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摘要目的：探讨经阴道全子宫切除术的适应证及临床应用价值。方法：成功实施经阴道全子宫切除术患者118例，年龄平均52岁，均已婚，118例患者中，子宫腺肌病10例，功能失调性子宫出血12例，子宫颈上皮内瘤样病2例，子宫脱垂40例，子宫肌瘤54例，子宫肌瘤、子宫增大最大约孕14周大小，既往手术史20例，其中阑尾炎史2例，输卵官结扎史16例，宫外孕2例。结论：随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合，阴式子宫全切术的适应证不断扩大，只要子宫休积＜14周，无论是脱垂或非脱垂子宫，经阴道全子宫切除是安全的。
关键词阴道全子宫切除术临床分析
随着科学技术的迅猛发展和科学水平的不断提高，患者对医疗服务的需求也在逐渐改变，创伤小、恢复快的微创手术成为越来越多患者的选择，经阴道全子宫切除手术是利用阴道这一天然腔穴进入子宫手术，所以，经阴道全子宫切除术日益受到妇产科学术界的重视，但经阴道全子宫切除术的适应证及临床应用价值有待进一步探讨，现将本院开展118例经阴道全子宫切除术回顾总结如下。
资料与方法
2005年1月～2011年2月收治行经阴道全子宫切除术患者118例，平均年龄52岁，均已婚；子宫腺肌病10例，功能失调性子宫出血12例，子宫颈上皮内瘤样病2例，子宫脱垂40例，子宫肌瘤54例，子宫肌瘤、子宫增大最大约孕14周大小，既往手术史20例，其中阑尾炎史2例，输卵官结扎史16例，宫外孕2例。
方法：术前准备：术前阴道擦洗3天，肠道准备。麻醉与体位：全麻和腰硬联合麻醉，采取膀胱截石位。手术步骤：1拉开阴道前后壁，用双抓钳夹持宫颈充分暴露宫颈。2于膀胱沟水平的阴道黏膜下3点、9点、6点、12点处打入含0.5mg肾上腺素生理盐水溶液100ml的水垫，高血压患者改用含缩宫素20u生理盐水溶液100ml的水垫。3环形切开宫颈、阴道交界处黏膜，用稍弯曲的电刀沿膀胱沟上约5mm处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，剪刀尖朝下紧贴宫颈前筋膜推进，剪刀尖朝上紧贴宫颈后壁推进，推进的同时，将剪刀撑开，重复此动作2～3次，再用示指进入，扩大分离间隙，即可触及光滑可滑动膀胱返折腹膜及直肠返折腹膜。4紧贴宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎两次。5于腹膜返折处打开前后腹膜，4号丝线缝合腹膜中点作牵引并标记。⑥紧贴宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后缝扎两次。⑦处理卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带，其中处理大子宫卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带时采用固有韧带钩行钳进行，切除较大子宫时，常采用对半切开，分碎切除，肌瘤剔除等方法缩小子宫体后取出。⑧缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，非脱垂子宫阴道断端采用一层缝合法，采用第1针由阴道后壁黏膜→穿过骶主韧韧带残端→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道黏膜→打结，第二针起只需将前后腹膜和前后阴道壁4层一起缝合，缝至切口中点，再从另一侧角开始缝合，于对侧缝线汇合于切口中点处，采用1号可吸收肠线缝合，常规放置橡皮条引流，此方法不留死腔，预防血肿形成，术后24小时后橡皮条引流。如果术前检查和术中发现，阴道壁脱垂者，缝合第1针时可将卵巢固有韧带的残端缝固于阴道角部，进针顺序为后壁阴道黏膜→后壁腹膜→卵巢固有韧带，圆韧带断端→前腹膜→阴道前壁黏膜→打结。这样对防止术后阴道顶脱垂有一定作用。手术结束后阴道填塞碘伏纱布，保留导尿，24小时后取出。术后将切下的子宫剖视、称重、送病理，给予广谱抗生素预防感染、止血、补液，48小时后拔尿管。
结果
所有病例手术过程顺利，无1例膀胱或直肠损伤，无1例中转开腹，无1例发生术后尿潴留，手术时间90±20分钟，术中出血量200±20ml，离体子宫重量450±150g，体温38℃以上2例，患者术后2个月和6个月进行随诊，有3例阴道残端肉芽组织生长，无1例阴道断端脱垂。
讨论
经阴道手术治疗子宫良性病变具有微创小，对人体正常功能干扰小，恢复快等优点，在应用中要严格掌握适应证，预防并发症的发生。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进和完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。
手术适应证：随着阴式手术技术的不断提高和特殊器械的配合，阴式子宫全切术的适应证不断扩大，目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但是一般认为子宫越大手术难度越大，子宫休积＜14周，重量600g左右，经阴道切除是安全的。但对于非脱垂大子宫手术操作的难点在于，子宫下降困难，手术视野小，若肌瘤大，两侧宫旁组织张力大，致子宫动脉及宫旁组织处理困难，钳夹、缝扎等易滑脱或结扎不牢靠而出血。有盆腹腔手术史者也不是阴道手术的绝对禁忌证，本文有手术史45例，手术均获成功，无副损伤发生，对子宫阔韧带肌瘤，子宫内膜异位症，子宫活动度差，估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫切除术。此外，对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤患者，也不宜适用阴式子宫切除术。
注意事项：阴式子宫全切术顺利进行的关键在于：1打好水垫及正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，选择在膀胱沟上5mm切开，深达宫颈筋膜。2顺利打开前后方腹膜，也有报道紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带，主韧带，子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱与直肠反折腹膜随宫旁组织的处理而被自然打开，顺利进入腹腔。3处理大子宫时，使用子宫卵巢固有韧带钩形钳，可以很容易将固有韧带及圆韧带一并钩出，向下牵拉，可不必强行翻出，便于钳夹切断和缝扎，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂。总之，阴式子宫切除要求手术者熟悉盆腔和局部解剖关系，有一定阴道手术基础，掌握好手术适应证，以保证手术顺利进行。
参考文献
1谢庆煌,柳晓春,主编.经阴道子宫等系列手术图谱［M］.北京:人民军医出版社,2007:47.
2马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全切除术37例［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,9(12):755.
关键词阴道全子宫切除术临床分析
随着科学技术的迅猛发展和科学水平的不断提高，患者对医疗服务的需求也在逐渐改变，创伤小、恢复快的微创手术成为越来越多患者的选择，经阴道全子宫切除手术是利用阴道这一天然腔穴进入子宫手术，所以，经阴道全子宫切除术日益受到妇产科学术界的重视，但经阴道全子宫切除术的适应证及临床应用价值有待进一步探讨，现将本院开展118例经阴道全子宫切除术回顾总结如下。
资料与方法
2005年1月～2011年2月收治行经阴道全子宫切除术患者118例，平均年龄52岁，均已婚；子宫腺肌病10例，功能失调性子宫出血12例，子宫颈上皮内瘤样病2例，子宫脱垂40例，子宫肌瘤54例，子宫肌瘤、子宫增大最大约孕14周大小，既往手术史20例，其中阑尾炎史2例，输卵官结扎史16例，宫外孕2例。
方法：术前准备：术前阴道擦洗3天，肠道准备。麻醉与体位：全麻和腰硬联合麻醉，采取膀胱截石位。手术步骤：1拉开阴道前后壁，用双抓钳夹持宫颈充分暴露宫颈。2于膀胱沟水平的阴道黏膜下3点、9点、6点、12点处打入含0.5mg肾上腺素生理盐水溶液100ml的水垫，高血压患者改用含缩宫素20u生理盐水溶液100ml的水垫。3环形切开宫颈、阴道交界处黏膜，用稍弯曲的电刀沿膀胱沟上约5mm处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，剪刀尖朝下紧贴宫颈前筋膜推进，剪刀尖朝上紧贴宫颈后壁推进，推进的同时，将剪刀撑开，重复此动作2～3次，再用示指进入，扩大分离间隙，即可触及光滑可滑动膀胱返折腹膜及直肠返折腹膜。4紧贴宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎两次。5于腹膜返折处打开前后腹膜，4号丝线缝合腹膜中点作牵引并标记。⑥紧贴宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后缝扎两次。⑦处理卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带，其中处理大子宫卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带时采用固有韧带钩行钳进行，切除较大子宫时，常采用对半切开，分碎切除，肌瘤剔除等方法缩小子宫体后取出。⑧缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，非脱垂子宫阴道断端采用一层缝合法，采用第1针由阴道后壁黏膜→穿过骶主韧韧带残端→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道黏膜→打结，第二针起只需将前后腹膜和前后阴道壁4层一起缝合，缝至切口中点，再从另一侧角开始缝合，于对侧缝线汇合于切口中点处，采用1号可吸收肠线缝合，常规放置橡皮条引流，此方法不留死腔，预防血肿形成，术后24小时后橡皮条引流。如果术前检查和术中发现，阴道壁脱垂者，缝合第1针时可将卵巢固有韧带的残端缝固于阴道角部，进针顺序为后壁阴道黏膜→后壁腹膜→卵巢固有韧带，圆韧带断端→前腹膜→阴道前壁黏膜→打结。这样对防止术后阴道顶脱垂有一定作用。手术结束后阴道填塞碘伏纱布，保留导尿，24小时后取出。术后将切下的子宫剖视、称重、送病理，给予广谱抗生素预防感染、止血、补液，48小时后拔尿管。
结果
所有病例手术过程顺利，无1例膀胱或直肠损伤，无1例中转开腹，无1例发生术后尿潴留，手术时间90±20分钟，术中出血量200±20ml，离体子宫重量450±150g，体温38℃以上2例，患者术后2个月和6个月进行随诊，有3例阴道残端肉芽组织生长，无1例阴道断端脱垂。
讨论
经阴道手术治疗子宫良性病变具有微创小，对人体正常功能干扰小，恢复快等优点，在应用中要严格掌握适应证，预防并发症的发生。随着术者手术技巧的提高、临床经验的积累和手术器械设备的改进和完善，经阴道手术治疗子宫疾病将得到更广泛的应用。
手术适应证：随着阴式手术技术的不断提高和特殊器械的配合，阴式子宫全切术的适应证不断扩大，目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但是一般认为子宫越大手术难度越大，子宫休积＜14周，重量600g左右，经阴道切除是安全的。但对于非脱垂大子宫手术操作的难点在于，子宫下降困难，手术视野小，若肌瘤大，两侧宫旁组织张力大，致子宫动脉及宫旁组织处理困难，钳夹、缝扎等易滑脱或结扎不牢靠而出血。有盆腹腔手术史者也不是阴道手术的绝对禁忌证，本文有手术史45例，手术均获成功，无副损伤发生，对子宫阔韧带肌瘤，子宫内膜异位症，子宫活动度差，估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫切除术。此外，对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤患者，也不宜适用阴式子宫切除术。
注意事项：阴式子宫全切术顺利进行的关键在于：1打好水垫及正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，选择在膀胱沟上5mm切开，深达宫颈筋膜。2顺利打开前后方腹膜，也有报道紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带，主韧带，子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱与直肠反折腹膜随宫旁组织的处理而被自然打开，顺利进入腹腔。3处理大子宫时，使用子宫卵巢固有韧带钩形钳，可以很容易将固有韧带及圆韧带一并钩出，向下牵拉，可不必强行翻出，便于钳夹切断和缝扎，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂。总之，阴式子宫切除要求手术者熟悉盆腔和局部解剖关系，有一定阴道手术基础，掌握好手术适应证，以保证手术顺利进行。
参考文献
1谢庆煌,柳晓春,主编.经阴道子宫等系列手术图谱［M］.北京:人民军医出版社,2007:47.
2马秀清,王瑜,印红梅,等.巨大子宫肌瘤阴式全切除术37例［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,9(12):755.