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[摘要]目的探讨血浆肌钙蛋白I（troponin I，cTnI）、D-二聚体联合检测在急性心肌梗死、急性肺栓塞所致胸痛病因诊断中的应用价值。方法选取本院收治的152例胸痛患者作为研究对象，最终经确诊为急性心肌梗死80例（心梗组），急性肺栓塞72例（肺栓塞组）。对所有患者进行血浆cTnI、D-二聚体水平检测，对比两组的检测结果，分析cTnI、D-二聚体对急性心肌梗死与急性肺栓塞的鉴别效果。结果肺栓塞组的D-二聚体水平显著高于心梗组，cTnI水平显著低于心梗组，差异有统计学意义（P<0.05）。D-二聚体ROC曲线的AUC值为（0.95±0.05），95%CI=0.82～0.99，最佳界点值442ng/mL，其对急性肺栓塞的诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.95。cTnI ROC曲线的AUC值为（0.95±0.02），95%CI=0.92～0.97，最佳界点值0.37ng/mL，其对急性心肌梗死的诊断敏感度、特异度分别为0.85、1.00。cTnI、D-二聚体拟合数据后，ROC曲线AUC值为（0.98±0.02），最佳界点值取0.17，其诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.99。结论对于急性心肌梗死与急性肺栓塞引起的急性胸痛，联合进行血浆cTnI、D-二聚体检测有较高的鉴别诊断价值。
[关键词]胸痛;急性肺栓塞;急性心肌梗死;肌钙蛋白I;D-二聚体;病因诊断
中图分类号：R542.2;R563.5文献标识码：B文章编号：1009-816X（2018）06-0509-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.022
胸痛是临床心内科患者常见的就诊原因，胸痛可由多种疾病引发，其中急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主動脉夹层等是最为常见的胸痛病因，并且其引起的胸痛具有致命性特征[1]。发生致命性胸痛的患者若得不到及时的诊断、救治，很容易发生死亡，所以对于患者来说时间就是生命[2]。但是，由于胸痛的临床表现缺乏典型性，诊断难度较大，所以较易发生诊断延误，进而对患者预后产生不利影响。胸痛病因的不同，临床治疗原则也有较大差异，所以准确地诊断出胸痛病因尤为关键。本院在急性心肌梗死和急性肺栓塞引起的胸痛病因诊断中，联合进行血浆cTnI和D-二聚体检测取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取本院2015年6月至2017年6月接诊的152例胸痛患者作为研究对象。入组患者最终经肺动脉CTA或冠状动脉造影确诊为急性心肌梗死或急性肺栓塞。同时排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低者;静脉曲张者;恶性肿瘤者;长期卧床者;严重感染者、近期接受过外科手术者、存在自身免疫性疾病者、严重肝肾功能不全者、近期应用过抗凝药物者。根据最终诊断结果分为两组：心梗组（急性心肌梗死）80例，男44例，女36例，年龄65～88岁，平均（73.32±4.42）岁;肺栓塞组（急性肺栓塞）72例，男43例，女29例，年龄61～85岁，平均（74.65±3.90）岁。两组的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：采集两组患者的静脉血标本，室温下，高速离心15min（转速3000r/min）。分离血液样本后，置于零下20℃的冰箱中保存待检。使用荧光免疫分析仪测定血浆D-二聚体水平，正常值范围为≤500ng/mL，采用酶联免疫吸附法测定cTnI水平，正常值范围为≤0.3ng/mL。
1.3统计学处理：研究数据运用SPSS 20.0版中文软件进行处理，计数资料（%）比较采用χ2检验，计量资料（x-±s）比较采行t检验，D-二聚体、cTnI的诊断效果通过绘制ROC曲线进行描述，分别以特异度、灵敏度作为横纵坐标，计算曲线下面积（AUC值）、95%CI及最佳界点值，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血浆cTnI、D-二聚体水平：肺栓塞组的D-二聚体水平显著高于心梗组，cTnI水平显著低于心梗组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表1两组患者的血浆cTnI、D-二聚体水平比较
组别D-二聚体（ng/mL）cTnI（ng/mL）心梗组（n=80）663.6±25.90.62±0.05肺栓塞组（n=72）8768.6±158.70.12±0.04注：与心梗组比较P<0.052.2诊断效能：以急性肺栓塞为阳性事件，得到关于D-二聚体的ROC曲线，AUC为（0.95±0.05），95%CI在0.82～0.99之间（P<0.01），平衡敏感度与特异度后得到最佳界点值为542ng/mL，其诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.95（见图1）。以急性心肌梗死为阳性事件，得到关于cTnI的ROC曲线，AUC值为（0.95±0.02），95%CI在0.92～0.97之间（P<0.01），平衡敏感度与特异度后得到最佳界点值为0.37ng/ml，其诊断敏感度、特异度分别为0.85、1.00（见图2）。图1D-二聚体ROC曲线图2cTnI ROC曲线
cTnI、D-二聚体拟合数据后，以急性肺栓塞为阳性事件，得到ROC曲线，AUC值为（0.98±0.02），95%CI在0.98～1.00之间（P<0.01），最佳界点值取0.17，其诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.99。
3讨论
冠状动脉造影、肺动脉CTA等影像学检查是诊断急性心肌梗死与急性肺栓塞的金标准，但影像学检查不能在床旁完成，并且用时较长[3]。即时检验是一种在床旁实施的快速检测技术，该技术的应用能够为临床诊断疾病节省宝贵的时间。D-二聚体是由纤维蛋白裂解产生的，其能反应人体纤溶情况。近期有研究指出[4]，D-二聚体在社区获得性肺炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主动脉夹层患者血浆中的水平会明显升高，认为其对这些疾病的临床诊断有一定的参考价值。急性心肌梗死、急性肺栓塞均是与血栓有关的疾病，所以都会引起D-二聚体水平的升高，这提示通过检测D-二聚体水平，可作为初步诊断急性心肌梗死、急性肺栓塞的有效指标之一[5，6]。本次研究结果显示，心梗组与肺栓塞组的D-二聚体水平均超过了正常值范围，并且肺栓塞组的D-二聚体水平显著高于心梗组。这一结果与国内相关文献报道[7]结论相符，证实急性心肌梗死与急性肺栓塞均引起了纤溶亢进，血栓栓塞的发生会引起D-二聚体水平的升高。ROC曲线显示，D-二聚体诊断急性肺栓塞与急性心肌梗死的最佳界点值为542ng/mL，表明在D-二聚体水平超过这一界点值时，发生急性肺栓塞的概率更大，而在D-二聚体水平低于这一界点值时，发生急性心肌梗死的概率更大。 cTnI是一种多肽物质，人体在正常生理状态下血液中只有极少量的cTnI，cTnI检测结果都呈阴性。cTnI的升高主要与急性冠脉综合征与非急性冠脉综合征有关，在血管被栓塞后，心肌细胞由于缺氧、缺血、坏死，细胞稳定性受到破坏，心肌细胞中游离的cTnI就会被释放到血液中，血液中的cTnI水平就会迅速升高[8～10]。cTnI升高对于临床诊断急性心肌梗死有较高的敏感度与特异度，无典型心电图改变的胸痛患者，发病3h、6h后进行cTnI检测，其对急性心肌梗死的诊断敏感度分别能够达到100%和85%。本次研究结果显示，心梗组的cTnI水平显著高于肺栓塞组，cTnI诊断急性肺栓塞与急性心肌梗死的最佳界点值为0.37ng/ml，即当cTnI水平超过该界点值时，发生急性心肌梗死的概率更高，反之则发生急性肺栓塞的概率更高。本研究结果还显示，cTnI、D-二聚体拟合数据后，对急性心肌梗死与急性肺栓塞的诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.99，说明cTnI与D-二聚体联合检测对急性心肌梗死与急性肺栓塞有較高的鉴别诊断价值。
综上所述，对于急性心肌梗死与急性肺栓塞引起的急性胸痛，联合进行血浆cTnI、D-二聚体检测有较高的鉴别诊断价值，临床医师对于急性胸痛病因的鉴别诊断，可考虑即时检测D-二聚体与cTnI，以提高诊断的准确性与时效性。
参考文献
[1]韦深，蔡洁丹，高洪丽，等.急性心梗患者溶栓治疗前后血浆纤维蛋白原、纤溶酶原和D-二聚体水平变化及临床意义[J].国际检验医学杂志，2014，35（8）：958-959.
[2]梁惠清，刘俊.肌钙蛋白T和肌钙蛋白I升高在非冠状动脉疾病中的特点[J].心血管病学进展，2014，35（4）：506-510.
[3]张源波，苏锡明，林月，等.D-二聚体在急性心肌梗死时冠状动脉血栓自溶再通的演变及意义[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（9）：938-941.
[4]刘付明军，颜沛云，苏晓明，等.联合检测血清D-二聚体、cTnI及Myo在急性心肌梗死中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2014，35（16）：2247-2248.
[5]金松，吴小军.D-二聚体对肺血栓栓塞症诊断价值的Meta分析[J].武汉大学学报（医学版），2014，35（6）：976-981.
[6]周桑，王洪如，薛苗，等.急性心肌梗死患者抗心肌肌钙蛋白I自身抗体与左心室重构关系的分析[J].中国循环杂志，2018，33（4）：322-326.
[7]赵雪松，王德强.血清高敏心肌肌钙蛋白T、肌红蛋白及N-末端脑钠肽前体联合检测诊断急性心肌梗死的价值[J].医疗装备，2018，31（8）：63-64.
[8]殷建平.N-端脑利钠肽前体、肌钙蛋白I、超敏C反应蛋白联合检测对急性心肌梗死预后的预测价值分析[J].中国社区医师，2018，34（14）：133-134.
[9]Cotugno M， Orgaz MJ， Rosa SV， et al. Right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism： NT-proBNP vs. troponin T[J]. Medicina clinica，2017，148（8）：339-344.
[10]Jia Wei， Rui-Xia Yang， Qin Ye， et al. Higher risk of myocardial injury in chest pain patients with elevated red blood cell distribution width[J]. Clinica Chimica Acta，2018，481：121-125.
（收稿日期：2018-10-19）
[关键词]胸痛;急性肺栓塞;急性心肌梗死;肌钙蛋白I;D-二聚体;病因诊断
中图分类号：R542.2;R563.5文献标识码：B文章编号：1009-816X（2018）06-0509-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.022
胸痛是临床心内科患者常见的就诊原因，胸痛可由多种疾病引发，其中急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主動脉夹层等是最为常见的胸痛病因，并且其引起的胸痛具有致命性特征[1]。发生致命性胸痛的患者若得不到及时的诊断、救治，很容易发生死亡，所以对于患者来说时间就是生命[2]。但是，由于胸痛的临床表现缺乏典型性，诊断难度较大，所以较易发生诊断延误，进而对患者预后产生不利影响。胸痛病因的不同，临床治疗原则也有较大差异，所以准确地诊断出胸痛病因尤为关键。本院在急性心肌梗死和急性肺栓塞引起的胸痛病因诊断中，联合进行血浆cTnI和D-二聚体检测取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取本院2015年6月至2017年6月接诊的152例胸痛患者作为研究对象。入组患者最终经肺动脉CTA或冠状动脉造影确诊为急性心肌梗死或急性肺栓塞。同时排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低者;静脉曲张者;恶性肿瘤者;长期卧床者;严重感染者、近期接受过外科手术者、存在自身免疫性疾病者、严重肝肾功能不全者、近期应用过抗凝药物者。根据最终诊断结果分为两组：心梗组（急性心肌梗死）80例，男44例，女36例，年龄65～88岁，平均（73.32±4.42）岁;肺栓塞组（急性肺栓塞）72例，男43例，女29例，年龄61～85岁，平均（74.65±3.90）岁。两组的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：采集两组患者的静脉血标本，室温下，高速离心15min（转速3000r/min）。分离血液样本后，置于零下20℃的冰箱中保存待检。使用荧光免疫分析仪测定血浆D-二聚体水平，正常值范围为≤500ng/mL，采用酶联免疫吸附法测定cTnI水平，正常值范围为≤0.3ng/mL。
1.3统计学处理：研究数据运用SPSS 20.0版中文软件进行处理，计数资料（%）比较采用χ2检验，计量资料（x-±s）比较采行t检验，D-二聚体、cTnI的诊断效果通过绘制ROC曲线进行描述，分别以特异度、灵敏度作为横纵坐标，计算曲线下面积（AUC值）、95%CI及最佳界点值，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血浆cTnI、D-二聚体水平：肺栓塞组的D-二聚体水平显著高于心梗组，cTnI水平显著低于心梗组，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。表1两组患者的血浆cTnI、D-二聚体水平比较
组别D-二聚体（ng/mL）cTnI（ng/mL）心梗组（n=80）663.6±25.90.62±0.05肺栓塞组（n=72）8768.6±158.70.12±0.04注：与心梗组比较P<0.052.2诊断效能：以急性肺栓塞为阳性事件，得到关于D-二聚体的ROC曲线，AUC为（0.95±0.05），95%CI在0.82～0.99之间（P<0.01），平衡敏感度与特异度后得到最佳界点值为542ng/mL，其诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.95（见图1）。以急性心肌梗死为阳性事件，得到关于cTnI的ROC曲线，AUC值为（0.95±0.02），95%CI在0.92～0.97之间（P<0.01），平衡敏感度与特异度后得到最佳界点值为0.37ng/ml，其诊断敏感度、特异度分别为0.85、1.00（见图2）。图1D-二聚体ROC曲线图2cTnI ROC曲线
cTnI、D-二聚体拟合数据后，以急性肺栓塞为阳性事件，得到ROC曲线，AUC值为（0.98±0.02），95%CI在0.98～1.00之间（P<0.01），最佳界点值取0.17，其诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.99。
3讨论
冠状动脉造影、肺动脉CTA等影像学检查是诊断急性心肌梗死与急性肺栓塞的金标准，但影像学检查不能在床旁完成，并且用时较长[3]。即时检验是一种在床旁实施的快速检测技术，该技术的应用能够为临床诊断疾病节省宝贵的时间。D-二聚体是由纤维蛋白裂解产生的，其能反应人体纤溶情况。近期有研究指出[4]，D-二聚体在社区获得性肺炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主动脉夹层患者血浆中的水平会明显升高，认为其对这些疾病的临床诊断有一定的参考价值。急性心肌梗死、急性肺栓塞均是与血栓有关的疾病，所以都会引起D-二聚体水平的升高，这提示通过检测D-二聚体水平，可作为初步诊断急性心肌梗死、急性肺栓塞的有效指标之一[5，6]。本次研究结果显示，心梗组与肺栓塞组的D-二聚体水平均超过了正常值范围，并且肺栓塞组的D-二聚体水平显著高于心梗组。这一结果与国内相关文献报道[7]结论相符，证实急性心肌梗死与急性肺栓塞均引起了纤溶亢进，血栓栓塞的发生会引起D-二聚体水平的升高。ROC曲线显示，D-二聚体诊断急性肺栓塞与急性心肌梗死的最佳界点值为542ng/mL，表明在D-二聚体水平超过这一界点值时，发生急性肺栓塞的概率更大，而在D-二聚体水平低于这一界点值时，发生急性心肌梗死的概率更大。 cTnI是一种多肽物质，人体在正常生理状态下血液中只有极少量的cTnI，cTnI检测结果都呈阴性。cTnI的升高主要与急性冠脉综合征与非急性冠脉综合征有关，在血管被栓塞后，心肌细胞由于缺氧、缺血、坏死，细胞稳定性受到破坏，心肌细胞中游离的cTnI就会被释放到血液中，血液中的cTnI水平就会迅速升高[8～10]。cTnI升高对于临床诊断急性心肌梗死有较高的敏感度与特异度，无典型心电图改变的胸痛患者，发病3h、6h后进行cTnI检测，其对急性心肌梗死的诊断敏感度分别能够达到100%和85%。本次研究结果显示，心梗组的cTnI水平显著高于肺栓塞组，cTnI诊断急性肺栓塞与急性心肌梗死的最佳界点值为0.37ng/ml，即当cTnI水平超过该界点值时，发生急性心肌梗死的概率更高，反之则发生急性肺栓塞的概率更高。本研究结果还显示，cTnI、D-二聚体拟合数据后，对急性心肌梗死与急性肺栓塞的诊断敏感度、特异度分别为1.00、0.99，说明cTnI与D-二聚体联合检测对急性心肌梗死与急性肺栓塞有較高的鉴别诊断价值。
综上所述，对于急性心肌梗死与急性肺栓塞引起的急性胸痛，联合进行血浆cTnI、D-二聚体检测有较高的鉴别诊断价值，临床医师对于急性胸痛病因的鉴别诊断，可考虑即时检测D-二聚体与cTnI，以提高诊断的准确性与时效性。
参考文献
[1]韦深，蔡洁丹，高洪丽，等.急性心梗患者溶栓治疗前后血浆纤维蛋白原、纤溶酶原和D-二聚体水平变化及临床意义[J].国际检验医学杂志，2014，35（8）：958-959.
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[5]金松，吴小军.D-二聚体对肺血栓栓塞症诊断价值的Meta分析[J].武汉大学学报（医学版），2014，35（6）：976-981.
[6]周桑，王洪如，薛苗，等.急性心肌梗死患者抗心肌肌钙蛋白I自身抗体与左心室重构关系的分析[J].中国循环杂志，2018，33（4）：322-326.
[7]赵雪松，王德强.血清高敏心肌肌钙蛋白T、肌红蛋白及N-末端脑钠肽前体联合检测诊断急性心肌梗死的价值[J].医疗装备，2018，31（8）：63-64.
[8]殷建平.N-端脑利钠肽前体、肌钙蛋白I、超敏C反应蛋白联合检测对急性心肌梗死预后的预测价值分析[J].中国社区医师，2018，34（14）：133-134.
[9]Cotugno M， Orgaz MJ， Rosa SV， et al. Right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism： NT-proBNP vs. troponin T[J]. Medicina clinica，2017，148（8）：339-344.
[10]Jia Wei， Rui-Xia Yang， Qin Ye， et al. Higher risk of myocardial injury in chest pain patients with elevated red blood cell distribution width[J]. Clinica Chimica Acta，2018，481：121-125.
（收稿日期：2018-10-19）