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摘 要 目的:探讨肱骨近端锁定接骨板(LPHP)治疗骨质疏松性肱骨近端复杂骨折的临床疗效。方法:回顾分析采取LPHP治疗15例骨质疏松性肱骨近端复杂骨折。结果:15例骨质疏松性肱骨近端复杂骨折术后X线示骨折解剖复位或近似解剖复位,全部病例随访8～24个月,平均19个月。无1例发生内固定松动、断裂,全部骨折均愈合,平均愈合时间10周(7～15周),术后功能恢复良好。本组病例其中功能优8例,良6例,中1例,优良率93.3%。结论:LPHP治疗骨质疏松性肱骨近端复杂骨折固定可靠、骨折愈合率高,可行早期功能锻炼,功能恢复良好。锁定接骨板的使用提高了肱骨近端骨折的治疗效果,值得临床推广应用。
关键词 骨质疏松 肱骨近端复杂骨折 锁定接骨板
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.060
资料与方法
2006年8月～2009年1月收治骨质疏松性肱骨近端复杂骨折患者15例,男6例,女9例。年龄60～71岁,平均67.0岁。左侧3例,右侧12例。交通事故伤10例,走路跌伤5例,合并有肩关节脱位4例。伤后至手术时间7～10天,平均85天;根据Neer分类:3部分骨折10例,4部分骨折5例。其中合并糖尿病3例,肺部感染1例,高血压10例。
手术方法:术前均行肩关节CT检查,明确骨折损伤程度及断端移位情况。采用全麻或臂丛麻醉,患肩垫高,取肩关节前内侧入路,切口上至喙突,下至三角肌附着点,沿三角肌、胸大肌外侧间隙分离头静脉,沿锁骨下缘切断部分三角肌并向外侧牵开,暴露肱骨近端及肩关节囊,在肱骨结节间沟找出肱二头肌肌腱并以此为参考标志确定肱骨大小结节的位置,以大小结节为参考进行手法牵引复位。暴露肱骨头,若盂肱关节脱位先予以复位,注意保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织。整复脱位及骨折,如骨折端缺损较明显的以自体髂骨填充。选择长度合适的LPHP钢板置于肱骨外侧,采用2～4枚克氏针临时固定;固定时在头侧安装导向装置和钻头导向器进行准确的预钻孔。先用3～4枚锁定螺丝钉进行锁定,在钢板近端根据骨折情况用2～3枚锁定螺丝钉固定,螺钉禁忌穿出软骨面。肱骨干部分多用皮质骨螺丝钉固定,也可用锁定螺丝钉固定。注意接骨板安装在结节间沟后10mm,上缘离肱骨大结节顶端5mm,接骨板不压迫肱二头肌长头肌腱;对肩袖的损伤应妥善修复,可于冈上肌和肩胛下肌的肌腱部位穿引可吸收缝线或环扎钢丝,在放置接骨板以前,先将缝合物穿过接骨板近端的缝合孔,接骨板固定以后,再将缝合物紧紧地固定于接骨板。
术中注意事项:接骨板近端固定在离大结节最高点至少0.5cm远的位置,接骨板位置放置过高,会增加肩峰撞击的风险;接骨板位置放置过低,可能会阻碍螺钉在肱骨头上的最佳分布,降低固定效果,可用克氏针确定接骨板的位置,将克氏针插入位于肩袖下方近端的导向孔内,使克氏针对准近端关节。术中减少软组织的剥离,尽量不要打开关节囊,注意不要损伤腋动脉及其分支,保护肱骨头的血供,防止肱骨头的缺血性坏死;接骨板放置在靠大结节的外侧正中,将接骨板放置肱二头肌长头腱的后方保留足够的间隙,并注重不要损伤腋神经及其分支,以免影響肩关节的活动。固定时,接骨板近端至少用3～4枚螺钉固定,假如骨质疏松明显,则需用更多的螺钉,锁定头螺钉由于不能加压,不适合用于复位,在打入锁定头螺钉之前,必须使肱骨头骨折碎片复位并用细克氏针临时固定,以免骨折碎片移位。拧入肱骨头部位的螺钉长度要合适,太短会减少对肱骨头和骨折碎片的把持力,造成骨折固定不牢靠;太长会进入关节腔,造成肩关节活动时疼痛,影响肩关节的早期活动和功能康复。术中尽量保持肱骨头关节面的完整,不必追求过分的解剖复位而破坏关节面的平整和损伤血运,必要时可以先在骨折两端各拧入1枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面。如骨质疏松伴明显的骨质缺损可取同种异体骨植骨,不主张取自体髂骨,因老年人已有骨质疏松,自体骨质量差,影响疗效。
术后处理:围手术期常规广谱抗生素预防感染,引流管24～48小时拔除。术后即予上肢外展支架外固定,3天后开始被动活动肩关节,逐渐增加活动范围,被动主动活动相结合,6周后解除上肢外展支架加强锻炼。
结 果
15例骨质疏松性肱骨近端骨折平均手术时间92分钟。术后X线示骨折解剖复位或近似解剖复位,全部病例随访8～24月个月,平均19个月。无1例发生切口感染,内固定松动、断裂,全部骨折均愈合,平均愈合时间11周。肩关节功能按照Constant评分标准[1],总分100分,主观指标上疼痛占15分,日常活动能力占20分;客观指标上肩关节活动范围占40分,肌力占25分。本组病例其中功能优8例,良6例,中1例,优良率93.3%。术后功能均恢复良好。
讨 论
锁定接骨板固定的适应证:青年患者对术后功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;老年骨质疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;其他手术方法失败的病例。
骨质疏松性肱骨近端复杂骨折的特点及治疗原则:肱骨近端复杂性骨折多见于老年人,与老年人骨质疏松有关,低能量损伤如平地跌倒就可造成粉碎、移位严重的复杂骨折,继发的干骺端松质骨缺失使得常规的钢板螺钉很难达到有效的固定;肱骨头血运破坏严重,术后并发肱骨头缺血性坏死率高,影响功能恢复。且老年患者常伴有高血压、糖尿病等多种基础疾病,给骨折治疗带来诸多不利影响。肱骨近端骨折的治疗目标是尽量争取解剖复位;减少软组织剥离以保护肱骨头的血运,防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合;恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系;提供坚强可靠的内固定以维持良好的复位,肩关节早期的活动,减少肩部的粘连与疼痛,最大程度恢复肩关节功能。因此对老年骨质疏松性肱骨近端骨折治疗方案的选择需全面考虑,除考虑骨折移位情况、软组织完整、肱骨近端的血运,还需考虑病人的全身情况、骨质疏松、功能康复等。对于Neer 1部分骨折、稳定的2部分骨折,目前多采用保守治疗,对于不稳定的Neer 2部分外科颈骨折、Neer 3及4部分骨折,大多主张手术治疗。手术方法包括闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定及肩关节置换术。Rowles等[2]通过尸体标本解剖研究发现,闭合穿针有损伤腋神经前支、头静脉、肱二头肌长头腱的风险。Raissadat等[3]报道,应用张力带钢丝治疗不稳定性肱骨近端骨折15例,7例发生骨不连。T形接骨板、三叶形接骨板和支持接骨板等目前应用较多。但这些接骨板由于体积偏大,术中需要较多的暴露才能放置,增加了医源性的损伤,且接骨板与骨质接触面积较大、贴合紧密,对骨折块的血供影响较大,容易发生骨折不愈合,肱骨头缺血性坏死发生率亦较高。肱骨头坏死是Neer 3及4部分骨折最常见的并发症,在骨折移位危及肱骨头血运时容易发生[4]。肱骨近端锁定接骨板(LPHP)符合Jihyangl[5]提出的骨质疏松性肱骨近端复杂骨折的治疗原则,尽量减少软组织的剥离,避免造成肱骨头缺血性坏死,合适的固定提供早期骨折愈合的条件,修补好损伤的肩袖,力争获得最好的功能恢复。
锁定接骨板的治疗优势:锁定接骨板结构特点:解剖型接骨板无需预弯。其体积明显减小,最大限度减少对软组织的剥离,对旋肱动脉的影响小,降低肱骨头缺血坏死的发生。可选择性固定设计,选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定。固定螺钉孔由两部分组成:带有锥形螺纹的螺钉孔——带有锁定头的螺丝钉可以通过其锁扣于接骨板;动力加压螺钉孔——偏心拧入标准螺钉产生动力加压固定,允许常规螺丝钉和锁定螺钉进行组合,因此,它比普通接骨板在受到弯曲载荷时,抗拔出面积大,螺钉不易拔出。锁定接骨板的远近端螺钉孔均带有螺纹,能与锁定螺钉紧密结合,使各骨折块、锁定螺钉、锁定接骨板成一整体。锁定接骨板近端边缘有缝合孔,对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔。固定可靠、骨折愈合率高,可行患肩早期康复锻炼。所以锁定接骨板治疗肱骨近端骨折具有明显的优越性,特别是对于老年骨质疏松患者及Ⅲ型骨折患者尤为突出,肱骨近端锁定接骨板则能达到固定的理想要求,其牢靠固定允许患者早期功能锻炼,手术操作简单,损伤小,对肱骨头血供影响小,对周围软组织如二头肌腱、肩袖等影响小,并发症少。
总之,锁定接骨板的使用提高了骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗效果,也解决了几种内固定物所出现的问题,值得临床应用和进一步深入研究。
参考文献
1 Ruch DS,Glisson RR,Marr AW,et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation.Orthop Trauma,2000,14(1):36-40.
2 Hepp P,Lill H,Bail H,et al.Where should implants be anchored in the humeral head.Clin Orthop Relat Res,2003,415:139-147.
3 Christian Gerber MD,Alberto G,Schneeberger MD.The arterial vascularization of the humeral head.Ananatomical Study,1990,72-A(10):1486-1494.
4 Heers G,Torchia M.Shouder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures,Orthopade,2001,30(6):386-394.
5 Tingart M,Bathis H,Bouillon B.The displaced proximalhumeral fracture:is there evidence for therapeutic concepts.Chirurg,2001,72(11):1284-1291.
关键词 骨质疏松 肱骨近端复杂骨折 锁定接骨板
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.060
资料与方法
2006年8月～2009年1月收治骨质疏松性肱骨近端复杂骨折患者15例,男6例,女9例。年龄60～71岁,平均67.0岁。左侧3例,右侧12例。交通事故伤10例,走路跌伤5例,合并有肩关节脱位4例。伤后至手术时间7～10天,平均85天;根据Neer分类:3部分骨折10例,4部分骨折5例。其中合并糖尿病3例,肺部感染1例,高血压10例。
手术方法:术前均行肩关节CT检查,明确骨折损伤程度及断端移位情况。采用全麻或臂丛麻醉,患肩垫高,取肩关节前内侧入路,切口上至喙突,下至三角肌附着点,沿三角肌、胸大肌外侧间隙分离头静脉,沿锁骨下缘切断部分三角肌并向外侧牵开,暴露肱骨近端及肩关节囊,在肱骨结节间沟找出肱二头肌肌腱并以此为参考标志确定肱骨大小结节的位置,以大小结节为参考进行手法牵引复位。暴露肱骨头,若盂肱关节脱位先予以复位,注意保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织。整复脱位及骨折,如骨折端缺损较明显的以自体髂骨填充。选择长度合适的LPHP钢板置于肱骨外侧,采用2～4枚克氏针临时固定;固定时在头侧安装导向装置和钻头导向器进行准确的预钻孔。先用3～4枚锁定螺丝钉进行锁定,在钢板近端根据骨折情况用2～3枚锁定螺丝钉固定,螺钉禁忌穿出软骨面。肱骨干部分多用皮质骨螺丝钉固定,也可用锁定螺丝钉固定。注意接骨板安装在结节间沟后10mm,上缘离肱骨大结节顶端5mm,接骨板不压迫肱二头肌长头肌腱;对肩袖的损伤应妥善修复,可于冈上肌和肩胛下肌的肌腱部位穿引可吸收缝线或环扎钢丝,在放置接骨板以前,先将缝合物穿过接骨板近端的缝合孔,接骨板固定以后,再将缝合物紧紧地固定于接骨板。
术中注意事项:接骨板近端固定在离大结节最高点至少0.5cm远的位置,接骨板位置放置过高,会增加肩峰撞击的风险;接骨板位置放置过低,可能会阻碍螺钉在肱骨头上的最佳分布,降低固定效果,可用克氏针确定接骨板的位置,将克氏针插入位于肩袖下方近端的导向孔内,使克氏针对准近端关节。术中减少软组织的剥离,尽量不要打开关节囊,注意不要损伤腋动脉及其分支,保护肱骨头的血供,防止肱骨头的缺血性坏死;接骨板放置在靠大结节的外侧正中,将接骨板放置肱二头肌长头腱的后方保留足够的间隙,并注重不要损伤腋神经及其分支,以免影響肩关节的活动。固定时,接骨板近端至少用3～4枚螺钉固定,假如骨质疏松明显,则需用更多的螺钉,锁定头螺钉由于不能加压,不适合用于复位,在打入锁定头螺钉之前,必须使肱骨头骨折碎片复位并用细克氏针临时固定,以免骨折碎片移位。拧入肱骨头部位的螺钉长度要合适,太短会减少对肱骨头和骨折碎片的把持力,造成骨折固定不牢靠;太长会进入关节腔,造成肩关节活动时疼痛,影响肩关节的早期活动和功能康复。术中尽量保持肱骨头关节面的完整,不必追求过分的解剖复位而破坏关节面的平整和损伤血运,必要时可以先在骨折两端各拧入1枚皮质骨螺钉使钢板贴服于骨面。如骨质疏松伴明显的骨质缺损可取同种异体骨植骨,不主张取自体髂骨,因老年人已有骨质疏松,自体骨质量差,影响疗效。
术后处理:围手术期常规广谱抗生素预防感染,引流管24～48小时拔除。术后即予上肢外展支架外固定,3天后开始被动活动肩关节,逐渐增加活动范围,被动主动活动相结合,6周后解除上肢外展支架加强锻炼。
结 果
15例骨质疏松性肱骨近端骨折平均手术时间92分钟。术后X线示骨折解剖复位或近似解剖复位,全部病例随访8～24月个月,平均19个月。无1例发生切口感染,内固定松动、断裂,全部骨折均愈合,平均愈合时间11周。肩关节功能按照Constant评分标准[1],总分100分,主观指标上疼痛占15分,日常活动能力占20分;客观指标上肩关节活动范围占40分,肌力占25分。本组病例其中功能优8例,良6例,中1例,优良率93.3%。术后功能均恢复良好。
讨 论
锁定接骨板固定的适应证:青年患者对术后功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;老年骨质疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;其他手术方法失败的病例。
骨质疏松性肱骨近端复杂骨折的特点及治疗原则:肱骨近端复杂性骨折多见于老年人,与老年人骨质疏松有关,低能量损伤如平地跌倒就可造成粉碎、移位严重的复杂骨折,继发的干骺端松质骨缺失使得常规的钢板螺钉很难达到有效的固定;肱骨头血运破坏严重,术后并发肱骨头缺血性坏死率高,影响功能恢复。且老年患者常伴有高血压、糖尿病等多种基础疾病,给骨折治疗带来诸多不利影响。肱骨近端骨折的治疗目标是尽量争取解剖复位;减少软组织剥离以保护肱骨头的血运,防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合;恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系;提供坚强可靠的内固定以维持良好的复位,肩关节早期的活动,减少肩部的粘连与疼痛,最大程度恢复肩关节功能。因此对老年骨质疏松性肱骨近端骨折治疗方案的选择需全面考虑,除考虑骨折移位情况、软组织完整、肱骨近端的血运,还需考虑病人的全身情况、骨质疏松、功能康复等。对于Neer 1部分骨折、稳定的2部分骨折,目前多采用保守治疗,对于不稳定的Neer 2部分外科颈骨折、Neer 3及4部分骨折,大多主张手术治疗。手术方法包括闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定及肩关节置换术。Rowles等[2]通过尸体标本解剖研究发现,闭合穿针有损伤腋神经前支、头静脉、肱二头肌长头腱的风险。Raissadat等[3]报道,应用张力带钢丝治疗不稳定性肱骨近端骨折15例,7例发生骨不连。T形接骨板、三叶形接骨板和支持接骨板等目前应用较多。但这些接骨板由于体积偏大,术中需要较多的暴露才能放置,增加了医源性的损伤,且接骨板与骨质接触面积较大、贴合紧密,对骨折块的血供影响较大,容易发生骨折不愈合,肱骨头缺血性坏死发生率亦较高。肱骨头坏死是Neer 3及4部分骨折最常见的并发症,在骨折移位危及肱骨头血运时容易发生[4]。肱骨近端锁定接骨板(LPHP)符合Jihyangl[5]提出的骨质疏松性肱骨近端复杂骨折的治疗原则,尽量减少软组织的剥离,避免造成肱骨头缺血性坏死,合适的固定提供早期骨折愈合的条件,修补好损伤的肩袖,力争获得最好的功能恢复。
锁定接骨板的治疗优势:锁定接骨板结构特点:解剖型接骨板无需预弯。其体积明显减小,最大限度减少对软组织的剥离,对旋肱动脉的影响小,降低肱骨头缺血坏死的发生。可选择性固定设计,选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定。固定螺钉孔由两部分组成:带有锥形螺纹的螺钉孔——带有锁定头的螺丝钉可以通过其锁扣于接骨板;动力加压螺钉孔——偏心拧入标准螺钉产生动力加压固定,允许常规螺丝钉和锁定螺钉进行组合,因此,它比普通接骨板在受到弯曲载荷时,抗拔出面积大,螺钉不易拔出。锁定接骨板的远近端螺钉孔均带有螺纹,能与锁定螺钉紧密结合,使各骨折块、锁定螺钉、锁定接骨板成一整体。锁定接骨板近端边缘有缝合孔,对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔。固定可靠、骨折愈合率高,可行患肩早期康复锻炼。所以锁定接骨板治疗肱骨近端骨折具有明显的优越性,特别是对于老年骨质疏松患者及Ⅲ型骨折患者尤为突出,肱骨近端锁定接骨板则能达到固定的理想要求,其牢靠固定允许患者早期功能锻炼,手术操作简单,损伤小,对肱骨头血供影响小,对周围软组织如二头肌腱、肩袖等影响小,并发症少。
总之,锁定接骨板的使用提高了骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗效果,也解决了几种内固定物所出现的问题,值得临床应用和进一步深入研究。
参考文献
1 Ruch DS,Glisson RR,Marr AW,et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation.Orthop Trauma,2000,14(1):36-40.
2 Hepp P,Lill H,Bail H,et al.Where should implants be anchored in the humeral head.Clin Orthop Relat Res,2003,415:139-147.
3 Christian Gerber MD,Alberto G,Schneeberger MD.The arterial vascularization of the humeral head.Ananatomical Study,1990,72-A(10):1486-1494.
4 Heers G,Torchia M.Shouder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures,Orthopade,2001,30(6):386-394.
5 Tingart M,Bathis H,Bouillon B.The displaced proximalhumeral fracture:is there evidence for therapeutic concepts.Chirurg,2001,72(11):1284-1291.