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【摘 要】目的：探讨介入性超声对肝胆疾病的治疗价值。方法：回顾性分析2011年1月～2011年12月在嘉定区中心医院行穿刺治疗肝胆疾病患者29例。结果：全部患者，经过1～2次治疗后均得到治愈，总穿刺治愈率100%。结论：介入性超声是一种微创伤、定位准确、直观、并发症少、费用低的技术。
【关键字】超声；介入；临床分析
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0062-02
介入性超声（intervention ultrasound）是现代超声医学中的一个重要分支，其特点是在实时超声引导或监视下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，以达到诊断或治疗的目的。达到了将超声影像和穿刺技术相结合，克服了超声影像的局限性和单纯穿刺的盲目性，可以避免某些外科手术，从而达到与手术相媲美的效果。
因此，相对于一些疑难复杂病例及全身情况较差、年龄较大难以耐受手术的患者，介入性超声治疗具有操作简单，能减轻患者痛苦，创伤小、见效快等优点，是比手术治疗更具优势、更加安全的一项技术操作。
2011年1月～2011年12月，29例在嘉定中心医院行超声引导下介入治疗肝胆疾病的患者，取得了满意效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例，其中男14例，女15例；年龄24～88岁，平均69岁。肝脓肿有10例，肝囊肿5例，胆囊炎胆囊结石14例。其中合并糖尿病11例，高血压12例，冠心病4例，上呼吸道感染3例。肝脓肿：位于肝右叶的10例，最大11.5x12.4cm，最小约4.7x3.1cm。肝囊肿：最大13.2x9.0cm，最小8.8x8.5cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
采用飞利浦超声诊断仪，穿刺探头，穿刺针用戊二醛消毒藥浸泡10小时，根据不同的目的选用不同型号的穿刺针或引流管。患者术前禁食6～8小时，术前常规检查心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能。超声检查囊肿位置，确定穿刺体位及进针深度、术前谈话。
1.2.2 穿刺方法
肝囊肿穿刺术：患者左侧卧位，采用2%利多卡因穿刺点皮肤局部麻醉，超声下选择穿刺点常规小稻铺巾，3.5MHz探头引导下，18GPTC穿刺针穿刺至囊肿内，抽取液体，做酒精试验。抽尽囊液后，用生理盐水及无水酒精反复冲洗至抽出液澄清。
肝脓肿穿刺术：超声下选择穿刺点后常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，3.5MHz探头引导下，18GPTC穿刺针穿刺至脓肿内，如抽出脓液则可确定穿刺成功，并保留部分脓液送检，留置S形引流管，常规固定、包扎。
经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）：患者左侧卧位，采用2%利多卡因穿刺点皮肤局部麻醉，常规消毒、铺洞巾。在超声引导下选择穿刺点，通过非导丝法将10Fr.邦拓引流管置入肿大胆囊内，抽出胆汁，后将导管固定于腹壁，接引流袋持续引流。
2 治疗结果
所有患者均静脉使用抗生素，糖尿病、高血压患者严格控制血糖、血压。
肝囊肿患者均穿刺成功，共抽出约1645ml，均一次性治愈。囊液为淡黄色澄清液体。治疗中均无局部胀痛、灼烧感。治疗后均无出现头痛、面红等醉酒状，无一例出现发热、感染、出血等严重并发症，总有效率100%。随访半年中，均无复发。
肝脓肿患者中2例采用经皮肝穿刺抽脓术，8例采用经皮肝穿刺置管引流术。脓液为黄色浓汁。10名患者均行细菌培养，阳性6例，阴性4例。主要以肺炎克雷伯菌为主。本组细菌性肝脓肿的主要致病菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌，与文献报道基本一致[1]。一例（15.4x12.2cm）患者抽液未尽，脓液培养为肺炎克雷伯菌，经48天引流后大小为2.0x2.0cm。2例直径5cm以下的脓肿给予超声引导经皮穿刺抽吸药物冲洗（生理盐水），8例直径大于5cm的脓肿，引流过程中均间断给予甲硝唑冲洗病灶，连续3～5天未见明显引流出液体即可拔管。复查CT或彩超可见病灶明显缩小或消失，10例患者均治愈，住院时间为6～55天。随访半年中，均无复发。
行经皮经肝胆囊穿刺引流术患者中，1例患者穿刺未成功，13例行经皮经肝胆囊穿刺引流术，其中1例患者置管7天后不慎自行拔出引流管，1例患者术后第二天发福出现发热。患者置管后行药物治疗，全部患者配合抗炎及支持治疗，2～5天后腹部症状得到缓解，体位降至正常，复查白细胞多数恢复正常，总有效率达100%。13例患者术前后生化结果的比较，见表一。从表1中得出，参与调查的13位患者中，术前患者白细胞总数正常的有5人，增高的有8人，术后白细胞总数正常的有11位，增高的有2人；术前血清总胆红素正常的有4人，增高的有9人，术后血清总胆红素正常的有8人，增高的有5人；术前谷丙转氨酶增高的有6人，增高的有7人，术后谷丙转氨酶正常的有10人，增高的有3人；术前碱性磷酸酶正常的有4人，增高的有9人，术后碱性磷酸酶正常的有7人，增高的有6人。因此，患者术后的白细胞总数、血清总胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多数恢复至正常值，未达正常值的较术前都有明显下降。
3 讨论
肝囊肿是非为先天性和获得性两种，先天性多由胆管先天性异常引起；获得性包括寄生虫性、创伤性、炎症性和肿瘤性。肝囊肿的主要症状为出现压迫症状或有饱胀不适，厌食及恶心感。当囊肿<5cm没有任何症状，不需要任何治疗，可定期复查超声，观察囊肿的大小变化。囊肿>5cm时，出现压迫症状或有饱胀不适，厌食及恶心感，身体条件差，即可行穿刺注射无水乙醇[2]。应用实时超声引导经皮穿刺治疗肝囊肿，具有可显示囊肿与邻近脏器解剖关系，确定囊肿部位、数目、大小及穿刺深度与方向，直视针尖位置与囊肿缩小的过程，可避免在操作过程中损伤重要脏器和血管[3，4]等优点。穿刺后可先用生理盐水冲洗，再用无水乙醇硬化治疗。如患者对乙醇敏感性高，可出现心跳加快、面色潮红、呼吸急促及放射性腹痛等，作相应处置即可[5]。生理盐水可将囊壁上的蛋白冲洗干净，无水乙醇具有凝固、破坏囊肿上皮细胞，使其失去分泌液体的功能，从而达到治疗的目的。 肝脓肿是一种发生在肝脏的急性炎症性病理改变，病死率仍高达11～31%[6]。肝脓肿常见的是细菌性感染，肝脓肿的主要症状是寒战、高热、发力、血象增高、右上腹痛、右上腹压痛及叩击痛。一般经超声、CT检查结合病史、体征，不难诊断。但脓肿早期未液化时或脓肿腔内坏死物较多，脓液粘稠超声及CT均表现为肝内类实性占位，与肝癌不易鉴别[7]，动态观察及穿刺有助于鉴别。肝脓肿行介入超声治疗的适应症包括影像学诊断和定位明确，脓肿壁形成，病灶已液化且直径超过3cm，凝血功能正常，未合并需要手术处理的腹腔内疾病（如胆道结石），以及全身状况差不能耐受开腹手术者[8]。近年糖尿病发病率的增高，肝脓肿发病率也明显增高。随着超声、CT等影像技术的发展，结合病史、体征，肝脓肿的诊断比较容易，肝脓肿早期可运用抗生素治疗，脓腔形成后，则需要外科开腹行脓肿切开引流术，这种治疗创伤大，患者住院时间长，增加患者的痛苦和经济负担，而介入超声穿刺治疗，不逊色于手术，又能达到治愈的目的。
行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）适应症：（1）急性化脓性胆囊炎患者，尤其适合高龄、合并有严重的全身性疾病不能耐受全身麻醉、外科手术的患者；（2）胆总管梗阻、急性化脓性胆管炎伴有胆囊扩张患者；（3）肿瘤引起的胆总管梗阻性黄疸患者的术前减黄或晚期不能手术者的减黄治疗；（4）胆源性胰腺炎伴有胆总管梗阻患者的胆管引流；（5）其他原因引起的胆总管梗阻的减黄治疗[9]。采取经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）技术可减压、减黄、缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，可降低死亡率。此项操作禁忌症较少，但仍需注意以下几点：（1）大量腹水者；（2）各种原因引起的严重凝血功能障碍者；（3）萎缩性胆囊、并发症：（1）穿刺部位出血；（2）胆汁性腹膜炎；（3）逆行感染；（4）气胸。因此，在操作过程中应做到提前防范，要做到无菌操作，需患者呼吸配合，穿刺管要固定确实，以防导管脱落，或引起胆汁性腹膜炎，穿刺后的患者应绝对卧床休息，注意有无出血征象，可适当使用止血药，并严密观察腹部症状。
行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）不能根治但那样，标准的治疗方法仍是胆囊切除术，病人经PTGBD引流后，感染得到控制，缓解了临床症状。拔管时间以置管后1月为宜，以确保窦道充分形成。若经PTGBD治疗24～48小时症状无改善，应考虑有胆道梗阻或胆囊坏疽发生，立即中转开腹或内镜解决胆道引流问题[10]。
4 结论
介入性超声已被广泛应用于多种疾病的诊断及治疗，在肝胆疾病中的应用技术日趋成熟，改变了传统的治疗方法，掌握好穿刺的适应症，以及避免禁忌症，并且熟练的操作，防止术后并发症，是成功的关键。介入性超声是一种创伤小，准确性高，痛苦小，可在实时穿刺过程中观察体内情况变化，尤其对较小的病变及活動度大的病灶穿刺准确，并且可根据不同位置进行角度调节，以避开重要脏器和大血管，操作更为简便，时间短，损伤小，重复性强，合并症少，费用低，使患者避免了麻醉危险和手术后并发症多的缺点[11]，治疗也更为简单，是值得推广的检查及治疗方法。
参考文献：
[1] Tazawa J ，Sakai Y ，Maekawa S ，et al .Solitary and multiple pyogenic liver abscesses：chatacter of the patients and efficacy of percutaneous drainage [J].Am J Gastoenterol，1997，92：271-274.
[2] 赵民刚，腹部介入性超声治疗肝囊肿1例[J].中国现代药物应用，2011年4月第5卷第8期：89.
[3] 张高山，贺声，邱宝安，等. 彩色多普勒超声引导下PIED技术的选择与应用[J].中国医学影像技术，2007，23（3）：1386-1388.
[4] 冯彦红，钱林学，贵玉，等. 大剂量乙醇冲洗法治疗肝囊肿疗效及血乙醇浓度安全性的研究[J]. 中华超声影像学杂志，2009，18（7）：320-322.
[5] 陈松旺，陆建平，黄岩.等.超声引导下无水乙醇硬化治疗卵巢囊肿后卵巢功能的改变[J].中国医学影像技术，2006，22（11）：11392-11394.
[6] Rahimian J，Wilson T .Oram V，et al .Pyogenic liver abscess：recent trends in etiology and mortality[J].Clin Infect Dis，2004，39（11）：1654-1659.
[7] 菅梅.介入性超声治疗细菌性肝脓肿的临床体会[J].华北煤炭医学院报，2008-10-05：613-614.
[8] 乔文斌.超声引导下肝脓肿穿刺治疗30例临床分析[J].中国老年保健医学杂志，2009，7（5）：30.
[9] 脱红芳，孟会彦，王春城，张万星，彭彦辉.经皮经肝胆囊穿刺引流技术的临床应用[J].河北医药，2010-32-24：3521.
[10] 段巨涛，孔棣.胆囊穿刺术在急性梗阻性胆囊炎中的应用[J].天津医药，2007年9月第35卷第9期：705.
[11] 张爱宏，段学蕴，曹铁生.现代实用超声诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2006：853-871.
【关键字】超声；介入；临床分析
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0062-02
介入性超声（intervention ultrasound）是现代超声医学中的一个重要分支，其特点是在实时超声引导或监视下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，以达到诊断或治疗的目的。达到了将超声影像和穿刺技术相结合，克服了超声影像的局限性和单纯穿刺的盲目性，可以避免某些外科手术，从而达到与手术相媲美的效果。
因此，相对于一些疑难复杂病例及全身情况较差、年龄较大难以耐受手术的患者，介入性超声治疗具有操作简单，能减轻患者痛苦，创伤小、见效快等优点，是比手术治疗更具优势、更加安全的一项技术操作。
2011年1月～2011年12月，29例在嘉定中心医院行超声引导下介入治疗肝胆疾病的患者，取得了满意效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例，其中男14例，女15例；年龄24～88岁，平均69岁。肝脓肿有10例，肝囊肿5例，胆囊炎胆囊结石14例。其中合并糖尿病11例，高血压12例，冠心病4例，上呼吸道感染3例。肝脓肿：位于肝右叶的10例，最大11.5x12.4cm，最小约4.7x3.1cm。肝囊肿：最大13.2x9.0cm，最小8.8x8.5cm。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
采用飞利浦超声诊断仪，穿刺探头，穿刺针用戊二醛消毒藥浸泡10小时，根据不同的目的选用不同型号的穿刺针或引流管。患者术前禁食6～8小时，术前常规检查心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能。超声检查囊肿位置，确定穿刺体位及进针深度、术前谈话。
1.2.2 穿刺方法
肝囊肿穿刺术：患者左侧卧位，采用2%利多卡因穿刺点皮肤局部麻醉，超声下选择穿刺点常规小稻铺巾，3.5MHz探头引导下，18GPTC穿刺针穿刺至囊肿内，抽取液体，做酒精试验。抽尽囊液后，用生理盐水及无水酒精反复冲洗至抽出液澄清。
肝脓肿穿刺术：超声下选择穿刺点后常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，3.5MHz探头引导下，18GPTC穿刺针穿刺至脓肿内，如抽出脓液则可确定穿刺成功，并保留部分脓液送检，留置S形引流管，常规固定、包扎。
经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）：患者左侧卧位，采用2%利多卡因穿刺点皮肤局部麻醉，常规消毒、铺洞巾。在超声引导下选择穿刺点，通过非导丝法将10Fr.邦拓引流管置入肿大胆囊内，抽出胆汁，后将导管固定于腹壁，接引流袋持续引流。
2 治疗结果
所有患者均静脉使用抗生素，糖尿病、高血压患者严格控制血糖、血压。
肝囊肿患者均穿刺成功，共抽出约1645ml，均一次性治愈。囊液为淡黄色澄清液体。治疗中均无局部胀痛、灼烧感。治疗后均无出现头痛、面红等醉酒状，无一例出现发热、感染、出血等严重并发症，总有效率100%。随访半年中，均无复发。
肝脓肿患者中2例采用经皮肝穿刺抽脓术，8例采用经皮肝穿刺置管引流术。脓液为黄色浓汁。10名患者均行细菌培养，阳性6例，阴性4例。主要以肺炎克雷伯菌为主。本组细菌性肝脓肿的主要致病菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌，与文献报道基本一致[1]。一例（15.4x12.2cm）患者抽液未尽，脓液培养为肺炎克雷伯菌，经48天引流后大小为2.0x2.0cm。2例直径5cm以下的脓肿给予超声引导经皮穿刺抽吸药物冲洗（生理盐水），8例直径大于5cm的脓肿，引流过程中均间断给予甲硝唑冲洗病灶，连续3～5天未见明显引流出液体即可拔管。复查CT或彩超可见病灶明显缩小或消失，10例患者均治愈，住院时间为6～55天。随访半年中，均无复发。
行经皮经肝胆囊穿刺引流术患者中，1例患者穿刺未成功，13例行经皮经肝胆囊穿刺引流术，其中1例患者置管7天后不慎自行拔出引流管，1例患者术后第二天发福出现发热。患者置管后行药物治疗，全部患者配合抗炎及支持治疗，2～5天后腹部症状得到缓解，体位降至正常，复查白细胞多数恢复正常，总有效率达100%。13例患者术前后生化结果的比较，见表一。从表1中得出，参与调查的13位患者中，术前患者白细胞总数正常的有5人，增高的有8人，术后白细胞总数正常的有11位，增高的有2人；术前血清总胆红素正常的有4人，增高的有9人，术后血清总胆红素正常的有8人，增高的有5人；术前谷丙转氨酶增高的有6人，增高的有7人，术后谷丙转氨酶正常的有10人，增高的有3人；术前碱性磷酸酶正常的有4人，增高的有9人，术后碱性磷酸酶正常的有7人，增高的有6人。因此，患者术后的白细胞总数、血清总胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多数恢复至正常值，未达正常值的较术前都有明显下降。
3 讨论
肝囊肿是非为先天性和获得性两种，先天性多由胆管先天性异常引起；获得性包括寄生虫性、创伤性、炎症性和肿瘤性。肝囊肿的主要症状为出现压迫症状或有饱胀不适，厌食及恶心感。当囊肿<5cm没有任何症状，不需要任何治疗，可定期复查超声，观察囊肿的大小变化。囊肿>5cm时，出现压迫症状或有饱胀不适，厌食及恶心感，身体条件差，即可行穿刺注射无水乙醇[2]。应用实时超声引导经皮穿刺治疗肝囊肿，具有可显示囊肿与邻近脏器解剖关系，确定囊肿部位、数目、大小及穿刺深度与方向，直视针尖位置与囊肿缩小的过程，可避免在操作过程中损伤重要脏器和血管[3，4]等优点。穿刺后可先用生理盐水冲洗，再用无水乙醇硬化治疗。如患者对乙醇敏感性高，可出现心跳加快、面色潮红、呼吸急促及放射性腹痛等，作相应处置即可[5]。生理盐水可将囊壁上的蛋白冲洗干净，无水乙醇具有凝固、破坏囊肿上皮细胞，使其失去分泌液体的功能，从而达到治疗的目的。 肝脓肿是一种发生在肝脏的急性炎症性病理改变，病死率仍高达11～31%[6]。肝脓肿常见的是细菌性感染，肝脓肿的主要症状是寒战、高热、发力、血象增高、右上腹痛、右上腹压痛及叩击痛。一般经超声、CT检查结合病史、体征，不难诊断。但脓肿早期未液化时或脓肿腔内坏死物较多，脓液粘稠超声及CT均表现为肝内类实性占位，与肝癌不易鉴别[7]，动态观察及穿刺有助于鉴别。肝脓肿行介入超声治疗的适应症包括影像学诊断和定位明确，脓肿壁形成，病灶已液化且直径超过3cm，凝血功能正常，未合并需要手术处理的腹腔内疾病（如胆道结石），以及全身状况差不能耐受开腹手术者[8]。近年糖尿病发病率的增高，肝脓肿发病率也明显增高。随着超声、CT等影像技术的发展，结合病史、体征，肝脓肿的诊断比较容易，肝脓肿早期可运用抗生素治疗，脓腔形成后，则需要外科开腹行脓肿切开引流术，这种治疗创伤大，患者住院时间长，增加患者的痛苦和经济负担，而介入超声穿刺治疗，不逊色于手术，又能达到治愈的目的。
行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）适应症：（1）急性化脓性胆囊炎患者，尤其适合高龄、合并有严重的全身性疾病不能耐受全身麻醉、外科手术的患者；（2）胆总管梗阻、急性化脓性胆管炎伴有胆囊扩张患者；（3）肿瘤引起的胆总管梗阻性黄疸患者的术前减黄或晚期不能手术者的减黄治疗；（4）胆源性胰腺炎伴有胆总管梗阻患者的胆管引流；（5）其他原因引起的胆总管梗阻的减黄治疗[9]。采取经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）技术可减压、减黄、缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，可降低死亡率。此项操作禁忌症较少，但仍需注意以下几点：（1）大量腹水者；（2）各种原因引起的严重凝血功能障碍者；（3）萎缩性胆囊、并发症：（1）穿刺部位出血；（2）胆汁性腹膜炎；（3）逆行感染；（4）气胸。因此，在操作过程中应做到提前防范，要做到无菌操作，需患者呼吸配合，穿刺管要固定确实，以防导管脱落，或引起胆汁性腹膜炎，穿刺后的患者应绝对卧床休息，注意有无出血征象，可适当使用止血药，并严密观察腹部症状。
行经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）不能根治但那样，标准的治疗方法仍是胆囊切除术，病人经PTGBD引流后，感染得到控制，缓解了临床症状。拔管时间以置管后1月为宜，以确保窦道充分形成。若经PTGBD治疗24～48小时症状无改善，应考虑有胆道梗阻或胆囊坏疽发生，立即中转开腹或内镜解决胆道引流问题[10]。
4 结论
介入性超声已被广泛应用于多种疾病的诊断及治疗，在肝胆疾病中的应用技术日趋成熟，改变了传统的治疗方法，掌握好穿刺的适应症，以及避免禁忌症，并且熟练的操作，防止术后并发症，是成功的关键。介入性超声是一种创伤小，准确性高，痛苦小，可在实时穿刺过程中观察体内情况变化，尤其对较小的病变及活動度大的病灶穿刺准确，并且可根据不同位置进行角度调节，以避开重要脏器和大血管，操作更为简便，时间短，损伤小，重复性强，合并症少，费用低，使患者避免了麻醉危险和手术后并发症多的缺点[11]，治疗也更为简单，是值得推广的检查及治疗方法。
参考文献：
[1] Tazawa J ，Sakai Y ，Maekawa S ，et al .Solitary and multiple pyogenic liver abscesses：chatacter of the patients and efficacy of percutaneous drainage [J].Am J Gastoenterol，1997，92：271-274.
[2] 赵民刚，腹部介入性超声治疗肝囊肿1例[J].中国现代药物应用，2011年4月第5卷第8期：89.
[3] 张高山，贺声，邱宝安，等. 彩色多普勒超声引导下PIED技术的选择与应用[J].中国医学影像技术，2007，23（3）：1386-1388.
[4] 冯彦红，钱林学，贵玉，等. 大剂量乙醇冲洗法治疗肝囊肿疗效及血乙醇浓度安全性的研究[J]. 中华超声影像学杂志，2009，18（7）：320-322.
[5] 陈松旺，陆建平，黄岩.等.超声引导下无水乙醇硬化治疗卵巢囊肿后卵巢功能的改变[J].中国医学影像技术，2006，22（11）：11392-11394.
[6] Rahimian J，Wilson T .Oram V，et al .Pyogenic liver abscess：recent trends in etiology and mortality[J].Clin Infect Dis，2004，39（11）：1654-1659.
[7] 菅梅.介入性超声治疗细菌性肝脓肿的临床体会[J].华北煤炭医学院报，2008-10-05：613-614.
[8] 乔文斌.超声引导下肝脓肿穿刺治疗30例临床分析[J].中国老年保健医学杂志，2009，7（5）：30.
[9] 脱红芳，孟会彦，王春城，张万星，彭彦辉.经皮经肝胆囊穿刺引流技术的临床应用[J].河北医药，2010-32-24：3521.
[10] 段巨涛，孔棣.胆囊穿刺术在急性梗阻性胆囊炎中的应用[J].天津医药，2007年9月第35卷第9期：705.
[11] 张爱宏，段学蕴，曹铁生.现代实用超声诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2006：853-871.