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[摘要]目的：比较Z成形术与改良Z成形术矫治内眦赘皮的疗效。方法：将笔者医院眼科2017年1月-2019年1月收治的120例内眦赘皮患者，随机分为观察组（n=60）和对照组（n=60）。对照组采用Z成形术，观察组采用改良Z成形术。对照组和观察组中内眦角<45°者分为A1、B1组，内眦角>55°者分为A2、B2组。比较两组患者的视觉模拟量表（VAS）评分、内眦间距（ICD）缩短率、睑裂长度与内眦间距比值（HLFL/ICD）达标率和瘢痕评分情况。结果：观察组患者术后VAS评分显著低于对照组，术后ICD缩短率、HLFL/ICD达标率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1周、1个月两组瘢痕评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月观察组瘢痕评分显著低于对照组（P<0.05）;A1组和B2组术后内眦角更符合标准值。结论：改良Z成形术矫治内眦赘皮可有效减少瘢痕，提高疗效，临床应用价值较高。
[关键词]内眦赘皮;Z成形术;改良Z成形术;内眦角;重睑成形术;瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）05-0007-03
Abstract： Objective To compare the effects of Z-plasty and modified Z-plasty on epicanthus. Methods 120 patients with epicanthus were randomly divided into the observation group （n=60） and the control group （n=60）. The control group was treated with Z-plasty， while the observation group was treated with modified Z-plasty. The control group and the observation group were divided into A1 and B1 groups if the angle of palpebral fissure was less than 45?， and A2 and B2 groups if the angle of palpebral fissure was more than 55?. The score of visual analogue scale（VAS）， intercanthal distance（ICD）shortening rate， ratio of palpebral fissure length to intercanthal distance（HLFL/ICD）compliance rate and scar score of the two groups were compared. Results The VAS score of the patients in the observation group was significantly lower than that in the control group， the ICD shortening rate and the HLFL/ICD reaching rate in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in VSS score between the two groups at one week and one month after operation（P>0.05）. The VSS score of the observation group was significantly lower than that of the control group 3 months after operation（P<0.05）. The angle of inner canthus in group A1 and group B2 was more in line with the standard value. Conclusion Modified Z-plasty for correction of epicanthus can effectively reduce the scar and improve the curative effect， and has high clinical application value.
Key words： epicanthus; Z-plasty; modified Z-plasty; canthus angle; blepharoplasty; scar
先天性內眦赘皮属于较为常见的眼部缺陷，有学者调查在亚洲人种中单睑发生率高达70%[1]。内眦赘皮患者在容貌上自觉不美观，日常生活中给患者造成极大心理压力。目前矫治内眦赘皮有多种方法，但都有一定的局限性，预后效果常常不佳，术后瘢痕明显[2]。Z成形术与改良Z成形术在手术设计和皮瓣转移上都较为精简，但改良Z成形术通过线条设计和缝合方式的改进，解决了瘢痕和美观问题。本次采用Z成形术与改良Z成形术对120例内眦赘皮患者进行切开重睑术，术后随访6个月，比较两种手术方法的优缺点、内眦间距及对疼痛的影响。现整理此次研究结果报道如下。 1 资料和方法
1.1 一般资料：本研究经院医学伦理委员会审核通过后，选取2017年1月-2019年1月笔者医院眼科收治的120例内眦赘皮患者为研究对象，通过随机数字表法分为观察组及对照组，对照组行Z成形术，观察组行改良Z成形术，各60例。其中观察组女40例，男20例;年龄18～30岁，平均（21.36±3.19）岁;轻度内眦赘皮15例，中度内眦赘皮20例，重度内眦赘皮25例。对照组女41例，男19例;年龄18～31岁，平均（20.27±2.39）岁;轻度内眦赘皮18例，中度内眦赘皮22例，重度内眦赘皮20例。对照组和观察组根据不同内眦角分类（正常内眦角标准值为45°～55°[6]），内眦角<45°者分为A1、B1组，内眦角>55°者分为A2、B2组。两组患者的年龄、性别、病情严重程度等进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均对本研究知情同意。
1.2 纳入标准及排除标准
1.2.1 纳入标准：①先天性双侧单睑合并内眦赘皮;②眼球运动正常;③眼睑无明显畸形，睑裂闭合状态正常。
1.2.2 排除标准：①重睑术后二次修复者;②有血液疾病、凝血障碍者;③严重瘢痕体质者;④合并有其他眼部疾病者。
1.3 治疗方法：所有患者术前均进行美蓝设计重睑线、标记内眦皮肤去除量，采用2%利多卡因（生产厂家：福建南少林药业有限公司，国药准字：H35020012，规格型号：2ml：4mg）和1%肾上腺素（生产厂家：福州海王福药制药有限公司，国药准字：H35020177，规格型号：1ml：1mg）混合溶液行上睑皮下局部浸润麻醉。
1.3.1 对照组：行Z成形术。①沿内眦赘皮做一个弧形切口，在中轴线两端各做两个反方向、互相平行的切口，形成Z形瓣，局麻后切开三条连线，形成a、b两个三角瓣，适当修剪皮瓣形状，调整位置，对齐创口采用5-0抗菌薇乔线缝合;②切开重睑术：分离皮下组织及眼轮匝肌，暴露睑板。向上翻转肌肉镊，注射利多卡因0.5ml于穹窿结膜处，麻醉后以利于上睑提肌与结膜间的分离。后切开上睑提肌，并剪开上睑提肌中的内外角，将腱膜与眶隔分开直到暴露节制韧带，调整上睑位置与弧度然后系紧缝线，剪除上睑多余提肌腱膜，并采用7-0滑线缝合上睑皮肤切口。术后使用红霉素眼膏涂抹伤口（生产厂家：安徽省新安药业有限责任公司，国药准字H34024073，规格：0.5%），加压包扎24h，7d后方可拆线。
1.3.2 观察组：行改良Z成形术。①按照内眦程度确定新内眦点为A，原内眦点为C，上内眦赘皮的内侧缘顶端标记为B点，连接A、B两点，牵拉内眦部皮肤，沿C点做平行于下睑缘的线，与下睑缘距离为2mm，止点为D点，形成a、b两个不对称的三角瓣。将两皮瓣交错换位，去除三角形皮瓣，对齐创口采用5-0抗菌薇乔线缝合;②切开重睑术与对照组相同。两组手术示意图见图1。
1.4 观察指标
1.4.1 采用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分法对4个主要症状（疼痛、压痛、肿胀、活动障碍）进行评价，计分范围为0～10分，得分与症状严重程度成正比，得分越高表示症状越重[3]。
1.4.2 比较两组患者内眦间距（Intercanthal distangce，ICD）缩短情况：患者坐位平视状态下，向鼻侧中间牵拉两侧内眦皮肤，记录两内眦点之间的直线距离。正常的内眦间距标准为34～37mm[4];ICD缩短率=（术前ICD-术后ICD）/术前ICD×100%。
1.4.3 睑裂长度和内眦间距比值（Horizontal lid fissure length/Intercanthal distangce，HLFL/ICD）：标准美学区间值为0.9≤HLFL/ICD≤1.2。
1.4.4 两组术后1周、1个月、3个月瘢痕评分：使用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS），从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度进行评估，总分15分，得分越低，表示瘢痕越轻[5]。
1.5 统计学分析：数据采用SPSS 18.0进行处理，达标率等计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验进行比较;VAS评分、ICD缩短率和瘢痕评分等计量资料均采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验进行组间比较。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后VAS评分比较：观察组患者术后VAS评分为（2.06±0.65）分显著低于对照组（2.31±0.62）分，差异有统计学意义（t=2.156，P=0.033）。
2.2 两组术后ICD缩短率比较：观察组患者术后ICD缩短率为（14.58±0.28）%显著高于对照组（14.41±0.32）%，差异有统计学意义（t=3.097，P=0.002）。
2.3 两组术后HLFL/ICD比较：观察组HLFL/ICD达标38例，达标率63.33%;对照组HLFL/ICD达标27例，达标率45.00%，观察组HLFL/ICD达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.4 两组术后不同时间瘢痕评分比较：术后1周和术后1个月两组瘢痕评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月观察组瘢痕评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。两组典型病例见图2～3。
2.5 两组内眦角改善情况比较：术后随访6个月，A1组和B2组内眦角更接近标准值，说明改良Z成形术对内眦角>55?者更有效，而Z成形术对内眦角<45?者更有效。见表3。
3 讨论
相关研究认為内眦赘皮可分为四大类，而睑板型赘皮在东方人中最常见[6]。一般来说内眦角较外眦角稍低，内眦角标准值45°～55°[7]。内眦赘皮矫正治疗的最佳效果是持久、美观、瘢痕隐蔽，常用的是Z成形术与改良Z成形术 [8-9]。 内眦赘皮矫治手术的关键是松解眼轮匝肌的异常附着，将其核心结构重建[10]。本研究中，术后随访6个月，发现A1组和B2组内眦角更接近标准值，说明改良Z成形术对内眦角>55?者更有效，而Z成形术对内眦角<45?者更有效。对于本身内眦角<45°的患者来说Z成形术较合适，因为其内眦角较锐利，在手术时，可根据所需的内眦角移动调整形态，对内眦角尖锐者来说新成形的比较圆钝、形态更为柔和;而改良Z成形术适合内眦角>55°者，只需要将定点平移，成形的新内眦角比之前更尖锐、形态更美观[11-12]。
本研究结果显示，观察组术后VAS评分显著低于对照组;观察组术后ICD缩短率、HLFL/ICD达标率显著高于对照组。采用改良Z成形术后ICD缩短率、HLFL/ICD达标率及VAS评分均优于采用Z成形术者，考虑原因是改良Z成形术设计时更符合内眦赘皮的解剖层次。ICD缩短率是對矫正内眦赘皮术后眼间距的客观评价标准[13]。改良Z成形术以减轻内眦赘皮垂直向张力为目的，先切断内侧的眼轮匝肌，然后顺着张力纵向延长重睑部皮肤[14-15]。本研究应用的改良Z成形术在Z成形术基础上加以改进，术中完全切断眼轮匝肌及内眦韧带，在张力最高的内眦角位置缝合。Z形交叉皮瓣在转移时，不会过多去除内眦皮肤，减轻因缝合导致的张力，将垂直张力降低，实现零张力缝合，内眦赘皮的上睑切口与重睑线可以衔接，达到隐蔽瘢痕的目的[16-17]。通过应用这种缝合方法术后美观度也大大提升。
术后3个月观察组瘢痕评分显著低于对照组。有研究报道术后瘢痕与切口位置及皮瓣大小有相关性[18-19]。临床上以皮瓣的转移来达到矫正内眦赘皮的目的，改良Z成形术以较薄的鼻侧皮肤做切口，瘢痕隐蔽，设计的皮瓣大小符合内眦赘皮矫正的需求，适当增加三角形皮瓣大小，既可以达到矫正的效果，且不易留下永久痕迹。另外，皮瓣转移后采用对合精细缝合修剪是降低瘢痕的关键，可显著降低瘢痕增生发生风险[20]。
[参考文献]
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[收稿日期]2019-07-25
本文引用格式：陈艺中，罗红，袁昌亮，等.改良Z成形术矫治内眦赘皮同期行重睑术效果研究[J].中国美容医学，2020，29（5）：7-10.
[关键词]内眦赘皮;Z成形术;改良Z成形术;内眦角;重睑成形术;瘢痕
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）05-0007-03
Abstract： Objective To compare the effects of Z-plasty and modified Z-plasty on epicanthus. Methods 120 patients with epicanthus were randomly divided into the observation group （n=60） and the control group （n=60）. The control group was treated with Z-plasty， while the observation group was treated with modified Z-plasty. The control group and the observation group were divided into A1 and B1 groups if the angle of palpebral fissure was less than 45?， and A2 and B2 groups if the angle of palpebral fissure was more than 55?. The score of visual analogue scale（VAS）， intercanthal distance（ICD）shortening rate， ratio of palpebral fissure length to intercanthal distance（HLFL/ICD）compliance rate and scar score of the two groups were compared. Results The VAS score of the patients in the observation group was significantly lower than that in the control group， the ICD shortening rate and the HLFL/ICD reaching rate in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in VSS score between the two groups at one week and one month after operation（P>0.05）. The VSS score of the observation group was significantly lower than that of the control group 3 months after operation（P<0.05）. The angle of inner canthus in group A1 and group B2 was more in line with the standard value. Conclusion Modified Z-plasty for correction of epicanthus can effectively reduce the scar and improve the curative effect， and has high clinical application value.
Key words： epicanthus; Z-plasty; modified Z-plasty; canthus angle; blepharoplasty; scar
先天性內眦赘皮属于较为常见的眼部缺陷，有学者调查在亚洲人种中单睑发生率高达70%[1]。内眦赘皮患者在容貌上自觉不美观，日常生活中给患者造成极大心理压力。目前矫治内眦赘皮有多种方法，但都有一定的局限性，预后效果常常不佳，术后瘢痕明显[2]。Z成形术与改良Z成形术在手术设计和皮瓣转移上都较为精简，但改良Z成形术通过线条设计和缝合方式的改进，解决了瘢痕和美观问题。本次采用Z成形术与改良Z成形术对120例内眦赘皮患者进行切开重睑术，术后随访6个月，比较两种手术方法的优缺点、内眦间距及对疼痛的影响。现整理此次研究结果报道如下。 1 资料和方法
1.1 一般资料：本研究经院医学伦理委员会审核通过后，选取2017年1月-2019年1月笔者医院眼科收治的120例内眦赘皮患者为研究对象，通过随机数字表法分为观察组及对照组，对照组行Z成形术，观察组行改良Z成形术，各60例。其中观察组女40例，男20例;年龄18～30岁，平均（21.36±3.19）岁;轻度内眦赘皮15例，中度内眦赘皮20例，重度内眦赘皮25例。对照组女41例，男19例;年龄18～31岁，平均（20.27±2.39）岁;轻度内眦赘皮18例，中度内眦赘皮22例，重度内眦赘皮20例。对照组和观察组根据不同内眦角分类（正常内眦角标准值为45°～55°[6]），内眦角<45°者分为A1、B1组，内眦角>55°者分为A2、B2组。两组患者的年龄、性别、病情严重程度等进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均对本研究知情同意。
1.2 纳入标准及排除标准
1.2.1 纳入标准：①先天性双侧单睑合并内眦赘皮;②眼球运动正常;③眼睑无明显畸形，睑裂闭合状态正常。
1.2.2 排除标准：①重睑术后二次修复者;②有血液疾病、凝血障碍者;③严重瘢痕体质者;④合并有其他眼部疾病者。
1.3 治疗方法：所有患者术前均进行美蓝设计重睑线、标记内眦皮肤去除量，采用2%利多卡因（生产厂家：福建南少林药业有限公司，国药准字：H35020012，规格型号：2ml：4mg）和1%肾上腺素（生产厂家：福州海王福药制药有限公司，国药准字：H35020177，规格型号：1ml：1mg）混合溶液行上睑皮下局部浸润麻醉。
1.3.1 对照组：行Z成形术。①沿内眦赘皮做一个弧形切口，在中轴线两端各做两个反方向、互相平行的切口，形成Z形瓣，局麻后切开三条连线，形成a、b两个三角瓣，适当修剪皮瓣形状，调整位置，对齐创口采用5-0抗菌薇乔线缝合;②切开重睑术：分离皮下组织及眼轮匝肌，暴露睑板。向上翻转肌肉镊，注射利多卡因0.5ml于穹窿结膜处，麻醉后以利于上睑提肌与结膜间的分离。后切开上睑提肌，并剪开上睑提肌中的内外角，将腱膜与眶隔分开直到暴露节制韧带，调整上睑位置与弧度然后系紧缝线，剪除上睑多余提肌腱膜，并采用7-0滑线缝合上睑皮肤切口。术后使用红霉素眼膏涂抹伤口（生产厂家：安徽省新安药业有限责任公司，国药准字H34024073，规格：0.5%），加压包扎24h，7d后方可拆线。
1.3.2 观察组：行改良Z成形术。①按照内眦程度确定新内眦点为A，原内眦点为C，上内眦赘皮的内侧缘顶端标记为B点，连接A、B两点，牵拉内眦部皮肤，沿C点做平行于下睑缘的线，与下睑缘距离为2mm，止点为D点，形成a、b两个不对称的三角瓣。将两皮瓣交错换位，去除三角形皮瓣，对齐创口采用5-0抗菌薇乔线缝合;②切开重睑术与对照组相同。两组手术示意图见图1。
1.4 观察指标
1.4.1 采用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分法对4个主要症状（疼痛、压痛、肿胀、活动障碍）进行评价，计分范围为0～10分，得分与症状严重程度成正比，得分越高表示症状越重[3]。
1.4.2 比较两组患者内眦间距（Intercanthal distangce，ICD）缩短情况：患者坐位平视状态下，向鼻侧中间牵拉两侧内眦皮肤，记录两内眦点之间的直线距离。正常的内眦间距标准为34～37mm[4];ICD缩短率=（术前ICD-术后ICD）/术前ICD×100%。
1.4.3 睑裂长度和内眦间距比值（Horizontal lid fissure length/Intercanthal distangce，HLFL/ICD）：标准美学区间值为0.9≤HLFL/ICD≤1.2。
1.4.4 两组术后1周、1个月、3个月瘢痕评分：使用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS），从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度进行评估，总分15分，得分越低，表示瘢痕越轻[5]。
1.5 统计学分析：数据采用SPSS 18.0进行处理，达标率等计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验进行比较;VAS评分、ICD缩短率和瘢痕评分等计量资料均采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验进行组间比较。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后VAS评分比较：观察组患者术后VAS评分为（2.06±0.65）分显著低于对照组（2.31±0.62）分，差异有统计学意义（t=2.156，P=0.033）。
2.2 两组术后ICD缩短率比较：观察组患者术后ICD缩短率为（14.58±0.28）%显著高于对照组（14.41±0.32）%，差异有统计学意义（t=3.097，P=0.002）。
2.3 两组术后HLFL/ICD比较：观察组HLFL/ICD达标38例，达标率63.33%;对照组HLFL/ICD达标27例，达标率45.00%，观察组HLFL/ICD达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.4 两组术后不同时间瘢痕评分比较：术后1周和术后1个月两组瘢痕评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月观察组瘢痕评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。两组典型病例见图2～3。
2.5 两组内眦角改善情况比较：术后随访6个月，A1组和B2组内眦角更接近标准值，说明改良Z成形术对内眦角>55?者更有效，而Z成形术对内眦角<45?者更有效。见表3。
3 讨论
相关研究认為内眦赘皮可分为四大类，而睑板型赘皮在东方人中最常见[6]。一般来说内眦角较外眦角稍低，内眦角标准值45°～55°[7]。内眦赘皮矫正治疗的最佳效果是持久、美观、瘢痕隐蔽，常用的是Z成形术与改良Z成形术 [8-9]。 内眦赘皮矫治手术的关键是松解眼轮匝肌的异常附着，将其核心结构重建[10]。本研究中，术后随访6个月，发现A1组和B2组内眦角更接近标准值，说明改良Z成形术对内眦角>55?者更有效，而Z成形术对内眦角<45?者更有效。对于本身内眦角<45°的患者来说Z成形术较合适，因为其内眦角较锐利，在手术时，可根据所需的内眦角移动调整形态，对内眦角尖锐者来说新成形的比较圆钝、形态更为柔和;而改良Z成形术适合内眦角>55°者，只需要将定点平移，成形的新内眦角比之前更尖锐、形态更美观[11-12]。
本研究结果显示，观察组术后VAS评分显著低于对照组;观察组术后ICD缩短率、HLFL/ICD达标率显著高于对照组。采用改良Z成形术后ICD缩短率、HLFL/ICD达标率及VAS评分均优于采用Z成形术者，考虑原因是改良Z成形术设计时更符合内眦赘皮的解剖层次。ICD缩短率是對矫正内眦赘皮术后眼间距的客观评价标准[13]。改良Z成形术以减轻内眦赘皮垂直向张力为目的，先切断内侧的眼轮匝肌，然后顺着张力纵向延长重睑部皮肤[14-15]。本研究应用的改良Z成形术在Z成形术基础上加以改进，术中完全切断眼轮匝肌及内眦韧带，在张力最高的内眦角位置缝合。Z形交叉皮瓣在转移时，不会过多去除内眦皮肤，减轻因缝合导致的张力，将垂直张力降低，实现零张力缝合，内眦赘皮的上睑切口与重睑线可以衔接，达到隐蔽瘢痕的目的[16-17]。通过应用这种缝合方法术后美观度也大大提升。
术后3个月观察组瘢痕评分显著低于对照组。有研究报道术后瘢痕与切口位置及皮瓣大小有相关性[18-19]。临床上以皮瓣的转移来达到矫正内眦赘皮的目的，改良Z成形术以较薄的鼻侧皮肤做切口，瘢痕隐蔽，设计的皮瓣大小符合内眦赘皮矫正的需求，适当增加三角形皮瓣大小，既可以达到矫正的效果，且不易留下永久痕迹。另外，皮瓣转移后采用对合精细缝合修剪是降低瘢痕的关键，可显著降低瘢痕增生发生风险[20]。
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[收稿日期]2019-07-25
本文引用格式：陈艺中，罗红，袁昌亮，等.改良Z成形术矫治内眦赘皮同期行重睑术效果研究[J].中国美容医学，2020，29（5）：7-10.