资料与方法
　　2006年2月～2009年3月收治外伤性双额脑内血肿患者19例，行一侧开颅双额脑内血肿清除术，其中男12例，女7例；年龄35～76岁，平均53.3岁。致伤原因；高处坠落伤3例，车祸伤16例。GCS评分4～8分。意识朦胧、浅昏迷6例，浅昏迷9例，中度昏迷4例；手术时瞳孔均等大。伤后至入院时间2～5小时。2例分别于入院后第6小时、14小时神志由朦胧逐渐转为浅昏迷，CT示血肿扩大而手术，其余为入院即手术。
　　影像学检查CT示均为双额脑内血肿，中线无或轻度偏移，但基底池、环池呈不同程度受压或消失，侧脑室额角受压；血肿量60～90ml，平均71.7ml（按多田公式计算）。血肿均靠近中线，位于大脑镰两侧，彼此相距0～15mm，较少侧血肿与额骨距离5～15mm。1例左侧脑内血肿破入脑室，1例合并右颞脑内血肿（20ml），2例伴枕骨骨折，1例伴颞骨骨折。6例系直接受伤，13例系对冲伤。
　　手术方法：均取血肿大的一侧额部开颅，根据血肿位置取冠状切口；合并颞部血肿者，取额颞联合切口。完全暴露血肿，常规清除血肿后，因血肿离中线较近，吸除部分脑组织便可暴露大脑镰，以剪刀沿鸡冠剪开大脑镰至上矢状窦。13例血肿位置较深者在显微镜下，其余6例在目视下清除对侧脑内血肿。血肿破入脑室者，打通脑室额角，清除脑室内血肿。止血满意后去骨瓣关颅，于硬膜外、血肿残腔或脑室内置管引流。
　　
　　
　　结 果
　　术后复查CT示血肿均清除满意。硬膜外引流管2～3天拔除，血肿残腔或脑室内引流管7～10天拔除。破入脑室者未出现脑积水。15例病情平稳后行高压氧治疗。3个月后随访：9例清醒，其中1例左下肢瘫痪，2例有健忘、言语偏多、反应迟钝等精神症状；7例意识呈嗜睡、朦胧，反应较淡漠，其中2例右侧肢体活动较差，2例言语欠清；3例浅昏迷，其中1例伴左侧肢体偏瘫。
　　
　　
　　讨 论
　　双侧开颅血肿清除是双额脑内血肿手术的常用术式，损伤较大。分成形骨瓣开颅和颞肌下减压切除骨窗开颅两 方法，手术时机：凡具有手术适应证者，手术愈早愈好，一般在24～48小时内进行手术，尽量争取超早期手术（发病后7小时内）。本组血肿的特点是距中线近，位于大脑镰两侧，两者距离小于未去骨瓣侧血肿至额骨的距离，一侧血肿清除后剪开大脑镰，不需或仅少量切开双侧皮质，对脑组织的损伤小。单侧开颅缩短了手术时间，减少了出血，加快了手术进程，保持了较多生理解剖结构，同时避免或减少了镰下疝的发生。因位置较深，清除对侧血肿最好在显微镜下操作，以使视野更清晰，止血可靠。手术中切开大脑镰时应注意对胼周、胼缘动脉的保护，同时注意勿伤及上矢状窦。切除大脑镰的范围以视野清晰、清除血肿方便为宜，根据我们的体会，一般20mm×40mm即可。脑内血肿深及颅底者，清除血肿后可见视神经、视交叉、颈内动脉、嗅神经等重要结构，应注意保护。我们认为：两血肿之间距离不超过20mm者可经单侧开颅清除血肿，超过20mm者仍应双侧开颅。术后若结合ICP检测，会取得更好的效果。
　　常规冠状开颅双侧去骨瓣可使颅内压相对平衡地降低，避免了单侧减压引起的中线结构移位和镰下疝的发生。本组患者术前均无瞳孔变化，脑挫裂伤较轻，双侧血肿清除后形成的残腔可起到减压作用，故脑压不高。双额脑内血肿量及水肿程度有差异，存在压力差，此时首选双侧去骨瓣减压术，以免压力差使中线偏移，加重对脑组织的压迫。对合并较严重双额脑挫裂伤，血肿散在、多发的病人也应首选双侧去骨瓣，因其血肿不易完全清除，术后额叶脑水肿较严重，且消退较慢。
　　
　　
　　参考文献
　　1 石传江,熊晖,王允胜,等.单侧开颅脑部大脑镰切开救治双额叶挫裂伤的疗效分析［J］.实用医药杂志,2006,21（12）:1062-1064.
　　2 王玉海,蔡学见,时忠华,等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会（附11例报告）［J］.中华神经外科杂志,2006,18（2）:128-129.