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【摘 要】目的：控制饮食以减轻胰岛B细胞的负担，纠正酮症酸中毒，改善和稳定病情，防止并发症的发生并保证患儿生长发育的营养需求。方法：选择在我院进行救治的7例患儿为对象，观察实施营养干预空腹血糖、尿糖、尿酮体的变化情况。结果：实施营养干预后糖尿病患儿的空腹血糖、尿糖、尿酮体明显低于干预前。结论：营养干预是1型糖尿病酮症酸中毒各种治疗的基础措施。
【关键词】儿童1型糖尿病；酮症酸中毒；营养干预
【中图分类号】R725.8 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0135-02
糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种胰岛素相对或绝对不足，胰高血糖素不适当地分泌过多造成的双激素病。患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱，临床上可出现因高血糖和糖尿所致的三多一少即多尿、多饮、多事、消瘦乏力及并发症表现，糖尿病控制不佳者可造成残废或危及生命。儿童多患1型糖尿病。这样的患者缺乏胰岛素，不能充分利用葡萄糖供给热能，只能借助于肌肉和脂肪的分解，致使高能磷酸键减少，氮质呈负平衡，并出现失水等表现，因而患者感到消瘦乏力，所以绝大多数幼年型患者均为体型消瘦，生长发育缓慢，有些患儿夜间遗尿。而其中5岁以下儿童多饮、多尿的症状易被忽略，而是因感冒、发热等应激后诱发糖尿病酮症酸中毒才诊为糖尿病。年龄较大的儿童起病时常有多饮、多尿、多食、体重减轻的三多一少的症状，此时，病人有呕吐、腹痛、嗜睡、甚至昏迷，呼吸深而不规则，呼气中烂苹果味。其次糖尿病患儿病情极不稳定，血糖波动大，且小儿主诉能力差，亦是发生酮症酸中毒的原因之一。
治疗糖尿病的措施有药物治疗（包括注射胰岛素和口服降糖药）、营养治疗、运动疗法等。其中营养治疗是最基本的措施，无论采用哪一种方法都必须长期坚持营养治疗。其目的是：1、保护胰岛功能，帮助患者达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖、和血脂水平或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险。2、维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。3、提供适合患者的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。儿童1型糖尿病绝大数采用胰岛素治疗，制定合理的平衡膳食计划尤为重要。我院2010年1月～12月收治儿童1型糖尿病酮症酸中毒患儿7例，全程进行营养干预，取得良好效果，现报告如下：
1 临床资料
本组患儿共7例，男4例，女3例，平均年龄7.8岁（7-12岁），住院天数平均11天（6-17天），入院時发生酮症酸中毒昏迷4例，神志未改变3例，急测空腹血糖高达21.4mmol/L；尿常规：++～++++，尿酮体++～++++。
2 营养干预
2.1目的[2] 控制饮食以减轻胰岛B细胞的负担，纠正酮症酸中毒症状，改善和稳定病情，防止慢性并发症的发生，但是患儿正处于生长发育阶段，应满足其营养需要，不宜过分限制。
2.2具体方法和步骤
2.2.1请患儿家属密切配合营养治疗，除本室供给饮食外不得任意添加其他食物。
2.2.2详细询问患儿的膳食史，包括原进食量、食物过敏史等，根据患儿的饮食习惯、口味嗜好制定营养合理的平衡膳食计划，以增强患儿的医从性。
2.2.3根据患儿身高、体重、年龄、性别、活动量和病情计算每天的热能供给量，按以下简单公式进行计算：全日总热量、=1000+年龄*（70～100），决定70至100系数的因素，一般而言与年龄有关,年龄小的用量较大，如：3岁以下*95～100；4～6岁*85～90；7～10岁*80～85；10岁以上*70～80。还与胖瘦程度有关：较胖的儿童热量给予较低。以及与活动量的大小有关：儿童活动量差异最大，原则上活动量大的应适当增加热能摄入。碳水化合物：是能量的主要来源，供给充足，可以减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮症酸中毒，在控制热能的基础上适当提高碳水化合物供给量。碳水化合物供给量占总热量的50%～60%，限制脂肪和胆固醇，糖尿病患者因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂代谢紊乱，膳食脂肪不当时易引起和加重高脂血症，进一步发展会导致血管病变。为此，膳食脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。一般膳食脂肪占总量20%～30%其中饱和脂肪酸占总热量应小于10%。胆固醇限制在每日300克以下，富含胆固醇的食物，如动物脑和肝、肾、肠等动物内脏，鱼籽、虾籽、蛋黄等食物；适量蛋白质蛋白质可达到或高于总能量的20%，年龄越小需要量越多,膳食中应有1/2蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、蛋、奶、豆制品等，以保证患儿生长发育所需的必须氨基酸，但肾功能受损时需限制植物蛋白质；维生素、无机盐的供给量应满足机体需要。丰富的膳食纤维，膳食纤维能有效地改善糖代谢和防止便秘的作用。水溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于患者的血糖控制，非水溶性膳食纤维能促进肠蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接地缓解餐后血糖的作用，膳食纤维的供给量每1000千卡热能摄入供给15～25克，含膳食纤维丰富的蔬菜如青菜、菠菜、豆芽、包菜等，来源以天然食物为好。
2.2.4饮食制备和供给：制作治疗饮食时需严格称重，（包括主食、副食、烹调油等，以生食净重为准）烹调过程中禁止加糖，少用油煎炸等烹调方法，昏迷患儿可通过鼻饲流质补给营养，如牛奶、豆浆、米汤、蛋汤等，病情好转后过渡为半流食。1型糖尿病酮症酸中毒患儿多用胰岛素皮下注射，饮食需定时供给，以免发生低血糖反应。每日定时供给5餐，三大餐加两次点心，以适应患儿生长发育所需。
3 结果
7例儿童1型糖尿病酮症酸中毒，经临床对症、支持治疗及营养干预，病情得以缓解至治愈，生化检查得到明显改善（见表一），仅有1例患儿在营养治疗过程中出现低血糖反应。
4 讨论
4.1 7例患儿均为1型糖尿病，为不稳定性糖尿病，需要终生控制饮食，患儿家属常有焦虑、恐慌情绪，本科予以认真宣教和解释疏导，只要掌握正确营养治疗方法，并严格遵守，可以达到优良的代谢控制和预防糖尿病并发症的目的，不会影响患儿生活质量和学习。 4.2 避免患儿对糖尿病饮食的恐惧。当他们不饿的时候，不要强迫他们吃，强迫一个孩子不情愿地去吃，会导致他不安、反抗、和焦虑，从而影响血糖控制，為了达到长期的良好控制，宣教整个家庭通力合作的重要性。与患儿、患儿家属一同记膳食日记，包括全日的进食量、种类、进食时间、餐后的运动量、空腹及三餐后2小时的血糖，并记录当日患儿及家属情绪波动情况，经常与主管医生沟通，调节膳食计划，以利于控制血糖。
4.3 营养治疗过程中仅1例患儿出现心慌、乏力、出冷汗等低血糖反应，予以口服葡萄糖水150ml,(浓度为20%)。症状既缓解。在营养宣教过程中向患儿家属介绍低血糖反应的症状:如饥饿感明显、恶心、心悸、面色苍白、出冷汗、反应迟钝、重者可出现运动失调、昏迷及抽搐等并讲解低血糖预防及发生后的自救方法。为了防止低血糖的发生，患儿要养成随身携带加餐食品的习惯，特别是校内、外活动及旅游时应更加注意。确保学校的老师。亲密伙伴的家长了解孩子有糖尿病，并且在出现低血糖反应和其他急性疾病时，知道如何紧急处理。
4.4 果奶、优酸乳等饮料极易引起患儿嗜好，但其营养价值低，含蛋白质仅1%左右，含糖15%左右，应严格限制，以不加糖的纯牛奶代替，后者含优质蛋白3%，又可补充丰富钙质，适合小而生长发育需求。不要让患儿绝对避免甜食而是他们成为一个“偷食者”。孩子的好奇心很强，越是被禁止的事情越要试一试，可以准备一些甜味剂食品让他们品尝，同时宣传高糖食品的不健康性。
4.5 对于年龄稍大的患儿要宣教糖尿病的相关的知识，孩子了解糖尿病的知识越多，就越能将疾病控制好，并且能够应付当他们年龄增长时发生的身体变化所需要相应改变的饮食生活。
4.6 青少年喝酒的压力和诱惑是很大的，在疾病的急性期特别是糖尿病酮症酸中毒时要严禁饮酒，待病情稳定后向他们说明酒精的危害如：酒精除供热能外不含其他营养素大量饮酒对肝脏不利，同时酒精代谢不需要胰岛素，因此，注射胰岛素后易引起低血糖，即使饮酒也要在饮酒前摄入一定量的碳水化合物。
4.7 糖尿病是慢性终生疾病，故糖尿病监控非常重要，需定期监测血糖、血脂、尿糖、尿酮体，根据监测结果调整饮食方案。
参考文献：
[1] 王德芬主编.现代儿科内分泌学—基础与临床[M].上海科学技术文献出版社,2003；319—332.
[2] 蔡东联主编.现代饮食治疗学[M].北京：人民军医出版社,1996；338.
[3] 杜寿玢主编.实用营养治疗手册[M].中国标准出版社出版,1986；245.
[4] 顾景范,邵继智主编.临床营养学[M].上海出版社,1990；410.
[5] 顾景范,关桂桐,杜寿玢主编.现代临床营养学[M].科学出版社,2003；153.
[6] 焦广宇,蒋卓勤主编.临床营养学[M].人民卫生出版社,2001； 4599.
[7] 钱荣立主编.糖尿病临床指南[M].北京医科大学出版社,1999； 134.
[8] 杨月欣,王光正,潘兴昌.中国食物成分表2002[M].北京大学医学出版社,2002；180.
【关键词】儿童1型糖尿病；酮症酸中毒；营养干预
【中图分类号】R725.8 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0135-02
糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种胰岛素相对或绝对不足，胰高血糖素不适当地分泌过多造成的双激素病。患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱，临床上可出现因高血糖和糖尿所致的三多一少即多尿、多饮、多事、消瘦乏力及并发症表现，糖尿病控制不佳者可造成残废或危及生命。儿童多患1型糖尿病。这样的患者缺乏胰岛素，不能充分利用葡萄糖供给热能，只能借助于肌肉和脂肪的分解，致使高能磷酸键减少，氮质呈负平衡，并出现失水等表现，因而患者感到消瘦乏力，所以绝大多数幼年型患者均为体型消瘦，生长发育缓慢，有些患儿夜间遗尿。而其中5岁以下儿童多饮、多尿的症状易被忽略，而是因感冒、发热等应激后诱发糖尿病酮症酸中毒才诊为糖尿病。年龄较大的儿童起病时常有多饮、多尿、多食、体重减轻的三多一少的症状，此时，病人有呕吐、腹痛、嗜睡、甚至昏迷，呼吸深而不规则，呼气中烂苹果味。其次糖尿病患儿病情极不稳定，血糖波动大，且小儿主诉能力差，亦是发生酮症酸中毒的原因之一。
治疗糖尿病的措施有药物治疗（包括注射胰岛素和口服降糖药）、营养治疗、运动疗法等。其中营养治疗是最基本的措施，无论采用哪一种方法都必须长期坚持营养治疗。其目的是：1、保护胰岛功能，帮助患者达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖、和血脂水平或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险。2、维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。3、提供适合患者的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。儿童1型糖尿病绝大数采用胰岛素治疗，制定合理的平衡膳食计划尤为重要。我院2010年1月～12月收治儿童1型糖尿病酮症酸中毒患儿7例，全程进行营养干预，取得良好效果，现报告如下：
1 临床资料
本组患儿共7例，男4例，女3例，平均年龄7.8岁（7-12岁），住院天数平均11天（6-17天），入院時发生酮症酸中毒昏迷4例，神志未改变3例，急测空腹血糖高达21.4mmol/L；尿常规：++～++++，尿酮体++～++++。
2 营养干预
2.1目的[2] 控制饮食以减轻胰岛B细胞的负担，纠正酮症酸中毒症状，改善和稳定病情，防止慢性并发症的发生，但是患儿正处于生长发育阶段，应满足其营养需要，不宜过分限制。
2.2具体方法和步骤
2.2.1请患儿家属密切配合营养治疗，除本室供给饮食外不得任意添加其他食物。
2.2.2详细询问患儿的膳食史，包括原进食量、食物过敏史等，根据患儿的饮食习惯、口味嗜好制定营养合理的平衡膳食计划，以增强患儿的医从性。
2.2.3根据患儿身高、体重、年龄、性别、活动量和病情计算每天的热能供给量，按以下简单公式进行计算：全日总热量、=1000+年龄*（70～100），决定70至100系数的因素，一般而言与年龄有关,年龄小的用量较大，如：3岁以下*95～100；4～6岁*85～90；7～10岁*80～85；10岁以上*70～80。还与胖瘦程度有关：较胖的儿童热量给予较低。以及与活动量的大小有关：儿童活动量差异最大，原则上活动量大的应适当增加热能摄入。碳水化合物：是能量的主要来源，供给充足，可以减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮症酸中毒，在控制热能的基础上适当提高碳水化合物供给量。碳水化合物供给量占总热量的50%～60%，限制脂肪和胆固醇，糖尿病患者因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂代谢紊乱，膳食脂肪不当时易引起和加重高脂血症，进一步发展会导致血管病变。为此，膳食脂肪摄入量应适当限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。一般膳食脂肪占总量20%～30%其中饱和脂肪酸占总热量应小于10%。胆固醇限制在每日300克以下，富含胆固醇的食物，如动物脑和肝、肾、肠等动物内脏，鱼籽、虾籽、蛋黄等食物；适量蛋白质蛋白质可达到或高于总能量的20%，年龄越小需要量越多,膳食中应有1/2蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、蛋、奶、豆制品等，以保证患儿生长发育所需的必须氨基酸，但肾功能受损时需限制植物蛋白质；维生素、无机盐的供给量应满足机体需要。丰富的膳食纤维，膳食纤维能有效地改善糖代谢和防止便秘的作用。水溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于患者的血糖控制，非水溶性膳食纤维能促进肠蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接地缓解餐后血糖的作用，膳食纤维的供给量每1000千卡热能摄入供给15～25克，含膳食纤维丰富的蔬菜如青菜、菠菜、豆芽、包菜等，来源以天然食物为好。
2.2.4饮食制备和供给：制作治疗饮食时需严格称重，（包括主食、副食、烹调油等，以生食净重为准）烹调过程中禁止加糖，少用油煎炸等烹调方法，昏迷患儿可通过鼻饲流质补给营养，如牛奶、豆浆、米汤、蛋汤等，病情好转后过渡为半流食。1型糖尿病酮症酸中毒患儿多用胰岛素皮下注射，饮食需定时供给，以免发生低血糖反应。每日定时供给5餐，三大餐加两次点心，以适应患儿生长发育所需。
3 结果
7例儿童1型糖尿病酮症酸中毒，经临床对症、支持治疗及营养干预，病情得以缓解至治愈，生化检查得到明显改善（见表一），仅有1例患儿在营养治疗过程中出现低血糖反应。
4 讨论
4.1 7例患儿均为1型糖尿病，为不稳定性糖尿病，需要终生控制饮食，患儿家属常有焦虑、恐慌情绪，本科予以认真宣教和解释疏导，只要掌握正确营养治疗方法，并严格遵守，可以达到优良的代谢控制和预防糖尿病并发症的目的，不会影响患儿生活质量和学习。 4.2 避免患儿对糖尿病饮食的恐惧。当他们不饿的时候，不要强迫他们吃，强迫一个孩子不情愿地去吃，会导致他不安、反抗、和焦虑，从而影响血糖控制，為了达到长期的良好控制，宣教整个家庭通力合作的重要性。与患儿、患儿家属一同记膳食日记，包括全日的进食量、种类、进食时间、餐后的运动量、空腹及三餐后2小时的血糖，并记录当日患儿及家属情绪波动情况，经常与主管医生沟通，调节膳食计划，以利于控制血糖。
4.3 营养治疗过程中仅1例患儿出现心慌、乏力、出冷汗等低血糖反应，予以口服葡萄糖水150ml,(浓度为20%)。症状既缓解。在营养宣教过程中向患儿家属介绍低血糖反应的症状:如饥饿感明显、恶心、心悸、面色苍白、出冷汗、反应迟钝、重者可出现运动失调、昏迷及抽搐等并讲解低血糖预防及发生后的自救方法。为了防止低血糖的发生，患儿要养成随身携带加餐食品的习惯，特别是校内、外活动及旅游时应更加注意。确保学校的老师。亲密伙伴的家长了解孩子有糖尿病，并且在出现低血糖反应和其他急性疾病时，知道如何紧急处理。
4.4 果奶、优酸乳等饮料极易引起患儿嗜好，但其营养价值低，含蛋白质仅1%左右，含糖15%左右，应严格限制，以不加糖的纯牛奶代替，后者含优质蛋白3%，又可补充丰富钙质，适合小而生长发育需求。不要让患儿绝对避免甜食而是他们成为一个“偷食者”。孩子的好奇心很强，越是被禁止的事情越要试一试，可以准备一些甜味剂食品让他们品尝，同时宣传高糖食品的不健康性。
4.5 对于年龄稍大的患儿要宣教糖尿病的相关的知识，孩子了解糖尿病的知识越多，就越能将疾病控制好，并且能够应付当他们年龄增长时发生的身体变化所需要相应改变的饮食生活。
4.6 青少年喝酒的压力和诱惑是很大的，在疾病的急性期特别是糖尿病酮症酸中毒时要严禁饮酒，待病情稳定后向他们说明酒精的危害如：酒精除供热能外不含其他营养素大量饮酒对肝脏不利，同时酒精代谢不需要胰岛素，因此，注射胰岛素后易引起低血糖，即使饮酒也要在饮酒前摄入一定量的碳水化合物。
4.7 糖尿病是慢性终生疾病，故糖尿病监控非常重要，需定期监测血糖、血脂、尿糖、尿酮体，根据监测结果调整饮食方案。
参考文献：
[1] 王德芬主编.现代儿科内分泌学—基础与临床[M].上海科学技术文献出版社,2003；319—332.
[2] 蔡东联主编.现代饮食治疗学[M].北京：人民军医出版社,1996；338.
[3] 杜寿玢主编.实用营养治疗手册[M].中国标准出版社出版,1986；245.
[4] 顾景范,邵继智主编.临床营养学[M].上海出版社,1990；410.
[5] 顾景范,关桂桐,杜寿玢主编.现代临床营养学[M].科学出版社,2003；153.
[6] 焦广宇,蒋卓勤主编.临床营养学[M].人民卫生出版社,2001； 4599.
[7] 钱荣立主编.糖尿病临床指南[M].北京医科大学出版社,1999； 134.
[8] 杨月欣,王光正,潘兴昌.中国食物成分表2002[M].北京大学医学出版社,2002；180.