论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣在胸骨前肿物切除后创面修复中的临床疗效。方法：2016年1月-2019年1月笔者科室收治8例胸骨前肿物患者，术后病理示瘢痕疙瘩5例，基底细胞癌2例，鳞状细胞癌1例。术中将肿物完整切除后送病理显示边缘基底阴性后，解剖胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣旋转修复创面，供瓣区皮下充分游离后减张缝合。结果：8例患者皮瓣全部成活，功能及形态较为满意。结论：胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣适用于胸骨前肿物切除后创面的修复，可获得良好的功能和形态。
[关键词]胸廓内动脉;穿支皮瓣;创面修复;肿物;瘢痕疙瘩
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）03-0051-02
Repair of Wound after Resection of Anterior Sternal Mass with the Second Intercostal Internal Mammary Artery Perforator
WANG Shu-jun，WEN Cong-ji，NI Qing-gan，LI Lian，DIAO Yong-li
（Department of Burns & Plastic Sugery，Yancheng No.1 People’s Hospital，Yancheng 224001，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To investigate the application of second intercostal internal mammary artery perforator fasciocutaneous flap（IMAP） for the treatment of tumor excised defects in sternal region. Methods From January 2016 to January 2019， 8 patients with anterior sternal mass were treated in our department. Postoperative pathology showed keloid in 5 cases， basal cell carcinoma in 2 cases and squamous cell carcinoma in one case. The second intercostal internal mammary artery perforator fasciocutaneous flap was dissected to repair the wound after the tumor was completely removed and the pathological findings were negative. Results All 8 flaps survived completely with satisfied appearance and function. Meanwhile， The defects at donor sites were closed directly. Conclusion The IMAP flap is very suitable for the treatment of mass excised defects in sternal region with less morbidity at donor site.
Key words： internal mammary artery; perforator flap; wound repair; mass; keloid
胸骨前瘢痕疙瘩、基底细胞癌、鳞癌等切除后创面需要全厚皮片移植或者带蒂皮瓣移植[1]修复。全厚皮片移植成活后色泽与创面周边正常皮肤不一致，且植皮区凹陷，外观欠佳。胸三角皮瓣切取后会留下明显的供区缺损，通常需要第二供区植皮，且因其不能充分旋转而造成蒂部出现猫耳畸形，外形不美观。胸大肌肌皮瓣则显得臃肿，外形轮廓不够理想。笔者单位利用胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣修复胸骨前肿物切除后创面，取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年1月-2019年1月笔者医院收治8例胸骨前肿物患者，术后病理示瘢痕疙瘩5例，基底细胞癌2例，鳞状细胞癌1例。患者年龄45～77岁，肿物大小约5cm×5cm～8cm×8cm。納入标准：①胸骨前瘢痕疙瘩、基底细胞癌、鳞状细胞癌患者;②B超能清晰定位胸廓内动脉第2肋间隙穿支，且胸部皮肤完好;③胸部皮肤软组织松软，供瓣区能直接减张缝合。排除标准：①严重心肺功能障碍不能耐受手术;②胸部存在片状瘢痕、破溃;③有全身系统性疾病影响创面愈合。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备：术前充分评估患者一般情况，调整好患者血压、血糖情况，吸烟者嘱其戒烟1周，使得患者能够满足全身麻醉要求。充分医患沟通，告知其手术风险及可能发生的并发症，如皮瓣局部或全部坏死可能性。B超定位胸廓内动脉第2肋间隙穿支，并拟选取优势穿支。术前充分清洗肿物周边及胸部正常皮肤。术前1h静脉滴注一代头孢（头孢硫脒2g）预防感染。
1.2.2 术中操作：麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾单。沿瘢痕疙瘩边缘或者基底细胞癌、鳞状细胞癌边缘2cm设计切口，亚甲蓝作好标记。切口自皮肤全层至深筋膜层，在深筋膜层仔细剥离肿物，充分双极电凝止血，0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面。切除标本送快速病理，待其反馈显示边缘及基底均为正常组织后，按创面大小的120%设计穿支皮瓣。仔细解剖皮瓣，蒂部无扭转、卡压状态旋转覆盖创面，间断缝合。供瓣区双侧皮下充分游离，减张缝合，留置皮片。 1.2.3 术后处理：术后前3d常规应用罂粟碱30mg肌内注射，每天3次，抗血管痉挛。地塞米松注射液10mg、头孢硫脒2g静脉滴注，每天1次。另常规白炽灯皮瓣处烘烤保温。密切关注皮瓣色泽变化。术后第2天，打开创面进行换药，并拔除皮片。10d后拆线。
2 结果
本组8例患者皮瓣全部成活良好，切口愈合佳。5例瘢痕疙瘩患者术后按医嘱使用抑制瘢痕增生药物、瘢痕贴弹力压迫及定期注射曲安奈德[1-3]，半年后切口瘢痕稳定、瘢痕疙瘩未复发。2例基底细胞癌及1例鳞状细胞癌患者出院后至肿瘤科根据病理情况进一步综合治疗，半年后随访肿瘤未复发，皮瓣质地柔软，形态满意。
3 典型病例
某男，77岁，因“胸骨前溃疡不愈合1年余，活检提示基底细胞癌1周”入院。患者既往無高血压、糖尿病等病史，一般情况可。入院后完善B超测定穿支血管位置等检查、检验。手术时先沿溃疡边缘2cm切除，基底直至深筋膜层（见图1A～B）。切除标本送快速病理，提示：基底细胞癌，切缘及基底均未见肿瘤细胞。选择左侧较强血流量信号的穿支血管设计皮瓣（11cm×5cm）（见图1C），切开皮瓣下缘皮肤达肌膜下，从胸大肌表面向上掀起皮瓣，双极电凝彻底止血，在B超定位点附近仔细探寻穿支血管（见图1D），切开皮瓣外侧缘、内侧缘及上缘，深筋膜上仔细剥离，沿途结扎其余穿支血管，至血管蒂附近时应用显微血管钳仔细向肌间隙内解剖血管蒂，使得血管蒂可以轻松旋转，血管蒂携带部分筋膜组织，皮瓣无张力90°旋转，覆盖创面（见图1E），缝合皮瓣。供瓣区直接减张缝合，留置皮片数条。术后第1天拔除皮片，每日清洁切口，术后10d拆线出院（见图1F）。术后半年随访显示皮瓣成活良好，切口瘢痕不明显。
4 讨论
胸廓内动脉起源于锁骨下动脉起点约2cm处，从锁骨下动脉基底分出后，向内下方沿着胸骨外侧缘1～2cm处垂直下降，于肋骨后缘向下行走，在每个胸节，胸廓内动脉发出许多分支。节段分布的肋间穿支血管穿出肋间隙和胸大肌来供养其上的皮肤及皮下组织。第2肋间隙穿支通常是最大的一支，供血可靠[4]。使用B超、多普勒及CTA均可准确定位。当胸廓内动脉及其肋间穿支充分游离时，该皮瓣可以作为岛状瓣以任意角度旋转，而狭长的血管蒂能够通过皮下隧道完成较远缺损的修复[5]。同时，该皮瓣供瓣区通过皮下减张一般可以直接关闭，供区相对隐蔽，瘢痕不明显。该皮瓣应用的缺点为供区直接缝合关闭后会造成供瓣侧乳头向上移位[6]，术前需与患者充分交代。本组典型病例可见左侧乳头明显高于右侧（见图1F）。
胸骨前瘢痕疙瘩切除后，可以选择全厚皮移植或者局部皮瓣转移。全厚皮移植后局部凹陷，色泽差异明显，外形欠佳[7]。胸骨前恶性肿瘤切除深度需至胸骨骨膜甚至手术需凿除部分受累的胸骨，植皮手术几乎不能满足创面修复需求。近年来，美容修复的理念[8]越来越受到重视，整形医师已不仅仅满足于单纯的创面修复，其最终目的是同时注重功能的恢复与完美形态相结合，穿支皮瓣则以其特殊类型或不同方式的应用，可以做到不破坏供区外形及功能，受区外形也相对美观，起到了良好的美学作用。
胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣，操作相对简单，充分解剖游离血管蒂后，皮瓣的轴向可以是水平的，垂直的，也可以是斜的，可以从锁骨延伸到枕骨，从中线延伸到腋前褶皱，切取范围大[9]，可以任意角度旋转。供区两侧充分减张后往往可以直接关闭，适合修复颈前区、胸骨前区及对侧胸壁皮肤软组织缺损。
[参考文献]
[1]蒋丹，张长风，郭鱼，等.弹力压迫硅胶喷剂外用联合曲安奈德注射治疗烧伤后瘢痕增生的效果观察[J].中国美容医学，2019，28（1）：39-41.
[2]伍星蓉，周平华，吴志强，等.皮内注射曲安奈德联合CO2点阵激光治疗增生性瘢痕[J].中国美容医学，2019，28（9）：32-34.
[3]王瑜玲，罗东.瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2019，28（8）：91-93.
[4]肖高明.胸壁缺损的修复与重建[J].中国肺癌杂志，2018，21（4）： 277-278.
[5]Yu P，Robin P，Chevray P.Internal mammary artery perforator（IMAP） flap for tracheostoma reconstruction[J].Head Neck，2006，28（8）：723-729.
[6]冯云，李文婷，唐平章，等.胸廓内动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].中华耳鼻喉科杂志，2009，44（6）：486-489.
[7]张彬，鄢丹桂，冯云，等.胸廓内动脉穿支皮瓣修复气管造瘘口和颈前皮肤缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27（1）：12-14.
[8]肖斌，刘毅.穿支皮瓣与美容修复[J].中国美容医学，2019，28（4）：10-13.
[9]Georgios Koulaxouzidis，Arzu Orhun，Themistoklis Stavrakis，et al.Second intercostal internal mammary artery perforator （IMAP） fasciocutaneous flap as an alternative choice for the treatment of deep sternal wound infections （DSWI）[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2015，68（9）：1262-1267.
[收稿日期]2020-05-26
本文引用格式：王书军，温从吉，倪清干，等.胸廓内动脉第二肋间隙穿支皮瓣修复胸骨前肿物切除后创面[J].中国美容医学，2021，30（3）：51-53.
[关键词]胸廓内动脉;穿支皮瓣;创面修复;肿物;瘢痕疙瘩
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）03-0051-02
Repair of Wound after Resection of Anterior Sternal Mass with the Second Intercostal Internal Mammary Artery Perforator
WANG Shu-jun，WEN Cong-ji，NI Qing-gan，LI Lian，DIAO Yong-li
（Department of Burns & Plastic Sugery，Yancheng No.1 People’s Hospital，Yancheng 224001，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To investigate the application of second intercostal internal mammary artery perforator fasciocutaneous flap（IMAP） for the treatment of tumor excised defects in sternal region. Methods From January 2016 to January 2019， 8 patients with anterior sternal mass were treated in our department. Postoperative pathology showed keloid in 5 cases， basal cell carcinoma in 2 cases and squamous cell carcinoma in one case. The second intercostal internal mammary artery perforator fasciocutaneous flap was dissected to repair the wound after the tumor was completely removed and the pathological findings were negative. Results All 8 flaps survived completely with satisfied appearance and function. Meanwhile， The defects at donor sites were closed directly. Conclusion The IMAP flap is very suitable for the treatment of mass excised defects in sternal region with less morbidity at donor site.
Key words： internal mammary artery; perforator flap; wound repair; mass; keloid
胸骨前瘢痕疙瘩、基底细胞癌、鳞癌等切除后创面需要全厚皮片移植或者带蒂皮瓣移植[1]修复。全厚皮片移植成活后色泽与创面周边正常皮肤不一致，且植皮区凹陷，外观欠佳。胸三角皮瓣切取后会留下明显的供区缺损，通常需要第二供区植皮，且因其不能充分旋转而造成蒂部出现猫耳畸形，外形不美观。胸大肌肌皮瓣则显得臃肿，外形轮廓不够理想。笔者单位利用胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣修复胸骨前肿物切除后创面，取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2016年1月-2019年1月笔者医院收治8例胸骨前肿物患者，术后病理示瘢痕疙瘩5例，基底细胞癌2例，鳞状细胞癌1例。患者年龄45～77岁，肿物大小约5cm×5cm～8cm×8cm。納入标准：①胸骨前瘢痕疙瘩、基底细胞癌、鳞状细胞癌患者;②B超能清晰定位胸廓内动脉第2肋间隙穿支，且胸部皮肤完好;③胸部皮肤软组织松软，供瓣区能直接减张缝合。排除标准：①严重心肺功能障碍不能耐受手术;②胸部存在片状瘢痕、破溃;③有全身系统性疾病影响创面愈合。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备：术前充分评估患者一般情况，调整好患者血压、血糖情况，吸烟者嘱其戒烟1周，使得患者能够满足全身麻醉要求。充分医患沟通，告知其手术风险及可能发生的并发症，如皮瓣局部或全部坏死可能性。B超定位胸廓内动脉第2肋间隙穿支，并拟选取优势穿支。术前充分清洗肿物周边及胸部正常皮肤。术前1h静脉滴注一代头孢（头孢硫脒2g）预防感染。
1.2.2 术中操作：麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾单。沿瘢痕疙瘩边缘或者基底细胞癌、鳞状细胞癌边缘2cm设计切口，亚甲蓝作好标记。切口自皮肤全层至深筋膜层，在深筋膜层仔细剥离肿物，充分双极电凝止血，0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面。切除标本送快速病理，待其反馈显示边缘及基底均为正常组织后，按创面大小的120%设计穿支皮瓣。仔细解剖皮瓣，蒂部无扭转、卡压状态旋转覆盖创面，间断缝合。供瓣区双侧皮下充分游离，减张缝合，留置皮片。 1.2.3 术后处理：术后前3d常规应用罂粟碱30mg肌内注射，每天3次，抗血管痉挛。地塞米松注射液10mg、头孢硫脒2g静脉滴注，每天1次。另常规白炽灯皮瓣处烘烤保温。密切关注皮瓣色泽变化。术后第2天，打开创面进行换药，并拔除皮片。10d后拆线。
2 结果
本组8例患者皮瓣全部成活良好，切口愈合佳。5例瘢痕疙瘩患者术后按医嘱使用抑制瘢痕增生药物、瘢痕贴弹力压迫及定期注射曲安奈德[1-3]，半年后切口瘢痕稳定、瘢痕疙瘩未复发。2例基底细胞癌及1例鳞状细胞癌患者出院后至肿瘤科根据病理情况进一步综合治疗，半年后随访肿瘤未复发，皮瓣质地柔软，形态满意。
3 典型病例
某男，77岁，因“胸骨前溃疡不愈合1年余，活检提示基底细胞癌1周”入院。患者既往無高血压、糖尿病等病史，一般情况可。入院后完善B超测定穿支血管位置等检查、检验。手术时先沿溃疡边缘2cm切除，基底直至深筋膜层（见图1A～B）。切除标本送快速病理，提示：基底细胞癌，切缘及基底均未见肿瘤细胞。选择左侧较强血流量信号的穿支血管设计皮瓣（11cm×5cm）（见图1C），切开皮瓣下缘皮肤达肌膜下，从胸大肌表面向上掀起皮瓣，双极电凝彻底止血，在B超定位点附近仔细探寻穿支血管（见图1D），切开皮瓣外侧缘、内侧缘及上缘，深筋膜上仔细剥离，沿途结扎其余穿支血管，至血管蒂附近时应用显微血管钳仔细向肌间隙内解剖血管蒂，使得血管蒂可以轻松旋转，血管蒂携带部分筋膜组织，皮瓣无张力90°旋转，覆盖创面（见图1E），缝合皮瓣。供瓣区直接减张缝合，留置皮片数条。术后第1天拔除皮片，每日清洁切口，术后10d拆线出院（见图1F）。术后半年随访显示皮瓣成活良好，切口瘢痕不明显。
4 讨论
胸廓内动脉起源于锁骨下动脉起点约2cm处，从锁骨下动脉基底分出后，向内下方沿着胸骨外侧缘1～2cm处垂直下降，于肋骨后缘向下行走，在每个胸节，胸廓内动脉发出许多分支。节段分布的肋间穿支血管穿出肋间隙和胸大肌来供养其上的皮肤及皮下组织。第2肋间隙穿支通常是最大的一支，供血可靠[4]。使用B超、多普勒及CTA均可准确定位。当胸廓内动脉及其肋间穿支充分游离时，该皮瓣可以作为岛状瓣以任意角度旋转，而狭长的血管蒂能够通过皮下隧道完成较远缺损的修复[5]。同时，该皮瓣供瓣区通过皮下减张一般可以直接关闭，供区相对隐蔽，瘢痕不明显。该皮瓣应用的缺点为供区直接缝合关闭后会造成供瓣侧乳头向上移位[6]，术前需与患者充分交代。本组典型病例可见左侧乳头明显高于右侧（见图1F）。
胸骨前瘢痕疙瘩切除后，可以选择全厚皮移植或者局部皮瓣转移。全厚皮移植后局部凹陷，色泽差异明显，外形欠佳[7]。胸骨前恶性肿瘤切除深度需至胸骨骨膜甚至手术需凿除部分受累的胸骨，植皮手术几乎不能满足创面修复需求。近年来，美容修复的理念[8]越来越受到重视，整形医师已不仅仅满足于单纯的创面修复，其最终目的是同时注重功能的恢复与完美形态相结合，穿支皮瓣则以其特殊类型或不同方式的应用，可以做到不破坏供区外形及功能，受区外形也相对美观，起到了良好的美学作用。
胸廓内动脉第2肋间隙穿支皮瓣，操作相对简单，充分解剖游离血管蒂后，皮瓣的轴向可以是水平的，垂直的，也可以是斜的，可以从锁骨延伸到枕骨，从中线延伸到腋前褶皱，切取范围大[9]，可以任意角度旋转。供区两侧充分减张后往往可以直接关闭，适合修复颈前区、胸骨前区及对侧胸壁皮肤软组织缺损。
[参考文献]
[1]蒋丹，张长风，郭鱼，等.弹力压迫硅胶喷剂外用联合曲安奈德注射治疗烧伤后瘢痕增生的效果观察[J].中国美容医学，2019，28（1）：39-41.
[2]伍星蓉，周平华，吴志强，等.皮内注射曲安奈德联合CO2点阵激光治疗增生性瘢痕[J].中国美容医学，2019，28（9）：32-34.
[3]王瑜玲，罗东.瘢痕组织瓣修复术联合曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2019，28（8）：91-93.
[4]肖高明.胸壁缺损的修复与重建[J].中国肺癌杂志，2018，21（4）： 277-278.
[5]Yu P，Robin P，Chevray P.Internal mammary artery perforator（IMAP） flap for tracheostoma reconstruction[J].Head Neck，2006，28（8）：723-729.
[6]冯云，李文婷，唐平章，等.胸廓内动脉穿支皮瓣的解剖学研究[J].中华耳鼻喉科杂志，2009，44（6）：486-489.
[7]张彬，鄢丹桂，冯云，等.胸廓内动脉穿支皮瓣修复气管造瘘口和颈前皮肤缺损[J].中华整形外科杂志，2011，27（1）：12-14.
[8]肖斌，刘毅.穿支皮瓣与美容修复[J].中国美容医学，2019，28（4）：10-13.
[9]Georgios Koulaxouzidis，Arzu Orhun，Themistoklis Stavrakis，et al.Second intercostal internal mammary artery perforator （IMAP） fasciocutaneous flap as an alternative choice for the treatment of deep sternal wound infections （DSWI）[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2015，68（9）：1262-1267.
[收稿日期]2020-05-26
本文引用格式：王书军，温从吉，倪清干，等.胸廓内动脉第二肋间隙穿支皮瓣修复胸骨前肿物切除后创面[J].中国美容医学，2021，30（3）：51-53.