[4] 金沐，陈秉学，谭洁芳，等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J].中华麻醉学杂志，2001，21（6）：337-339.
[5] Okutomi T， Saito M， Mochizuki J，et al. Combined spinal-epidural analgesia for labor pain： best timing of epidural infusion following spinal dose. Arch Gynecol Obstet. 2008 Jul 16. [Epub ahead of print].
作者簡介：
黄梅花（1974-3），本科，主管护师。
【关键词】活跃期末；罗哌卡因；布比卡因；芬太尼；分娩镇痛；护理
【中图分类号】R245 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0253-02
许多产妇在第一产程活跃期末因不能耐受分娩剧痛而要求行分娩镇痛，此时因疼痛剧烈，VAS评分约9分，而目前对分娩镇痛的研究较多始于潜伏期末，亟待需要一种有效的临床方法来缓解活跃期末疼痛且又不影响母婴。本研究在第一产程活跃期末，通过比较不同局麻药伍用芬太尼行腰-硬联合分娩镇痛，对产妇的生命体征、镇痛效果、肌张力变化、产程、剖宫产?、新生儿Apgar评分等方面的影响，从而探讨一种安全有效的临床方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
足月妊娠初产妇80例，ASAⅠ-Ⅱ级、单胎、头位、孕龄38-41周、年龄20-32岁、体重指数<27、无产科合并症、并发症及硬膜外麻醉禁忌症。随机分为四组。
1.2 镇痛方法
第一产程活跃期末，开放静脉后患者侧卧位，选L3-4椎体棘突间隙行腰-硬联合分娩镇痛。蛛网膜下腔用药（用生理盐水稀释为2m l）：A组为芬太尼20μg+罗哌卡因2mg；B组为芬太尼20μg+布比卡因1.5 mg；C组为芬太尼20μg；D组为自然分娩对照组。硬膜外腔PCA泵均为0.1%罗哌卡因伍用1μg/ml的芬太尼。镇痛组（A、B、C组）在蛛网膜下腔药物镇痛作用减弱时接PCA泵，PCA泵设置：首剂为5ml，持续给药剂量设为6 ml/h，快速给药（bolus）剂量设为2 ml，锁定时间为15min。平面控制在T10以下。宫口开全时停止PCA 泵输注。对照组（D组）产妇未采取任何镇痛措施。
1.3 观察指标
⑴生命体征：监测整个分娩过程中产妇的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和末梢血氧饱和度（SP02）；⑵镇痛效果：用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评定疼痛程度，以0～10cm计，分别在镇痛前（T0）、蛛网膜下腔给药后10min（T1）、子宫开全时（T2）及胎儿娩出时（T3）评定产妇疼痛程度；⑶起效时间；⑷下肢肌张力：采用Bromage评分。⑸第二产程时间、剖宫产?、新生儿出生后1 min 、5 min Apgar评分；⑹测母体血清皮质醇浓度：分别于镇痛前（T0）和胎儿娩出时（T3）抽取母体肘静脉血用放免法（北京福瑞生物工程公司）检测皮质醇浓度。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料以率（% ）表示，采用X2检验，应用SPSS13.0统计分析软件包进行处理。检验水准为：a=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 四组产妇的年龄、孕周、体重指数经统计学分析均无显著性差异（P > 0.05）。
2.2 生命体征：A、B、C三组MAP、HR 、SP02在整个产程无明显波动，D组MAP、HR随疼痛的增加而升高明显（P﹤O.01），SP02无明显变化（ P﹥O.05）。
2.3镇痛效果：80例产妇在镇痛前均感到重度疼痛或疼痛难以忍受，四组间比较无差异（ P﹥O.05），蛛网膜下腔给药后10min，A、B两组产妇感觉镇痛良好，C组稍感疼痛（P﹤O.05），满意度较A、B组差。C组经早期（30 min内）使用硬膜外腔PCA泵后，于T2、T3时点与A、B组比较VAS评分无差别（ P﹥O.05）。
3 护理体会
第一产程活跃期末再接受分娩镇痛的产妇，多为知识水平较高且对孕期保健知识有一定的了解，由于担心分娩镇痛对新生儿会有副作用，顾虑较多，随着产程的进展疼痛剧烈，因惧怕疼痛才接受镇痛，往往期望值较高，不能理解治療中的正常医疗行为，对此，护理人员应耐心解释，操作前将必须的操作步骤和可能出现的不适向产妇提前告知，使其明白在客观上分娩镇痛不是完全没有疼痛，应在精神上和心理上做好充分的准备。建立静脉通道、给氧及监护，备好必要的抢救药品及设施，同时密切观察产妇生命体征的变化，杜绝医疗事故的发生。
4 讨论
由于疼痛剧烈，急需一种有效的临床方法来缓解活跃期末疼痛且又不对母婴产生明显影响。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因具有心脏毒性较低，其理化性质与布比卡因相近，但脂溶性明显低于布比卡因。在相同浓度和剂量下，低浓度时对感觉、运动神经阻滞分离更为明显的特点，因而适用于硬膜外分娩镇痛[1，2]。本研究中单纯芬太尼注入蛛网膜下腔，起效时间较复合小剂量局麻药慢且满意度也较差。而小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔注射，能增强镇痛作用，减少运动阻滞和延长止痛时间。Gantier 等报道布比卡因与罗哌卡因效价比约为1： 1.5[3]。本研究蛛网膜下腔用药，A组为芬太尼20μg+罗哌卡因2mg，B组为芬太尼20μg+布比卡因1.5 mg，发现两组产妇生命体征、VAS评分、起效时间、第二产程时间、剖宫产?、新生儿Apgar评分、下肢肌张力的影响并没有明显差异。一般认为罗哌卡因运动神经阻滞时间短且阻滞强度弱[4]，因此罗哌卡因似乎比布比卡因在产科镇痛方面更具有优越性。但以上研究是在浓度较高的情况下得出的结论，本研究中应用小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔注射，并末出现以上差异而且都能产生良好的镇痛作用。镇痛组（A、B、C三组）在分娩前后的母血皮质醇浓度无明显变化，而对照组皮质醇明显上升，与产妇的疼痛应激水平一致。镇痛组因应用芬太尼，偶伴有瘙痒副作用，但瘙痒持续时间较短，反应轻者可不作特殊处理。 关于蛛网膜下腔阻滞后硬膜外的最佳给药时机，Okutomi T等[5]认为在30 min内，可明显减少硬膜外用药总量。本研究因镇痛始于活跃期末，接PCA泵时机定为蛛网膜下腔药物镇痛作用减弱时，C组因镇痛效果差，在30 min内接PCA泵，而A、B组蛛网膜下腔药物镇痛作用可达1～2小时，有的产妇很快就宫口开全，故未用PCA泵。用PCA泵的目的是为了延长有效作用时间，解决个体化差异，提高产妇分娩镇痛的满意度。
总之，在第一产程活跃期末，小剂量罗哌卡因或布比卡因复合小剂量芬太尼蛛网膜下腔注射，能快速缓解疼痛，对产妇及新生儿无明显不良影响，而罗哌卡因心脏毒性低，是分娩镇痛的理想局麻醉药，保证了母子平安，减少了因惧怕疼痛而导致的不必要的剖宫产，使产妇真正享受到分娩得子的喜悦和快乐，体现了“人文关怀”的理念，实行了“人性化服务”的管理。
参考文献：
[1] 罗爱伦，主编.病人自控镇痛[M].北京：北京医科大学出版社，1999，129-135.
[2] 朱含芳，方军，王理仁.罗哌卡因的药理特性和临床应用[J].中华现代外科学杂志，2005，2（5）：435-437.
[3] Gautier PE， De Kock M， Van Steenberge A， et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. Anesthesiology， 1999， 91（5） ： 1239-45.
[4] 金沐，陈秉学，谭洁芳，等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J].中华麻醉学杂志，2001，21（6）：337-339.
[5] Okutomi T， Saito M， Mochizuki J，et al. Combined spinal-epidural analgesia for labor pain： best timing of epidural infusion following spinal dose. Arch Gynecol Obstet. 2008 Jul 16. [Epub ahead of print].
作者簡介：
黄梅花（1974-3），本科，主管护师。