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【摘要】目的探讨改良PPH的手术技巧和价值。方法将 44例重度痔患者随机分为改良PPH组、常规PPH组,每组22例。比较观察两组的手术时间、术中出血、术后疼痛、术后并发症及术后复发、平均住院时间等情况。结果改良PPH组与常规PPH组比较,手术时间、术中出血、术后疼痛以及肛门水肿无显著差异(P>0.05),但改良PPH组术后复发率低(P<0.05),平均缩短了住院时间(P<0.05)。结论改良PPH术安全有效,同时拓宽了经典PPH术的手术适应范围,减少并发症,降低复发率,缩短住院时间。
【关键词】
痔;PPH手术;改良PPH手术
随着痔观念的更新,痔的治疗方法也发生了根本性的变革。吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展,取得了较好的疗效,但也存在一些局限性。因此,我院自2006年起对PPH手术操作方法进行了改良,应用PPH法及改良PPH法治疗重度痔44例,随机分2组进行对照比较,以评价改良PPH手术的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料44例住院病例中,男,20例,女,24例,年龄,26~70岁,病程4~26年,全部为Ⅲ期、Ⅳ期的重度痔,其中环状痔(环形脱垂)25例,融合痔(多瓣脱垂)8例,便血30例,便后痔核脱出需手法复位24例,急性嵌顿痔3例,伴肛裂8例,将44例患者随机分为改良PPH组22例,常规PPH组22例。
1.2器械采用江苏苏州法兰克曼医疗器械有限公司的生产的HJZ32型PPH吻合器、无损伤针线。
1.3手术方法术前常规口服诺氟沙星胶囊0.2 g,3次/d,甲硝唑0.4 g,3次/d,清洁灌肠,术前晚番泻叶20 g冲服,腰麻或鞍麻后取截石位,会阴部常规消毒,女性患者同时作阴道消毒,铺巾,手术床升高至术野与术者双目同高,扩肛能容纳4指1~2 min。7×17 mm圆针,4条“4”号丝线缝在2、4、8、10点肛管外皮肤处,有结缔组织外痔一并缝合牵开,放入肛管扩张器,4条丝线结扎扩张器,固定在会阴部,取出内芯。常规PPH手术[1]:通过扩张器将肛镜缝合器置入,在齿状线上4~5 cm处单一黏膜荷包缝合,将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方,荷包缝线在吻合器的中心杆上收紧并结扎。用带线器将荷包缝线从吻合器对称的两个侧孔拉出,边收紧缝线边旋紧吻合器,打开保险开关,击发吻合器,20 s后旋松并退出吻合器,检查,如有活动性出血予以缝扎。
改良PPH手术:在置入肛管扩张器后,先不插入缝合器,在扩张器内先用无损伤针线在齿状上3 cm处做第一圈直肠黏膜荷包缝合,此时视野清晰,从3点进针、出针,然后插入缝扎器,在齿线上2 cm处平行齿线做第2圈黏膜荷包缝合。从9点进针、出针,将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方,先将第一个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎,再将第2个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎,用带线器将两侧缝线分别从吻合器对称的两个侧孔中拉出,以后步骤同常规PPH手术,术后放油纱布压迫止血,取出肛管扩张器。对于难以完全回缩的较大结缔组织外痔用中、小弯钳夹持,一边切除,一边间断可吸收缝线吻合。
1.4术后处理术后禁食6 h后,予以流质饮食,常规补液,保持大便通畅,静脉滴注抗生素(左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑),口服草木犀流浸液片(消脱止)1.6 g,3次/d,肛门坐浴2次/d,换药1次/d,术后随访1~12个月。
1.5统计学分析资料整理后,用Excel建立数据库,采用SAS统计软件进行分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,等级资料用秩和检验。
2结果
2.1手术时间改良PPH组(14.02±1.22)min,常规PPH组(16.12±1.36)min。两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2术中止血改良PPH组2例活动性出血,需8字缝合。常规PPH组3例活动性出血,需8字缝合,两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3术后疼痛肛门疼痛Ⅰ度:肛门疼痛轻,不必处理;Ⅱ度:肛门疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药可缓解;Ⅲ度:肛门疼痛重,有痛苦表情,需用哌替啶等药物方能止痛。2组患者术后均未出现Ⅱ度以上疼痛,口服止痛药及便后坐浴均能缓解。结果改良组肛门疼痛Ⅰ度6例,Ⅱ度16例,常规组肛门疼痛Ⅰ度8例,Ⅱ度14例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4肛门水肿术后肛门都有不同程度的水肿,改良组水肿天数较常规组有明显缩短。改良PPH组水肿天数5 d,常规PPH组天数7 d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5术后痔复发脱出改良组0例,常规组8例,均重新施行改良PPH术,改良PPH组明显少于常规PPH组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.6术后住院平均时间术后无疼痛,无排便不尽,无肛内块状物环状脱出,无肛门坠胀,瘙痒不适,无血便,对手术满意者出院。改良组平均(4.2±1.5)d,常规组平均(7.2±2.2)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
1975年Thomson提出肛垫学说[2],否定了内痔血管曲张和炎性反应学说,提出内痔发生的肛垫下移学说。痔发病原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[3]。PPH手术的出现极大解决了以往传统手术因齿线上下过多结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题。PPH手术是1998年意大利Longo[4]首先应用的,是一种“针对直肠黏膜和痔的手术”。我国2000年傅传刚等[5]、姚礼庆等[6]开始应用此技术。
改良性PPH术吸收了传统PPH术(Longo技术)和痔切闭术的优点但又有别于此二种手术。传统PPH手术的荷包缝合是在距齿线4~5 cm处,只缝合1个荷包,虽然现在国内外对此有所改进,缝2个荷包,但2个荷包在同一水平面上,或者2个荷包之间虽有一定间距,但第2个荷包与第1个荷包平行缝合[7]。因为其不能切除病变多余的痔组织,不能更好地解除症状而越来越遭到质疑。刘世信教授推出的痔切闭术[8]由于能对病理性肛垫予以切除,更好的解除症状,已得到认可,但由于其不能使肛垫上移,对明显的结缔组织性外痔无法解决,不能令患者满意,且由于有时暴露困难,在术中难免会切除少许齿状线以下组织而引起严重的术后疼痛。我们缝第1个荷包时,没有用缝合器,直接在肛管扩张器内进行,插入扩张器后,突出的下垂黏膜距齿线恰为3 cm左右,视野清晰,缝合方便,(因中国人较欧美人身材矮小,如确为身材高大者,可略向上0.5~1 cm缝合),第2个荷包在第1个荷包之下距齿线2 cm处,并是平行齿线做第2个荷包缝合。理由是肛垫下移是痔产生的主要原因,肛垫下移过程中,除部分环状痔是均匀脱出,齿线在同一水平面上外,大多数痔的脱出程度是不均匀的,即有的部分脱出多,有的部分脱出少,因此脱出痔的齿线不在同一水平面上。常规PPH切除组织是均匀的,上提力是均匀分布的,在脱出严重的部分并没有多向上提升,所以术后复发脱出的多。我们分析常规PPH组8例复发,就是这个原因。而我们改良PPH所做的第2个荷包是平行齿线缝合,切除的组织在脱出多的部位,相应切除的也多,切除组织的多少与脱出程度成正比,从而保障了脱出多的部位,上拉幅度大,手术后脱出的肛垫回到正常位置,齿线也在同一水平面上,真正达到了根据Toms肛垫理论施行手术,回复正常解剖的作用。结缔组织外痔无法通过提拉肛垫使其回复正常解音位置来消除,所以环状混合痔合并明显结缔组织外痔者PPH术配合外痔切剥术,能消除外痔所产生的症状就更加完善。外痔的切除不仅消除了症状,而且肛门外观良好,患者满意度高。
我们通过上述手术操作方法的改进,使该手术的适应证相对扩大,但其远期疗效还需要更多的病例,更多的时间观察,也需要更多的学者关注和讨论。
参考文献
[1]姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国肛肠病杂志,2002,22(3):7.
[2]ThomsonWHF.The natural of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-52.
[3]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国实用外科杂志,2001,21(11):682-685.
[4]Longo.Proceedings of the sixth world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy,1998:777-784.
[5]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.
[6]姚礼庆,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告).中国实用外科杂志,2001,21(5):288.
[7]张毅杰,梁元,李克勤,等.国产吻合器及改进荷包缝合方法行PPH的临床应用.现代医院,2005,5(9):71-72.
[8]刘世信,张劲.痔切闭术治疗III度 Ⅳ度痔临床研究(附100例报告).中国中西医结合外科杂志.2002,8(3):145.
【关键词】
痔;PPH手术;改良PPH手术
随着痔观念的更新,痔的治疗方法也发生了根本性的变革。吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)作为治疗痔的新技术在国内外广泛开展,取得了较好的疗效,但也存在一些局限性。因此,我院自2006年起对PPH手术操作方法进行了改良,应用PPH法及改良PPH法治疗重度痔44例,随机分2组进行对照比较,以评价改良PPH手术的临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料44例住院病例中,男,20例,女,24例,年龄,26~70岁,病程4~26年,全部为Ⅲ期、Ⅳ期的重度痔,其中环状痔(环形脱垂)25例,融合痔(多瓣脱垂)8例,便血30例,便后痔核脱出需手法复位24例,急性嵌顿痔3例,伴肛裂8例,将44例患者随机分为改良PPH组22例,常规PPH组22例。
1.2器械采用江苏苏州法兰克曼医疗器械有限公司的生产的HJZ32型PPH吻合器、无损伤针线。
1.3手术方法术前常规口服诺氟沙星胶囊0.2 g,3次/d,甲硝唑0.4 g,3次/d,清洁灌肠,术前晚番泻叶20 g冲服,腰麻或鞍麻后取截石位,会阴部常规消毒,女性患者同时作阴道消毒,铺巾,手术床升高至术野与术者双目同高,扩肛能容纳4指1~2 min。7×17 mm圆针,4条“4”号丝线缝在2、4、8、10点肛管外皮肤处,有结缔组织外痔一并缝合牵开,放入肛管扩张器,4条丝线结扎扩张器,固定在会阴部,取出内芯。常规PPH手术[1]:通过扩张器将肛镜缝合器置入,在齿状线上4~5 cm处单一黏膜荷包缝合,将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方,荷包缝线在吻合器的中心杆上收紧并结扎。用带线器将荷包缝线从吻合器对称的两个侧孔拉出,边收紧缝线边旋紧吻合器,打开保险开关,击发吻合器,20 s后旋松并退出吻合器,检查,如有活动性出血予以缝扎。
改良PPH手术:在置入肛管扩张器后,先不插入缝合器,在扩张器内先用无损伤针线在齿状上3 cm处做第一圈直肠黏膜荷包缝合,此时视野清晰,从3点进针、出针,然后插入缝扎器,在齿线上2 cm处平行齿线做第2圈黏膜荷包缝合。从9点进针、出针,将吻合器抵钉座插入荷包缝线上方,先将第一个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎,再将第2个荷包缝线在吻合器中心杆上收紧并结扎,用带线器将两侧缝线分别从吻合器对称的两个侧孔中拉出,以后步骤同常规PPH手术,术后放油纱布压迫止血,取出肛管扩张器。对于难以完全回缩的较大结缔组织外痔用中、小弯钳夹持,一边切除,一边间断可吸收缝线吻合。
1.4术后处理术后禁食6 h后,予以流质饮食,常规补液,保持大便通畅,静脉滴注抗生素(左氧氟沙星或青霉素、甲硝唑),口服草木犀流浸液片(消脱止)1.6 g,3次/d,肛门坐浴2次/d,换药1次/d,术后随访1~12个月。
1.5统计学分析资料整理后,用Excel建立数据库,采用SAS统计软件进行分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,等级资料用秩和检验。
2结果
2.1手术时间改良PPH组(14.02±1.22)min,常规PPH组(16.12±1.36)min。两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2术中止血改良PPH组2例活动性出血,需8字缝合。常规PPH组3例活动性出血,需8字缝合,两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3术后疼痛肛门疼痛Ⅰ度:肛门疼痛轻,不必处理;Ⅱ度:肛门疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药可缓解;Ⅲ度:肛门疼痛重,有痛苦表情,需用哌替啶等药物方能止痛。2组患者术后均未出现Ⅱ度以上疼痛,口服止痛药及便后坐浴均能缓解。结果改良组肛门疼痛Ⅰ度6例,Ⅱ度16例,常规组肛门疼痛Ⅰ度8例,Ⅱ度14例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4肛门水肿术后肛门都有不同程度的水肿,改良组水肿天数较常规组有明显缩短。改良PPH组水肿天数5 d,常规PPH组天数7 d,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5术后痔复发脱出改良组0例,常规组8例,均重新施行改良PPH术,改良PPH组明显少于常规PPH组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.6术后住院平均时间术后无疼痛,无排便不尽,无肛内块状物环状脱出,无肛门坠胀,瘙痒不适,无血便,对手术满意者出院。改良组平均(4.2±1.5)d,常规组平均(7.2±2.2)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
1975年Thomson提出肛垫学说[2],否定了内痔血管曲张和炎性反应学说,提出内痔发生的肛垫下移学说。痔发病原因是正常肛垫发生了病理性肥大及移位的结果[3]。PPH手术的出现极大解决了以往传统手术因齿线上下过多结扎而造成的肛门狭窄、肛垫及肛管精细结构破坏大的问题。PPH手术是1998年意大利Longo[4]首先应用的,是一种“针对直肠黏膜和痔的手术”。我国2000年傅传刚等[5]、姚礼庆等[6]开始应用此技术。
改良性PPH术吸收了传统PPH术(Longo技术)和痔切闭术的优点但又有别于此二种手术。传统PPH手术的荷包缝合是在距齿线4~5 cm处,只缝合1个荷包,虽然现在国内外对此有所改进,缝2个荷包,但2个荷包在同一水平面上,或者2个荷包之间虽有一定间距,但第2个荷包与第1个荷包平行缝合[7]。因为其不能切除病变多余的痔组织,不能更好地解除症状而越来越遭到质疑。刘世信教授推出的痔切闭术[8]由于能对病理性肛垫予以切除,更好的解除症状,已得到认可,但由于其不能使肛垫上移,对明显的结缔组织性外痔无法解决,不能令患者满意,且由于有时暴露困难,在术中难免会切除少许齿状线以下组织而引起严重的术后疼痛。我们缝第1个荷包时,没有用缝合器,直接在肛管扩张器内进行,插入扩张器后,突出的下垂黏膜距齿线恰为3 cm左右,视野清晰,缝合方便,(因中国人较欧美人身材矮小,如确为身材高大者,可略向上0.5~1 cm缝合),第2个荷包在第1个荷包之下距齿线2 cm处,并是平行齿线做第2个荷包缝合。理由是肛垫下移是痔产生的主要原因,肛垫下移过程中,除部分环状痔是均匀脱出,齿线在同一水平面上外,大多数痔的脱出程度是不均匀的,即有的部分脱出多,有的部分脱出少,因此脱出痔的齿线不在同一水平面上。常规PPH切除组织是均匀的,上提力是均匀分布的,在脱出严重的部分并没有多向上提升,所以术后复发脱出的多。我们分析常规PPH组8例复发,就是这个原因。而我们改良PPH所做的第2个荷包是平行齿线缝合,切除的组织在脱出多的部位,相应切除的也多,切除组织的多少与脱出程度成正比,从而保障了脱出多的部位,上拉幅度大,手术后脱出的肛垫回到正常位置,齿线也在同一水平面上,真正达到了根据Toms肛垫理论施行手术,回复正常解剖的作用。结缔组织外痔无法通过提拉肛垫使其回复正常解音位置来消除,所以环状混合痔合并明显结缔组织外痔者PPH术配合外痔切剥术,能消除外痔所产生的症状就更加完善。外痔的切除不仅消除了症状,而且肛门外观良好,患者满意度高。
我们通过上述手术操作方法的改进,使该手术的适应证相对扩大,但其远期疗效还需要更多的病例,更多的时间观察,也需要更多的学者关注和讨论。
参考文献
[1]姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国肛肠病杂志,2002,22(3):7.
[2]ThomsonWHF.The natural of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-52.
[3]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国实用外科杂志,2001,21(11):682-685.
[4]Longo.Proceedings of the sixth world congress of endoscopic surgery.Rome:Italy,1998:777-784.
[5]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志,2001,21(11):653-655.
[6]姚礼庆,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告).中国实用外科杂志,2001,21(5):288.
[7]张毅杰,梁元,李克勤,等.国产吻合器及改进荷包缝合方法行PPH的临床应用.现代医院,2005,5(9):71-72.
[8]刘世信,张劲.痔切闭术治疗III度 Ⅳ度痔临床研究(附100例报告).中国中西医结合外科杂志.2002,8(3):145.