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474250河南省鎮平中医院
摘 要 目的：提高梗阻性重度肾积水的诊断与治疗水平。方法：对近10年期间所收治的103例梗阻性重度肾积水手术治疗临床资料进行回顾性整理和分析。结果：随防0.5～10年，术后肾功能均有明显改善或恢复正常。结论：对于梗阻性重度肾积水，进行KUB+IVP，逆行肾孟造影、BUS、CT、MRI等检查可以明确诊断，宜尽早彩取手术措施，解除梗阻最大限度的保肾治疗。
关键词 梗阻性、重度、肾积水、外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.068
梗阻性肾积水严重时通过影像学检查大多数常不显影，被判为“无功能肾”，肾积水是否切肾很难定界。在临床工作中，通过影像学检查，被判为“无功能肾”，在解除梗阻后大多数可恢复部分肾功能。我院近10年来收治的103例较为严重的梗阻性肾积水，进行合理诊疗，及时手术，尽最大限度的保肾，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：103例中：男76例，女27例；年龄8～67岁。主要临床表现为腰腹部胀痛不适，腹部包块，贫血等。单侧肾积水81例；双侧肾积水22例，合并肾功减退6例，其血肌酐（Cr）276～456μmol/L。术前IVP患肾60～120分钟不显影或少量稀薄显影。B超或CT扫描提示重度（或巨大）肾积水，患肾积水显范围在400～1300ml，23例ECT检查患肾肾小球滤过率（CFR）为12～20ml/分，术中取患肾肾孟积水查pH值为5.6～7.1。103例重度肾积水原因，见表1。
方法：103例均先行对因治疗后，根据情况再行患肾经皮肾造瘘引流，气压弹道碎石术，输尿管放置双J管起支架引流作用，8周左右拨管。对因治疗手术，见表2。
表1 梗阻肾积水原因
表2 对因治疗手术方式
结 果
103例重度肾积水尽最大可能地进行了保肾，既使个别病例需切肾，也要术前在检查对侧肾功能许可的情况下制订术式。术后随访观察0.5～10年，除12例患心脑血管意外、肺癌、胃癌死亡，3例肾切除除外，7例因其他原因失去联系，其余81例健在，经不定时B超、IVP、CT、腹平片等影像学检查，患肾轮廓肾孟有不同程度显影，肾功有明显改善或恢复正常。术前6例双肾积水肾功能减退者，其中3例Cr 90～124μmol/L；2例Cr下降在100～164μmol/L，1例下降至218μmol/L；23例恢ECT检查患肾肾小球率过滤（CFR）16例恢复正常，7例GFR为18～24ml/分，与术前相比有明显改善。
讨 论
消除肾积水改善明功能与解决原发病一样重要。尿路梗阻→肾积水→肾功不全。当尿路出现不全梗阻或间歇性梗阻时，肾孟扩张，肾盏融合，肾乳头萎缩，肾实质变薄；而急性完全性梗阻时，由于肾内压的急剧上升，使患肾血流量减少，肾小球滤过率进行性下降，直接影响尿液的滤过、分泌和排泄、导致肾缺血和进行性肾实质萎缩。梗阻性巨大肾积水一旦确诊，应及时手术解除梗阻。术前要进行KUB、逆行输尿管造影、IVP、B超等了解明孟、肾盏、分肾功能、肾脏是否显影或肾皮质厚薄、原发疾病情况等。确定保留肾脏与否。但有些患者术中虽然肾皮质呈囊状，一旦解除梗阻，减轻集合系统压力，肾皮质即能恢复一定的厚度而获得部分功能。实践中，在术后肾造瘘管可有200～100ml不等的尿液量，说明梗阻解除后可恢复部分肾功能。
肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，肾积水时，肾水管氧耗降低，重吸收Na【sup】+【/sup】、K【sup】+【/sup】、Cl【sup】-【/sup】等离子功能减低，酸化能力减弱。肾积水患者术中行肾孟尿pH值测定依参考文献可快速准确估计肾功能恢复情况：①pH≤6，术后可完全恢复；②pH在6.1～7.1术后肾功能部分恢复；③pH＞7.1，肾功能完全不能恢复而行切除，保留之肾脏在处理原发病后，肾脏行肾折叠肾固定术，用肾脏自身组织内翻填塞扩大的肾内腔，促进尿液排空，预防感染，以利于肾功能的保存和恢复。
对重度肾积水并肾功能受损者是否行肾切除，临床尚无明确统一指标，临床上习惯以BUS或CT测定肾皮质厚度，IUV肾孟有无显影作为切肾依据。切肾原因中以上尿路梗阻并重度肾积水占首位。
在临床实践中经常遇到术前影像学检查考虑肾排泄功能不良者，术中肉眼辨认和直视下检查，可见肾皮质颜色红润、厚度及其质地均提示肾功并未完全受损，考虑造影时患肾不显影可能与造影剂被患肾积水稀释或检查者操作不当等因素有关。相当一部分上尿路梗阻的病人常缺乏诸如腰痛等明显自觉症状，以致长期慢性梗阻，往往在其继发感染产生症状时方来就诊，故对其肾功受损的时限和程度也难以估计。因此，尽可能准确评价肾残余功能是决定切肾的关键。下列检测手段也帮助判定积水肾功能：①BUS、CT及术中直视下测定肾皮质厚度；②术前ECT测定积水肾肾小球滤过率（GFR）；③术前IVU积水肾不显影持续时间（＞120分钟）；④经肾造瘘等减压术后IVU 60分钟后积水肾有不同程度显影。术中测定积水肾至少50%部位其厚度≥3mm，提示患肾可能存在不能忽视的有排泄功能的肾单位群；积水肾肾孟尿偏酸，考虑肾孟内有肾排泄的多量酸性代谢产物；保肾后随访IVU测定排泄功能确有不同程度恢复。所以我们认为对积水肾的切除应格外慎重，这对孤立肾尤其有意义。
目前仅仅依靠采用的IVU、BUS、CT等描述的肾积水程度和肾实质厚度来决定切肾与否，我们认为也并不绝对客观与准确。临床实践中尚须考虑到，肾积水的多少与肾功能的残留程度并不一定成正比，比如肾外型肾孟或先天性巨大肾孟的患者，在肾积水量较多时肾功才开始退变；其次，肾积水引起的肾皮质萎缩，其厚度改变也不均一，对其测量点及肾皮质萎缩面积估计可有误差。这些亦表明对积水肾的保肾治疗指征尚须灵活掌握。
摘 要 目的：提高梗阻性重度肾积水的诊断与治疗水平。方法：对近10年期间所收治的103例梗阻性重度肾积水手术治疗临床资料进行回顾性整理和分析。结果：随防0.5～10年，术后肾功能均有明显改善或恢复正常。结论：对于梗阻性重度肾积水，进行KUB+IVP，逆行肾孟造影、BUS、CT、MRI等检查可以明确诊断，宜尽早彩取手术措施，解除梗阻最大限度的保肾治疗。
关键词 梗阻性、重度、肾积水、外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.068
梗阻性肾积水严重时通过影像学检查大多数常不显影，被判为“无功能肾”，肾积水是否切肾很难定界。在临床工作中，通过影像学检查，被判为“无功能肾”，在解除梗阻后大多数可恢复部分肾功能。我院近10年来收治的103例较为严重的梗阻性肾积水，进行合理诊疗，及时手术，尽最大限度的保肾，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：103例中：男76例，女27例；年龄8～67岁。主要临床表现为腰腹部胀痛不适，腹部包块，贫血等。单侧肾积水81例；双侧肾积水22例，合并肾功减退6例，其血肌酐（Cr）276～456μmol/L。术前IVP患肾60～120分钟不显影或少量稀薄显影。B超或CT扫描提示重度（或巨大）肾积水，患肾积水显范围在400～1300ml，23例ECT检查患肾肾小球滤过率（CFR）为12～20ml/分，术中取患肾肾孟积水查pH值为5.6～7.1。103例重度肾积水原因，见表1。
方法：103例均先行对因治疗后，根据情况再行患肾经皮肾造瘘引流，气压弹道碎石术，输尿管放置双J管起支架引流作用，8周左右拨管。对因治疗手术，见表2。
表1 梗阻肾积水原因
表2 对因治疗手术方式
结 果
103例重度肾积水尽最大可能地进行了保肾，既使个别病例需切肾，也要术前在检查对侧肾功能许可的情况下制订术式。术后随访观察0.5～10年，除12例患心脑血管意外、肺癌、胃癌死亡，3例肾切除除外，7例因其他原因失去联系，其余81例健在，经不定时B超、IVP、CT、腹平片等影像学检查，患肾轮廓肾孟有不同程度显影，肾功有明显改善或恢复正常。术前6例双肾积水肾功能减退者，其中3例Cr 90～124μmol/L；2例Cr下降在100～164μmol/L，1例下降至218μmol/L；23例恢ECT检查患肾肾小球率过滤（CFR）16例恢复正常，7例GFR为18～24ml/分，与术前相比有明显改善。
讨 论
消除肾积水改善明功能与解决原发病一样重要。尿路梗阻→肾积水→肾功不全。当尿路出现不全梗阻或间歇性梗阻时，肾孟扩张，肾盏融合，肾乳头萎缩，肾实质变薄；而急性完全性梗阻时，由于肾内压的急剧上升，使患肾血流量减少，肾小球滤过率进行性下降，直接影响尿液的滤过、分泌和排泄、导致肾缺血和进行性肾实质萎缩。梗阻性巨大肾积水一旦确诊，应及时手术解除梗阻。术前要进行KUB、逆行输尿管造影、IVP、B超等了解明孟、肾盏、分肾功能、肾脏是否显影或肾皮质厚薄、原发疾病情况等。确定保留肾脏与否。但有些患者术中虽然肾皮质呈囊状，一旦解除梗阻，减轻集合系统压力，肾皮质即能恢复一定的厚度而获得部分功能。实践中，在术后肾造瘘管可有200～100ml不等的尿液量，说明梗阻解除后可恢复部分肾功能。
肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，肾积水时，肾水管氧耗降低，重吸收Na【sup】+【/sup】、K【sup】+【/sup】、Cl【sup】-【/sup】等离子功能减低，酸化能力减弱。肾积水患者术中行肾孟尿pH值测定依参考文献可快速准确估计肾功能恢复情况：①pH≤6，术后可完全恢复；②pH在6.1～7.1术后肾功能部分恢复；③pH＞7.1，肾功能完全不能恢复而行切除，保留之肾脏在处理原发病后，肾脏行肾折叠肾固定术，用肾脏自身组织内翻填塞扩大的肾内腔，促进尿液排空，预防感染，以利于肾功能的保存和恢复。
对重度肾积水并肾功能受损者是否行肾切除，临床尚无明确统一指标，临床上习惯以BUS或CT测定肾皮质厚度，IUV肾孟有无显影作为切肾依据。切肾原因中以上尿路梗阻并重度肾积水占首位。
在临床实践中经常遇到术前影像学检查考虑肾排泄功能不良者，术中肉眼辨认和直视下检查，可见肾皮质颜色红润、厚度及其质地均提示肾功并未完全受损，考虑造影时患肾不显影可能与造影剂被患肾积水稀释或检查者操作不当等因素有关。相当一部分上尿路梗阻的病人常缺乏诸如腰痛等明显自觉症状，以致长期慢性梗阻，往往在其继发感染产生症状时方来就诊，故对其肾功受损的时限和程度也难以估计。因此，尽可能准确评价肾残余功能是决定切肾的关键。下列检测手段也帮助判定积水肾功能：①BUS、CT及术中直视下测定肾皮质厚度；②术前ECT测定积水肾肾小球滤过率（GFR）；③术前IVU积水肾不显影持续时间（＞120分钟）；④经肾造瘘等减压术后IVU 60分钟后积水肾有不同程度显影。术中测定积水肾至少50%部位其厚度≥3mm，提示患肾可能存在不能忽视的有排泄功能的肾单位群；积水肾肾孟尿偏酸，考虑肾孟内有肾排泄的多量酸性代谢产物；保肾后随访IVU测定排泄功能确有不同程度恢复。所以我们认为对积水肾的切除应格外慎重，这对孤立肾尤其有意义。
目前仅仅依靠采用的IVU、BUS、CT等描述的肾积水程度和肾实质厚度来决定切肾与否，我们认为也并不绝对客观与准确。临床实践中尚须考虑到，肾积水的多少与肾功能的残留程度并不一定成正比，比如肾外型肾孟或先天性巨大肾孟的患者，在肾积水量较多时肾功才开始退变；其次，肾积水引起的肾皮质萎缩，其厚度改变也不均一，对其测量点及肾皮质萎缩面积估计可有误差。这些亦表明对积水肾的保肾治疗指征尚须灵活掌握。