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【摘要】 目的：探讨DR侧位片及MSCT在鼻区骨折检查中的应用价值，以期提高鼻区骨折的诊断符合率。方法：通过对48例鼻区骨折患者行DR侧位拍片及MSCT容积扫描，并行MPR和3D重建，分析其相应的影像学表现 。结果：48例患者中，DR检查发现鼻骨骨折33例（占69%），MSCT检查全部为阳性，而且对鼻区复合骨折及软组织损伤情况进行了明确诊断。结论：MSCT为容积扫描，可以任意角度观察，对鼻骨骨折尤其是鼻区复合骨折有更大的诊断价值。
【关键词】 鼻区骨折；数字摄影术；多层螺旋CT；重建
近年来，随着交通事故等强暴力日益增多，鼻骨骨折尤其是鼻区复合骨折已成为一种常见病、多发病，随着人们对鼻区骨折认识进一步深入和提高，对诊断的准确性也提出了更高的要求；本文旨在对比DR及MSCT对鼻区骨折的诊断价值，以期提高鼻区骨折的诊断符合率，最大限度的减少误诊和漏诊，为临床治疗及司法鉴定的公平、公正提供准确的依据。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集我院2009年1月至2010年11月间因鼻面部外伤而同时行DR及MSCT检查的患者48例，其中男性36例，女性12例，年龄5-65岁，平均32.5岁，其中拳击等钝器伤24例，车祸撞击伤20例，坠落伤4例，伤后鼻出血29例，鼻部塌陷、扭曲变性31例，鼻通气障碍者29例，鼻部肿胀40例。
1.2方法
本组病例均摄X线鼻骨侧位片及MSCT检查，X线检查采用GE Definium 6000 DR X线摄片系统进行鼻骨侧位拍片，同时采用东芝公司TOSHIBAAquilion 16层CT扫描机，仰卧位扫描，扫描范围从上颌牙至眶上缘（因重建需要，扫描范围稍大），容积扫描，骨算法重建，扫描后选择感兴趣区，以层厚1mm，间隔0.5mm重建图像，传至工作站，应用随机软件行多平面重建（mult ipianar reconstruction，MPR）、表面遮盖重建（shaded surface display，SSD）及容积重建（volume rendering，VRT）。
2结果
48例鼻外伤患者经MSCT诊断全部为鼻骨骨折，其中一侧鼻骨骨折32例，占全部患者的67%，两侧鼻骨骨折16例，占33%，鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折28例，占58%，鼻骨骨折伴鼻中隔骨折占5例，占10%，鼻骨骨折伴上颌窦壁骨折8例，占16%，鼻骨骨折伴同侧眶内壁骨折6例，占13%，48例鼻骨骨折患者DR侧位诊断鼻骨骨折33例，其中4例“鼻骨骨折”经MSCT检查证实为骨缝。单纯鼻骨骨折13例，复合骨折35例。
3讨论
鼻位于面部正中，为最外突的部分，在前方及侧方外力作用下极易发生骨折。鼻区组成骨外形多不规则，结构复杂，鼻骨位于面部正中，占鼻部的上1/2，下1/2为软骨及软组织，鼻骨为长方形弯曲的薄骨片，上缘稍窄，左右各一，两侧对称，上部临近鼻额缝处最厚，借鼻间缝于中线处紧密相连，鼻骨的鼻腔面有多条细小的纵行沟纹；鼻骨上端和额骨鼻突之间为鼻额缝，鼻骨两侧通过鼻颌缝与上颌骨额突相连，鼻腔的外侧壁结构复杂，组成骨众多，由前向后依次为鼻骨、上颌骨额突、泪骨、下鼻甲、上颌窦内侧壁、筛窦纸板、颚骨的垂直板及蝶骨翼突的内侧板组成，上述诸骨之间借骨性连接紧密结合在一起。鼻区骨折的类型及其程度取决于暴力的性质、方向和强度。影像学检查以往传统诊断鼻骨骨折依靠普通X线摄影技术，受投照条件、显定影液的配制及时间等因素的限制，极大的影响胶片的清晰度，又因其分辨率偏低，加上肉眼分辨率有限，从而在很大程度上影响了鼻骨骨折诊断的准确性；近年来随着计算机信息技术的不断进步，医学影像技术有了长足的发展，DR（digital radiography）应用于鼻骨骨折的诊断，DR为数字摄影，投照后信号通过探测器直接传到工作站，可进行多种后处理，并通过不同的床宽床位进行观察，使鼻骨骨折的显示及诊断有了显著的提高；同时DR为数字照相，投照后信号传到工作站，图像调节满意后再打胶片，从而减少了废片的发生，节约了成本；但DR图像和普通X线一样，仍属于重叠图像，X线穿过的所有组织相互叠加，使图像缺乏层次对比，由于鼻区结构复杂，组成骨众多，且多为不规则骨，故对鼻骨骨折的显示有一定的限度，对鼻区的其它骨折，如上颌骨额突、泪骨、上颌窦壁、筛窦纸板及鼻中隔骨折基本不能显示，本组48例鼻骨骨折，DR仅显示33例，有35例伴有鼻区复合骨折和/或骨缝分离，DR均未显示；由此可见，DR对鼻骨骨折特别是鼻区复合骨折可造成不同程度的漏诊及误诊；CT尤其是MSCT的应用弥补了DR的以上不足。MSCT为容积扫描，具有极高的密度分辨率和空间分辨率，可清晰显示鼻区诸骨及骨缝的精细解剖结构，扫描后可进行2D多平面重建（multipana yeconstruction，MPR）及3D表面遮盖重建（shaded surface dispisy，SSD）和容积重建（volume rendeying，VRT）。MPR可冠状位、矢状位、轴位及斜面等任意角度重建观察，可根据鼻区每块骨的形态及走行采取不同的重建平面，因此能最大限度的显示骨折线的形态、骨折的类型及骨折断端的移位程度和局部腔隙内积血、积液及软组织肿胀情况等。
3D重建逼真、形象地显示鼻区的整体立体解剖形态及骨折的部位、类型、走行、移位情况及骨折和周围组织的关系等。对深部和细微结构骨折的显示MPR图像明显优于3D图像；3D图像受其采集数据及成像算法的影响，在细微骨折的诊断上，易造成误诊，笔者认为应注意以下方面：1.重建应选择小层厚（<2mm），重建间隔为1/3-1/4层厚，可显著改善图像质量，2.分别用骨算法及软组织算法重建，采用不同的床宽、床位进行观察，可提高诊断的准确性；3.MPR图像及3D重建图像要和原始图像结合互补观察，对比分析，相互验证。
总之，DR在鼻骨骨折诊断中较传统X线具有较多优势，对于单纯性鼻骨骨折仍为常规的检查方法，而MSCT作为无创性检查，容积扫描，具有极高的分辨率，无论病人为何种体位，扫描后均可获得任意角度的图像，这对被动体位及强迫体位的病人来说具有明显的优势，而且扫描时间短，操作简单，可以冠状位、矢状位及斜面等意切面及3D成像，可多角度、多方位进行观察；近年来随着人们对鼻外伤致鼻区骨折认识程度的深入和提高，以及对人身伤害事故进行司法鉴定的严肃性，对鼻区外伤是否有骨折及骨折类型、程度、范围也提出了更高的要求，对鼻部外伤病人，通过MSCT扫描和MPR及3D成像技术可以明确：1.鼻区骨是否有骨折，2.是线样骨折还是多段、粉碎性骨折，3.是单纯鼻骨骨折还是合并鼻区其它骨的复合骨折，4.以及骨折的分离、移位情况，周围腔隙内积血、积液和软组织肿胀等。因此，笔者认为，鼻部外伤，怀疑鼻骨骨折尤其是鼻区复合骨折的病人应常规进行MSCT检查，最大程度的减少误诊及漏诊的发生，从而为临床治疗及法医学鉴定提供最准确可靠的依据。
参考文献
[1]曲永惠，王振常，鲜军舫，等.高分辨率CT对鼻区复合骨折的诊断价值（附50例分析）J.中华放射性杂志，1998，32（10）: 675-667.
[2]侯开渝，肖德贵，王锡增，等.鼻骨细微解剖结构和鼻骨骨折的高分辨率CT研究J.中华放射性杂志，2005，39（5） ： 527.
[3]王振常，刘莎.主编.颅面骨高分辨率CT解剖图谱.北京：中国中医药出版社，2002，83-96.
后见附图
图1、图2显示右侧上颌骨额突骨折及左侧鼻颌缝分离、错位，图3、图4为3D成像立体显示。
图5图6图7 图8
图5及图6为轴位像，显示左侧鼻骨粉碎性、凹陷性骨折，左侧上颌骨额突骨折，图7为MPR冠状位像，从不同角度观察骨折，图8为3D成像，显示骨折直观、立体
图9图10轴位像、图11MPR像显示双侧鼻骨骨折及鼻中隔骨折，图12为3D成像显示鼻骨骨折，塌陷。
【关键词】 鼻区骨折；数字摄影术；多层螺旋CT；重建
近年来，随着交通事故等强暴力日益增多，鼻骨骨折尤其是鼻区复合骨折已成为一种常见病、多发病，随着人们对鼻区骨折认识进一步深入和提高，对诊断的准确性也提出了更高的要求；本文旨在对比DR及MSCT对鼻区骨折的诊断价值，以期提高鼻区骨折的诊断符合率，最大限度的减少误诊和漏诊，为临床治疗及司法鉴定的公平、公正提供准确的依据。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集我院2009年1月至2010年11月间因鼻面部外伤而同时行DR及MSCT检查的患者48例，其中男性36例，女性12例，年龄5-65岁，平均32.5岁，其中拳击等钝器伤24例，车祸撞击伤20例，坠落伤4例，伤后鼻出血29例，鼻部塌陷、扭曲变性31例，鼻通气障碍者29例，鼻部肿胀40例。
1.2方法
本组病例均摄X线鼻骨侧位片及MSCT检查，X线检查采用GE Definium 6000 DR X线摄片系统进行鼻骨侧位拍片，同时采用东芝公司TOSHIBAAquilion 16层CT扫描机，仰卧位扫描，扫描范围从上颌牙至眶上缘（因重建需要，扫描范围稍大），容积扫描，骨算法重建，扫描后选择感兴趣区，以层厚1mm，间隔0.5mm重建图像，传至工作站，应用随机软件行多平面重建（mult ipianar reconstruction，MPR）、表面遮盖重建（shaded surface display，SSD）及容积重建（volume rendering，VRT）。
2结果
48例鼻外伤患者经MSCT诊断全部为鼻骨骨折，其中一侧鼻骨骨折32例，占全部患者的67%，两侧鼻骨骨折16例，占33%，鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折28例，占58%，鼻骨骨折伴鼻中隔骨折占5例，占10%，鼻骨骨折伴上颌窦壁骨折8例，占16%，鼻骨骨折伴同侧眶内壁骨折6例，占13%，48例鼻骨骨折患者DR侧位诊断鼻骨骨折33例，其中4例“鼻骨骨折”经MSCT检查证实为骨缝。单纯鼻骨骨折13例，复合骨折35例。
3讨论
鼻位于面部正中，为最外突的部分，在前方及侧方外力作用下极易发生骨折。鼻区组成骨外形多不规则，结构复杂，鼻骨位于面部正中，占鼻部的上1/2，下1/2为软骨及软组织，鼻骨为长方形弯曲的薄骨片，上缘稍窄，左右各一，两侧对称，上部临近鼻额缝处最厚，借鼻间缝于中线处紧密相连，鼻骨的鼻腔面有多条细小的纵行沟纹；鼻骨上端和额骨鼻突之间为鼻额缝，鼻骨两侧通过鼻颌缝与上颌骨额突相连，鼻腔的外侧壁结构复杂，组成骨众多，由前向后依次为鼻骨、上颌骨额突、泪骨、下鼻甲、上颌窦内侧壁、筛窦纸板、颚骨的垂直板及蝶骨翼突的内侧板组成，上述诸骨之间借骨性连接紧密结合在一起。鼻区骨折的类型及其程度取决于暴力的性质、方向和强度。影像学检查以往传统诊断鼻骨骨折依靠普通X线摄影技术，受投照条件、显定影液的配制及时间等因素的限制，极大的影响胶片的清晰度，又因其分辨率偏低，加上肉眼分辨率有限，从而在很大程度上影响了鼻骨骨折诊断的准确性；近年来随着计算机信息技术的不断进步，医学影像技术有了长足的发展，DR（digital radiography）应用于鼻骨骨折的诊断，DR为数字摄影，投照后信号通过探测器直接传到工作站，可进行多种后处理，并通过不同的床宽床位进行观察，使鼻骨骨折的显示及诊断有了显著的提高；同时DR为数字照相，投照后信号传到工作站，图像调节满意后再打胶片，从而减少了废片的发生，节约了成本；但DR图像和普通X线一样，仍属于重叠图像，X线穿过的所有组织相互叠加，使图像缺乏层次对比，由于鼻区结构复杂，组成骨众多，且多为不规则骨，故对鼻骨骨折的显示有一定的限度，对鼻区的其它骨折，如上颌骨额突、泪骨、上颌窦壁、筛窦纸板及鼻中隔骨折基本不能显示，本组48例鼻骨骨折，DR仅显示33例，有35例伴有鼻区复合骨折和/或骨缝分离，DR均未显示；由此可见，DR对鼻骨骨折特别是鼻区复合骨折可造成不同程度的漏诊及误诊；CT尤其是MSCT的应用弥补了DR的以上不足。MSCT为容积扫描，具有极高的密度分辨率和空间分辨率，可清晰显示鼻区诸骨及骨缝的精细解剖结构，扫描后可进行2D多平面重建（multipana yeconstruction，MPR）及3D表面遮盖重建（shaded surface dispisy，SSD）和容积重建（volume rendeying，VRT）。MPR可冠状位、矢状位、轴位及斜面等任意角度重建观察，可根据鼻区每块骨的形态及走行采取不同的重建平面，因此能最大限度的显示骨折线的形态、骨折的类型及骨折断端的移位程度和局部腔隙内积血、积液及软组织肿胀情况等。
3D重建逼真、形象地显示鼻区的整体立体解剖形态及骨折的部位、类型、走行、移位情况及骨折和周围组织的关系等。对深部和细微结构骨折的显示MPR图像明显优于3D图像；3D图像受其采集数据及成像算法的影响，在细微骨折的诊断上，易造成误诊，笔者认为应注意以下方面：1.重建应选择小层厚（<2mm），重建间隔为1/3-1/4层厚，可显著改善图像质量，2.分别用骨算法及软组织算法重建，采用不同的床宽、床位进行观察，可提高诊断的准确性；3.MPR图像及3D重建图像要和原始图像结合互补观察，对比分析，相互验证。
总之，DR在鼻骨骨折诊断中较传统X线具有较多优势，对于单纯性鼻骨骨折仍为常规的检查方法，而MSCT作为无创性检查，容积扫描，具有极高的分辨率，无论病人为何种体位，扫描后均可获得任意角度的图像，这对被动体位及强迫体位的病人来说具有明显的优势，而且扫描时间短，操作简单，可以冠状位、矢状位及斜面等意切面及3D成像，可多角度、多方位进行观察；近年来随着人们对鼻外伤致鼻区骨折认识程度的深入和提高，以及对人身伤害事故进行司法鉴定的严肃性，对鼻区外伤是否有骨折及骨折类型、程度、范围也提出了更高的要求，对鼻部外伤病人，通过MSCT扫描和MPR及3D成像技术可以明确：1.鼻区骨是否有骨折，2.是线样骨折还是多段、粉碎性骨折，3.是单纯鼻骨骨折还是合并鼻区其它骨的复合骨折，4.以及骨折的分离、移位情况，周围腔隙内积血、积液和软组织肿胀等。因此，笔者认为，鼻部外伤，怀疑鼻骨骨折尤其是鼻区复合骨折的病人应常规进行MSCT检查，最大程度的减少误诊及漏诊的发生，从而为临床治疗及法医学鉴定提供最准确可靠的依据。
参考文献
[1]曲永惠，王振常，鲜军舫，等.高分辨率CT对鼻区复合骨折的诊断价值（附50例分析）J.中华放射性杂志，1998，32（10）: 675-667.
[2]侯开渝，肖德贵，王锡增，等.鼻骨细微解剖结构和鼻骨骨折的高分辨率CT研究J.中华放射性杂志，2005，39（5） ： 527.
[3]王振常，刘莎.主编.颅面骨高分辨率CT解剖图谱.北京：中国中医药出版社，2002，83-96.
后见附图
图1、图2显示右侧上颌骨额突骨折及左侧鼻颌缝分离、错位，图3、图4为3D成像立体显示。
图5图6图7 图8
图5及图6为轴位像，显示左侧鼻骨粉碎性、凹陷性骨折，左侧上颌骨额突骨折，图7为MPR冠状位像，从不同角度观察骨折，图8为3D成像，显示骨折直观、立体
图9图10轴位像、图11MPR像显示双侧鼻骨骨折及鼻中隔骨折，图12为3D成像显示鼻骨骨折，塌陷。