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摘 要 目的：探讨X线引导在困难取环术的临床价值。方法：2008年4月～2010年12月收治常规取环失败患者35例，采用X线监视全程引导下取环。结果：35例患者均获得一次性取环成功，无并发症发生。结论：在X线全程引导下取环，使传统的盲视下手术成为针对性强、成功率高的直观监测手术。且X线监测可由手术者单人操作完成，使监测与手术更协调，操作既简便安全。
关键词 X线引导 宫内节育器 困难性取环
放置宫内节育器（IUD）作为一种可逆性的长效避孕方法，因其具有避孕效果好、使用简便、全身副反应轻及经济、可逆等优点，深受广大妇女欢迎，是我国应用最广的避孕方法之一，其使用率占世界IUD避孕总人数的80%［1］。由于放置IUD后，偶有出血、疼痛、异位、嵌顿、带器妊娠等因症取出时有发生，且宫内节育器取出困难在临床中频频发生，是计划生育手术的一道难题。2008年4月～2010年12月对35例常规取环失败者改为在X线引导下取环，均获得成功，总结如下。
资料与方法
本组患者35例，年龄33～65岁，平均46.5岁；放环时间5～36年，平均16年；取环原因：绝经22例（绝经年限1～18年）、因症取环11例、计划妊娠2例；乡镇计生服务站取环失败22例、本单位13例；取环失败1次28例、2次5例、3次2例；设备：500mA X线机，可由X線医生控制显像，也可由手术者自行控制显像。
方法：①术前准备：一般选择月经干净后3～7天，绝经妇女不受时间限制，绝经＞1年者，口服己烯雌酚1mg/日，7天后取环。术前仔细询问病史，常规B超了解节育器位置、形状、与子宫壁关系、嵌入程度以及子宫位置、大小、有无合并子宫肌瘤、子宫畸形等，以指导手术操作。②步骤：术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，做妇科检查。在X线监视下确定节育环位置、形状。术者严格无菌操作，用探针沿子宫方向，仔细感触宫底，可在X线下直接看到探针是否达到节育器所在位置，用取环钩或宫腔异物钳进入宫腔，在X线引导下钩住或钳夹节育环或游离环的断端，缓慢向外牵引。若钩取顺利，可见节育器随取环钩自宫内移出。若阻力较大，则提示嵌顿较紧或扭曲嵌顿，应将环丝慢慢拉伸，向宫颈口牵拉，剪断后抽出环丝。避免强行用力造成损伤。③术后处理：常规抗炎治疗3天，禁性生活2周。
结 果
35例常规取环失败者X线引导下全部一次性取环成功，手术时间20～60分钟，且无并发症发生。其中金属环21例、爱母环8例、T型环4例、吉尼环2例。金属环21例中不同程度嵌顿14例（其中子宫肌瘤合并金属环嵌顿3例）、断环残环7例（最短1.2cm）。爱母环、T型环均为位置异常及嵌顿。吉尼环均为尾丝过短或退入宫腔致取环困难。
讨 论
宫内节育器是我国已婚妇女主要避孕措施，而节育器嵌顿、断裂、异位，绝经期子宫萎缩、宫颈狭窄等原因常导致常规取环发生困难［2］。常规取环手术主要是凭医师的手感和经验在盲视下进行，当子宫过度屈曲、合并子宫肌瘤、子宫畸形等情况下，尤其是宫底或宫角深部环嵌顿。盲视下取环钩不能准确到达手术部位，钩取困难、拉出受阻，容易造成取环失败或环断裂、环残留，加大取环难度。由于常规取环时间长、出血多，操作过程器械反复进入宫腔，容易造成子宫的损伤，病人承受痛苦大，增加感染机会。故对常规取环方法失败者，进行了大量的尝试，如B超引导或X线引导［3］。而且大多数学者均认为B超监视引导下取器优于X线监视取器。
35例多次常规取环失败患者在X线监测下均一次性取环成功，成功率100%，无并发症发生。而且有1例在B超引导下取环也失败，而在X线下获得成功。因该方法较B超具有不须充盈膀胱、避孕环在X线下显影清楚的优点，尤其对于环断裂者，能清楚看到有无残留的环影，便于同时取出。X线定向准确，成功率高。降低了手术风险。可实时动态地全程监视取环过程，为取环准确引导定位，减少了手术医师和影像医师之间在操作上的不同步，使监测与手术更协调，可及时了解节育器情况及取环过程，及时修正手术操作，从而提高了手术准确性、安全性，减少了盲目操作给患者带来的痛苦和损伤。
综上所述，虽然X线有它的局限性，因为X线只能提示节育器在宫腔内的存在，不能判断节育器是否在宫腔内，更不能判断宫腔内的节育器是否嵌顿，所以，术前仍须行B超协助。而且X线透视时，因频繁曝光，幅射剂量大。但是在基层医院，B超医生缺乏经验，仪器比较落后，在普通B超下环影显示欠清，且病人须充盈膀胱，影响术者的操作。采用X线监视下取环，针对性强，成功率高，操作简便易行，常规器械门诊操作即可完成，手术费用低，安全可靠，值得基层医院和计划生育技术务单位推广使用。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版,2005:10.
2 陈素文.浅谈IUD取出困难的原因及处理.中国计划生育学杂志,2003,11（4）:248.
3 贺庆循.金属节育环嵌顿子宫壁的取出法.中国计划生育学杂志,1994,2（2）:122.
关键词 X线引导 宫内节育器 困难性取环
放置宫内节育器（IUD）作为一种可逆性的长效避孕方法，因其具有避孕效果好、使用简便、全身副反应轻及经济、可逆等优点，深受广大妇女欢迎，是我国应用最广的避孕方法之一，其使用率占世界IUD避孕总人数的80%［1］。由于放置IUD后，偶有出血、疼痛、异位、嵌顿、带器妊娠等因症取出时有发生，且宫内节育器取出困难在临床中频频发生，是计划生育手术的一道难题。2008年4月～2010年12月对35例常规取环失败者改为在X线引导下取环，均获得成功，总结如下。
资料与方法
本组患者35例，年龄33～65岁，平均46.5岁；放环时间5～36年，平均16年；取环原因：绝经22例（绝经年限1～18年）、因症取环11例、计划妊娠2例；乡镇计生服务站取环失败22例、本单位13例；取环失败1次28例、2次5例、3次2例；设备：500mA X线机，可由X線医生控制显像，也可由手术者自行控制显像。
方法：①术前准备：一般选择月经干净后3～7天，绝经妇女不受时间限制，绝经＞1年者，口服己烯雌酚1mg/日，7天后取环。术前仔细询问病史，常规B超了解节育器位置、形状、与子宫壁关系、嵌入程度以及子宫位置、大小、有无合并子宫肌瘤、子宫畸形等，以指导手术操作。②步骤：术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，做妇科检查。在X线监视下确定节育环位置、形状。术者严格无菌操作，用探针沿子宫方向，仔细感触宫底，可在X线下直接看到探针是否达到节育器所在位置，用取环钩或宫腔异物钳进入宫腔，在X线引导下钩住或钳夹节育环或游离环的断端，缓慢向外牵引。若钩取顺利，可见节育器随取环钩自宫内移出。若阻力较大，则提示嵌顿较紧或扭曲嵌顿，应将环丝慢慢拉伸，向宫颈口牵拉，剪断后抽出环丝。避免强行用力造成损伤。③术后处理：常规抗炎治疗3天，禁性生活2周。
结 果
35例常规取环失败者X线引导下全部一次性取环成功，手术时间20～60分钟，且无并发症发生。其中金属环21例、爱母环8例、T型环4例、吉尼环2例。金属环21例中不同程度嵌顿14例（其中子宫肌瘤合并金属环嵌顿3例）、断环残环7例（最短1.2cm）。爱母环、T型环均为位置异常及嵌顿。吉尼环均为尾丝过短或退入宫腔致取环困难。
讨 论
宫内节育器是我国已婚妇女主要避孕措施，而节育器嵌顿、断裂、异位，绝经期子宫萎缩、宫颈狭窄等原因常导致常规取环发生困难［2］。常规取环手术主要是凭医师的手感和经验在盲视下进行，当子宫过度屈曲、合并子宫肌瘤、子宫畸形等情况下，尤其是宫底或宫角深部环嵌顿。盲视下取环钩不能准确到达手术部位，钩取困难、拉出受阻，容易造成取环失败或环断裂、环残留，加大取环难度。由于常规取环时间长、出血多，操作过程器械反复进入宫腔，容易造成子宫的损伤，病人承受痛苦大，增加感染机会。故对常规取环方法失败者，进行了大量的尝试，如B超引导或X线引导［3］。而且大多数学者均认为B超监视引导下取器优于X线监视取器。
35例多次常规取环失败患者在X线监测下均一次性取环成功，成功率100%，无并发症发生。而且有1例在B超引导下取环也失败，而在X线下获得成功。因该方法较B超具有不须充盈膀胱、避孕环在X线下显影清楚的优点，尤其对于环断裂者，能清楚看到有无残留的环影，便于同时取出。X线定向准确，成功率高。降低了手术风险。可实时动态地全程监视取环过程，为取环准确引导定位，减少了手术医师和影像医师之间在操作上的不同步，使监测与手术更协调，可及时了解节育器情况及取环过程，及时修正手术操作，从而提高了手术准确性、安全性，减少了盲目操作给患者带来的痛苦和损伤。
综上所述，虽然X线有它的局限性，因为X线只能提示节育器在宫腔内的存在，不能判断节育器是否在宫腔内，更不能判断宫腔内的节育器是否嵌顿，所以，术前仍须行B超协助。而且X线透视时，因频繁曝光，幅射剂量大。但是在基层医院，B超医生缺乏经验，仪器比较落后，在普通B超下环影显示欠清，且病人须充盈膀胱，影响术者的操作。采用X线监视下取环，针对性强，成功率高，操作简便易行，常规器械门诊操作即可完成，手术费用低，安全可靠，值得基层医院和计划生育技术务单位推广使用。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版,2005:10.
2 陈素文.浅谈IUD取出困难的原因及处理.中国计划生育学杂志,2003,11（4）:248.
3 贺庆循.金属节育环嵌顿子宫壁的取出法.中国计划生育学杂志,1994,2（2）:122.