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【摘要】 目的：探讨分析咪唑安定辅助区域麻醉的合适镇静深度及用量。方法：选取2012年10月-2013年4月本院接诊的240例行上下肢以及下腹部手术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为A、B、C组各80例，行区域麻醉后，对患者使用咪唑安定分别至OAA/S标准Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级镇静深度，观察用药后患者HR、MAP以及SpO2的变化，统计患者术中烦躁的发生率及遗忘率以及各组患者咪唑安定的平均用量。结果：三组患者达到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级镇静深度的咪唑安定用量为（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。三组患者的术中事件遗忘率比较差异均无统计学意义（P>0.05），C组患者烦躁的发生率25.0%明显高于A组的2.5%和B组的3.75%，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组患者的血压均有一定程度的下降，C组SpO2有明显下降，与A、B组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：咪唑安定辅助区域麻醉最佳用量为（0.062±0.033）mg/kg，最佳镇静深度为OAA/S Ⅲ级。
【关键词】 区域麻醉； 咪唑安定； 镇静深度
区域麻醉是临床广泛应用的麻醉方式，在该方式下进行手术会给患者留下痛苦的回忆，近年来医院常采取消除患者手术过程记忆的方式来保护患者，有利于患者的治疗和康复[1]。咪唑安定具有水溶性、安全限度大、消除半衰期短的优点，在区域麻醉患者的术中镇静效果显著[2-3]。本文对咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量进行探讨分析，现总结如下，以供业内参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年10月-2013年4月本院接诊的240例行上下肢以及下腹部手术患者作为研究对象，其中男132例，女108例，年龄21～56岁，平均（39.2±4.2）岁；患者体重41～89 kg，平均体重（62.3±3.6）kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除无精神异常、记忆力、镇静药依赖以及心脑血管疾病的患者。按照随机数字表法将所有患者分为三组，其中A组80例患者中，男42例，女38例，平均年龄（38.4±3.9）岁；B组80例患者中，男46例，女34例，平均年龄（39.1±3.7）岁；C组80例患者中，男44例，女36例，平均年龄（40.1±2.8）岁。三组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 患者进入手术室后开放其静脉通路，根据手术部位选择相应的区域麻醉方式，观察麻醉效果。待麻醉稳定后，A组患者静脉注射咪唑安定，剂量标准为OAA/S评分Ⅳ级，B组患者静脉注射咪唑安定至Ⅲ级，C组患者静脉注射咪唑安定至Ⅱ级。咪唑安定静脉注射首剂量0.03 mg/kg，3～5 min后根据镇静深度评定，适当追加药剂量，每次追加量<0.01 mg/kg，至预期深度，统计每组患者咪唑安定用量。治疗期间患者不给予其他镇静、镇痛药物。
1.3 监测指标 术中监测记录患者达到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级镇静深度后MAP、HR、SpO2。统计麻醉期间SpO2下降90%以下、HR降至60次/min以下以及MAP下降至基础值20%以下患者的数量。记录每组术中烦躁的例数，烦躁判断：术中肢体不自主扭动，不听从医师指令。用药前给患者观察图片，术后24 h调查患者对图片遗忘的情况，其中无遗忘：自行回忆正确；不全遗忘：经提示部分回忆；完全遗忘：经提示不能回忆。
1.4 镇静分级标准 按OAA/S评分标准对咪唑安定镇静深度进行评定：（1）Ⅱ级：大声呼叫没有反应，可抬头、摇头反应；（2）Ⅲ级：正常呼名没有反应，反复大声呼名有反应；（3）Ⅳ级：正常呼名反应迟钝。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组咪唑安定用量及用药后HR、SpO2、MAP的变化比较 三组患者达到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级镇静深度的咪唑安定用量为（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。在用药后，三组患者血压均有一定程度地下降，C组SpO2有明显下降，与A、B组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。其中C组13例患者SpO2均降至90%以下；而三组的MAP、HR的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
区域麻醉术后并发症少，对患者损伤小，因此其临床应用广泛，但其容易为患者带来紧张与恐惧的情绪[4-6]。咪唑安定是水溶性中枢镇静药，其作用机理为：抑制GABA的调节蛋白，使GABA的作用增强，进而达到镇静、催眠以及遗忘的效果[5-7]。据相关报道，镇静等级与遗忘程度呈相关[5-7]。在本次研究中笔者发现，随着镇静深度增加，患者遗忘发生率也在增加，Ⅲ、Ⅱ级患者的遗忘发生率高达86.25%和97.50%。据相关研究报道，记忆缺失表征是患者产生遗忘的重要依据，因此，在临床上可以根据患者用药后镇静的具体情况进行个体差异分析，以实现用药个体化[8-9]。韩建萍[10]在咪唑安定复合芬氟合剂用于腰硬联合麻醉镇静的临床观察中发现，咪唑安定0.16 mg/kg便可明显地抑制健康志愿者呼吸，其中CO2通气反应曲线的斜率也发生了相应的变化，发生右移性改变。魏正贵等[11]在咪唑安定联合地佐辛进行腹部手术硬膜外麻醉的临床观察中发现，静脉滴注咪唑安定0.075 mg/kg 3 min之后，CO2通气反应曲线的斜率明显降低。很多研究者在实践中都曾发现静脉滴注咪唑安定0.1 mg/kg 5 min以后，患者潮气量出现下降趋势，但CO2曲线斜率无显著变化。
本次试验发现，SpO2下降的比例与患者镇静深度的加深呈正相关。试验中C组患者镇静深度为OAA/S Ⅱ级，其中16.25%患者的SpO2下降至90%以下。由此笔者可以推断，在选择咪唑安定辅助区域麻醉时，OAA/S Ⅲ级以上镇静深度具有一定的危险性。相关研究报道，有些患者使用咪唑安定后会发生“激动现象”。张云[12]在右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察中描述了三种矛盾反应，即抑郁、敌意以及行为障碍。其中敌意在本组试验的临床表现中并未得到体现，关于上述现象发生的原因尚无合理的解释。本组试验后，笔者进行讨论分析，推测其可能与苯二氮革类药物有关，因为其可以改变脑内5-羟色胺、儿茶酚胺以及乙酰胆碱等多种神经递质水平，由此可能致使部分药物敏感患者出现“去抑制行为”，强烈应激状态下的患者更易发生。肖运珠等[13]在依托咪酯与咪唑安定辅助麻醉的临床效果比较中发现，使用咪唑安定后烦躁反应的发生率与药剂使用量关系密切。在本次试验中，笔者将此结论进一步证实，得出了烦躁发生率与镇静深度呈正相关的结论，在试验中烦躁发生率从OAA/S Ⅳ级时的2.50%升至Ⅱ级的25.0%，也可说明使用咪唑安定进行辅助镇静时，深度镇静不是最佳方式。 近年来，相关报道证实，咪唑安定可诱导和维持全身麻醉，还可用作辅助区域麻醉的镇静[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼复合咪唑安定和芬太尼复合咪唑安定辅助椎管内麻醉作用的比较中得出，麻醉前30 min肌肉注射钟眯唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者对术中操作过程完全遗忘。本组试验中，C组患者静脉注射药剂量为（0.132±0.031）mg/kg，其术中完全遗忘率高达97.50%，效果显著，与上述临床结论基本相符。但是鉴于患者用药后HR、SpO2以及MAP变化的对比，B组SpO2无明显下降，且术中遗忘率为86.25%，因此综合考虑，B组患者所采用的镇静深度和药剂量，均为临床最佳。因此通过本组试验可得出，咪唑安定辅助区域麻醉最佳用量为（0.062±0.033）mg/kg，最佳镇静深度为OAA/S Ⅲ级。
参考文献
[1]昊良永.咪唑安定辅助区域麻醉的合适镇静深度及用量研究[J].中国初级卫生保健，2012，26（7）：136-137.
[2]张艺泷，米卫东.舒芬太尼或芬太尼复合咪唑安定在慢诱导麻醉中对呼吸功能的影响[J].解放军医学杂志，2007，32（2）：150-152.
[3]张同海，周松花，张锐，等.咪唑安定复合芬太尼用于老年高血压病人术后硬膜外镇痛的临床观察[J].中国医药导报，2008，5（9）：55-56.
[4]刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨[J].临床麻醉学杂志，2005，21（1）：20-22.
[5]张鲁，岳云.椎管内麻醉前肌注咪唑安定的遗忘作用与脑电变化[J].中华麻醉学杂志，1998，18（12）：725-727.
[6]张兰，何沛霖.麻醉镇静术中咪唑安定剂量范围的初步探讨[J].华西医学，2002，17（4）：474-475.
[7]赵银荃，薛荣亮.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察[J].临床麻醉学杂志，2002，18（7）：379-380.
[8]王立，袁农，刘容，等.胃镜检查中咪唑安定的应用及其安全性的探讨[J].重庆医科大学学报，2005，30（4）：584-587.
[9]靳小永.咪唑安定在辅助区域麻醉中镇静深度及用量观察[J].河南外科学杂志，2013，19（4）：75-76.
[10]韩建萍.咪唑安定复合芬氟合剂用于腰硬联合麻醉镇静的临床观察[J].实用临床医药杂志，2011，12（9）：106-107.
[11]魏正贵，刘洪，李春琴.咪唑安定联合地佐辛在腹部手术硬膜外麻醉中的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（30）：113-114.
[12]张云.右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（32）：32-34.
[13]肖运珠，张玫.依托咪酯与咪唑安定辅助麻醉的临床效果比较[J].中国医学创新，2013，10（8）：31-32.
[14]付丹丹，李敏，田中伟，等.百蕊片联合左旋咪唑治疗多发性寻常疣50例临床观察[J].中国医学创新，2010，7（5）：77-78.
[15]刘天平，李纪念，李蓉.异泊酚与咪唑安定对下肢血管手术凝血功能影响对比[J].中国医学创新，2011，8（21）：55-56.
[16]郭丹.舒芬太尼复合咪唑安定和芬太尼复合咪唑安定辅助椎管内麻醉作用的比较[J].中国医学创新，2011，8（3）：19-20.
（收稿日期：2014-01-08）（本文编辑：欧丽）
【关键词】 区域麻醉； 咪唑安定； 镇静深度
区域麻醉是临床广泛应用的麻醉方式，在该方式下进行手术会给患者留下痛苦的回忆，近年来医院常采取消除患者手术过程记忆的方式来保护患者，有利于患者的治疗和康复[1]。咪唑安定具有水溶性、安全限度大、消除半衰期短的优点，在区域麻醉患者的术中镇静效果显著[2-3]。本文对咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量进行探讨分析，现总结如下，以供业内参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年10月-2013年4月本院接诊的240例行上下肢以及下腹部手术患者作为研究对象，其中男132例，女108例，年龄21～56岁，平均（39.2±4.2）岁；患者体重41～89 kg，平均体重（62.3±3.6）kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除无精神异常、记忆力、镇静药依赖以及心脑血管疾病的患者。按照随机数字表法将所有患者分为三组，其中A组80例患者中，男42例，女38例，平均年龄（38.4±3.9）岁；B组80例患者中，男46例，女34例，平均年龄（39.1±3.7）岁；C组80例患者中，男44例，女36例，平均年龄（40.1±2.8）岁。三组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 患者进入手术室后开放其静脉通路，根据手术部位选择相应的区域麻醉方式，观察麻醉效果。待麻醉稳定后，A组患者静脉注射咪唑安定，剂量标准为OAA/S评分Ⅳ级，B组患者静脉注射咪唑安定至Ⅲ级，C组患者静脉注射咪唑安定至Ⅱ级。咪唑安定静脉注射首剂量0.03 mg/kg，3～5 min后根据镇静深度评定，适当追加药剂量，每次追加量<0.01 mg/kg，至预期深度，统计每组患者咪唑安定用量。治疗期间患者不给予其他镇静、镇痛药物。
1.3 监测指标 术中监测记录患者达到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级镇静深度后MAP、HR、SpO2。统计麻醉期间SpO2下降90%以下、HR降至60次/min以下以及MAP下降至基础值20%以下患者的数量。记录每组术中烦躁的例数，烦躁判断：术中肢体不自主扭动，不听从医师指令。用药前给患者观察图片，术后24 h调查患者对图片遗忘的情况，其中无遗忘：自行回忆正确；不全遗忘：经提示部分回忆；完全遗忘：经提示不能回忆。
1.4 镇静分级标准 按OAA/S评分标准对咪唑安定镇静深度进行评定：（1）Ⅱ级：大声呼叫没有反应，可抬头、摇头反应；（2）Ⅲ级：正常呼名没有反应，反复大声呼名有反应；（3）Ⅳ级：正常呼名反应迟钝。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组咪唑安定用量及用药后HR、SpO2、MAP的变化比较 三组患者达到Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级镇静深度的咪唑安定用量为（0.041±0.022）、（0.062±0.033）、（0.132±0.031）mg/kg。在用药后，三组患者血压均有一定程度地下降，C组SpO2有明显下降，与A、B组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。其中C组13例患者SpO2均降至90%以下；而三组的MAP、HR的比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
区域麻醉术后并发症少，对患者损伤小，因此其临床应用广泛，但其容易为患者带来紧张与恐惧的情绪[4-6]。咪唑安定是水溶性中枢镇静药，其作用机理为：抑制GABA的调节蛋白，使GABA的作用增强，进而达到镇静、催眠以及遗忘的效果[5-7]。据相关报道，镇静等级与遗忘程度呈相关[5-7]。在本次研究中笔者发现，随着镇静深度增加，患者遗忘发生率也在增加，Ⅲ、Ⅱ级患者的遗忘发生率高达86.25%和97.50%。据相关研究报道，记忆缺失表征是患者产生遗忘的重要依据，因此，在临床上可以根据患者用药后镇静的具体情况进行个体差异分析，以实现用药个体化[8-9]。韩建萍[10]在咪唑安定复合芬氟合剂用于腰硬联合麻醉镇静的临床观察中发现，咪唑安定0.16 mg/kg便可明显地抑制健康志愿者呼吸，其中CO2通气反应曲线的斜率也发生了相应的变化，发生右移性改变。魏正贵等[11]在咪唑安定联合地佐辛进行腹部手术硬膜外麻醉的临床观察中发现，静脉滴注咪唑安定0.075 mg/kg 3 min之后，CO2通气反应曲线的斜率明显降低。很多研究者在实践中都曾发现静脉滴注咪唑安定0.1 mg/kg 5 min以后，患者潮气量出现下降趋势，但CO2曲线斜率无显著变化。
本次试验发现，SpO2下降的比例与患者镇静深度的加深呈正相关。试验中C组患者镇静深度为OAA/S Ⅱ级，其中16.25%患者的SpO2下降至90%以下。由此笔者可以推断，在选择咪唑安定辅助区域麻醉时，OAA/S Ⅲ级以上镇静深度具有一定的危险性。相关研究报道，有些患者使用咪唑安定后会发生“激动现象”。张云[12]在右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察中描述了三种矛盾反应，即抑郁、敌意以及行为障碍。其中敌意在本组试验的临床表现中并未得到体现，关于上述现象发生的原因尚无合理的解释。本组试验后，笔者进行讨论分析，推测其可能与苯二氮革类药物有关，因为其可以改变脑内5-羟色胺、儿茶酚胺以及乙酰胆碱等多种神经递质水平，由此可能致使部分药物敏感患者出现“去抑制行为”，强烈应激状态下的患者更易发生。肖运珠等[13]在依托咪酯与咪唑安定辅助麻醉的临床效果比较中发现，使用咪唑安定后烦躁反应的发生率与药剂使用量关系密切。在本次试验中，笔者将此结论进一步证实，得出了烦躁发生率与镇静深度呈正相关的结论，在试验中烦躁发生率从OAA/S Ⅳ级时的2.50%升至Ⅱ级的25.0%，也可说明使用咪唑安定进行辅助镇静时，深度镇静不是最佳方式。 近年来，相关报道证实，咪唑安定可诱导和维持全身麻醉，还可用作辅助区域麻醉的镇静[14-15]。郭丹[16]在舒芬太尼复合咪唑安定和芬太尼复合咪唑安定辅助椎管内麻醉作用的比较中得出，麻醉前30 min肌肉注射钟眯唑安定0.15 mg/kg咪唑安定可使100%患者对术中操作过程完全遗忘。本组试验中，C组患者静脉注射药剂量为（0.132±0.031）mg/kg，其术中完全遗忘率高达97.50%，效果显著，与上述临床结论基本相符。但是鉴于患者用药后HR、SpO2以及MAP变化的对比，B组SpO2无明显下降，且术中遗忘率为86.25%，因此综合考虑，B组患者所采用的镇静深度和药剂量，均为临床最佳。因此通过本组试验可得出，咪唑安定辅助区域麻醉最佳用量为（0.062±0.033）mg/kg，最佳镇静深度为OAA/S Ⅲ级。
参考文献
[1]昊良永.咪唑安定辅助区域麻醉的合适镇静深度及用量研究[J].中国初级卫生保健，2012，26（7）：136-137.
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[4]刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨[J].临床麻醉学杂志，2005，21（1）：20-22.
[5]张鲁，岳云.椎管内麻醉前肌注咪唑安定的遗忘作用与脑电变化[J].中华麻醉学杂志，1998，18（12）：725-727.
[6]张兰，何沛霖.麻醉镇静术中咪唑安定剂量范围的初步探讨[J].华西医学，2002，17（4）：474-475.
[7]赵银荃，薛荣亮.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察[J].临床麻醉学杂志，2002，18（7）：379-380.
[8]王立，袁农，刘容，等.胃镜检查中咪唑安定的应用及其安全性的探讨[J].重庆医科大学学报，2005，30（4）：584-587.
[9]靳小永.咪唑安定在辅助区域麻醉中镇静深度及用量观察[J].河南外科学杂志，2013，19（4）：75-76.
[10]韩建萍.咪唑安定复合芬氟合剂用于腰硬联合麻醉镇静的临床观察[J].实用临床医药杂志，2011，12（9）：106-107.
[11]魏正贵，刘洪，李春琴.咪唑安定联合地佐辛在腹部手术硬膜外麻醉中的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（30）：113-114.
[12]张云.右美托咪定用于减轻硬膜外麻醉腹部手术牵拉反应的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（32）：32-34.
[13]肖运珠，张玫.依托咪酯与咪唑安定辅助麻醉的临床效果比较[J].中国医学创新，2013，10（8）：31-32.
[14]付丹丹，李敏，田中伟，等.百蕊片联合左旋咪唑治疗多发性寻常疣50例临床观察[J].中国医学创新，2010，7（5）：77-78.
[15]刘天平，李纪念，李蓉.异泊酚与咪唑安定对下肢血管手术凝血功能影响对比[J].中国医学创新，2011，8（21）：55-56.
[16]郭丹.舒芬太尼复合咪唑安定和芬太尼复合咪唑安定辅助椎管内麻醉作用的比较[J].中国医学创新，2011，8（3）：19-20.
（收稿日期：2014-01-08）（本文编辑：欧丽）