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【摘要】基于结构的治疗评估(SBTE)是一种能够将药物化学与药学实践紧密结合,通过运用药物化学知识来帮助做出正确治疗决定的教学新方法。我们将SBTE引入到药学本科生的药物化学教学之中,并尝试让学生运用SBTE解决来临床实际问题,提高分析解决问题能力。
【关键词】基于结构的治疗评估 药物化学 教学
【中图分类号】G623 【文献标识码】A 【文章编号】1009-9646(2009)02(a)-0155-01
基于结构的治疗评估方法于1995年由美国Creighton大学药学院首次提出,并把它应用于药物化学教学中[1]。经过多年教学实践,逐渐被美国药学教育界所认可。学生们在掌握各类药物产生药效的化学/结构基础上,进而能够分析并解释药物产生作用的分子机制。在此基础上,整合有机化学,生物化学、生理学和药剂学等相关课程知识,然后通过“化学思考过程”(Chemical thinking process)来解决临床实际问题。由于SBTE方法对提高药学专业学生的实际应用能力有很大的帮助,我们尝试将该方法引入到药物化学教学之中,逐步提高学生应用药物化学知识来解决临床实际问题的能力。
1 教学方法
我们通过“兴趣培养—知识引导－解决问题”三个步骤来实施SBTE方法的教学。首先,我们在药物化学的课程初期向学生介绍SBTE的基本概念,强调药物化学知识对解释药物作用机制的重要性,告诉学生药物的化学结构中蕴涵着大量的生物信息,并鼓励它们运用所学知识将这些生物信息“破译”出来,进而解决临床上可能遇到的实际问题。其次,在课堂教学重点突出各类药物的结构特性对SBTE中7个治疗标准的影响,使学生认识到药物结构变化对其生理活性和临床疗效的重要影响。课后,老师会将该类药物与SBTE相关的信息整理出来,让学生进行知识梳理,并鼓励学生通过查阅文献资料,补充新的信息。最后,我们会设计一些与临床合理用药密切相关的实际问题,让学生运用SBTE的原理和知识,来做出正确的临床决定。下面以抗抑郁药为实例来阐述SBTE的教学过程。
2 SBTE教学实例
抗抑郁药主要分为三环类(TCA)、5-羟色胺重摄取抑制剂(SRI)、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和非典型类抗抑郁药四大类。我们首先将临床上常用抗抑郁药物的分子结构列出来,然后以这些药物的化学结构为核心,总结出与SBTE中7个治疗标准相关的信息。
2.1 抗抑郁药物的SBTE信息
2.1.1 药物历史/药物反应.首先需要学生掌握各类的抗抑郁药物的基本药效团,以及临床疗效和治疗风险。
2.1.2 顺应性.抑郁症患者对药物的顺应性是治疗成功与否的重要因素。例如学生们通过分析三环类药物的分子结构应该发现该类药物的疏水性比较强,因此具有较好的生物利用度和较高的蛋白结合率。蛋白结合率高会导致药物代谢慢,作用时间长,这样可以每天一次给药,以提高患者的顺应性。此外,我们也可以利用三环类药物的高疏水性来改变给药方法,首次给药时可以给予低剂量,以减少不良反应,等患者耐受后,再提高至治疗剂量。三环类药物有镇静的副作用,但对于伴有失眠的抑郁症患者,晚上使用还可以有一定的催眠作用。对于MAOI类抗抑郁药,患者使用时需要进行饮食限制,是用时必须考虑患者的顺应性。
2.1.3 患者病情.了解患者的当前病情对合理使用抗抑郁药具有重要意义。对于伴有心脏病、前列腺肥大、青光眼、癫痫或者肝脏疾病的抑郁症患者,应该通过分析药物化学结构来做出正确的选择。
2.1.4 患者病史.学生应当学会根据患者的病史来选择最优的抗抑郁药。
2.1.5 不良反应.抗抑郁药物的许多不良反应是与其分子结构密切相关的,教师与学生共同对此做了总结,代表性实例如曲唑酮有较强的镇静副作用,这是因为它的化学与乙二胺类抗组胺药具有一定的相似性。疏水性较强的抗抑郁药可以穿过血脑屏障,因此对中枢神经系统具有一定的副作用。
2.1.6 生物药剂学.药物的分子量、疏水性、离子化程度和代谢稳定性等理化性质决定了药物的药代动力学性质,进而影响药物的疗效。我们从抗抑郁药的化学结构出发,分析了各种结构类型抗抑郁药的吸收、分布、代谢和排泄性质以及可能的药物－药物相互作用,这对临床合理用药具有重要意义。
2.1.7 药效学.我们主要通过总结各类抗抑郁药的构效关系,让学生能够通过药物的化学结构来预测药物的生理效应和临床疗效。此外,我们也总结了手性对抗抑郁药疗效的影响,使学生学会合理使用手性药物。
2.2 基于SBTE信息解决临床实际问题
以抗抑郁药化学结构为核心,教师与学生共同总结出了与SBTE七个治疗标准相关的信息。然后,我们让学生尝试利用这些信息来解决临床实际问题。我们设计的问题如下:
“王先生,65岁,因抑郁症前来就诊。他已经有七年的抑郁症史,经常服用丙米嗪治疗,取得不错疗效。王先生近期发现患有心肌梗塞和心室早发性收缩,他就诊时声称近期经常有胃灼热的感觉。医生建议他继续服用丙米嗪(100mg,睡前服用)。你作为一个临床药师,运用SBTE的原理和信息来评价这个用药方案的优点和缺点。在住院过程中,王先生的胃灼热感更为强烈,并出现呕血现象,医生诊断他得了胃溃疡,并给他服用西咪替丁(100mg,每日四次)。王先生服药后出现心颤和头昏的症状,请你运用抗抑郁药的SBTE信息来解释原因。王先生住院期间,用丙米嗪进行三周治疗后疗效不佳,改用氟西汀进行三周治疗,仍然疗效不佳。这时,你会建议服用哪种抗抑郁药物进行治疗？假如对王先生改用苯乙肼治疗,取得比较好的疗效,出院后继续服用苯乙肼进行维持治疗。两个月之后,王先生应出现爆炸性头痛、头昏、脖子发僵和剧烈呕吐被送到急诊室,他是在生日宴会上食用面食和红酒后出现上述症状的。请你基于SBTE信息来分析产生上述症状的原因？其中哪些结构与苯乙肼具有相同的作用机制？使用哪个药物会降低发生药物－食物相互作用的风险？”
通过让学生运用SBTE的原理和知识解决上面临床问题,我们期望达到如下三个目的:首先,要求学生掌握从药物的化学结构来评估每一种抗抑郁药的治疗效果和治疗风险。其次,要求学生能够根据病人病情的变化和复杂程度来不断调整合理的用药方案。最后,要求学生学会从药物的化学结构来分析药物－药物相互作用和药物－食物相互作用。在今后的教学中,我们准备深入开展SBTE教学,进一步提高学生分析问题和解决问题的能力。
3 结论
基于结构的治疗评估(SBTE)是药物化学教学中的一个新概念,它强调将药物化学与药学实践紧密结合,以药物的化学结构为核心,通过运用药物化学知识来做出正确的治疗决定。我们将SBTE引入到药物化学教学之中,通过循序渐进的方法使学生掌握SBTE的概念和SBTE信息的整理和归纳。最后,通过让学生尝试用SBTE的原理和知识解决临床实际问题,提高他们分析和解决问题的能力。
参考文献
[1] Alsharif,N.Z.Destache,C.J.and Roche,V.F.Teaching Medicinal Chemistry to Meet Outcome Objectives for Pharmacy Students.A.J.Pharm.Educ.1999,63(1):34-40.
【关键词】基于结构的治疗评估 药物化学 教学
【中图分类号】G623 【文献标识码】A 【文章编号】1009-9646(2009)02(a)-0155-01
基于结构的治疗评估方法于1995年由美国Creighton大学药学院首次提出,并把它应用于药物化学教学中[1]。经过多年教学实践,逐渐被美国药学教育界所认可。学生们在掌握各类药物产生药效的化学/结构基础上,进而能够分析并解释药物产生作用的分子机制。在此基础上,整合有机化学,生物化学、生理学和药剂学等相关课程知识,然后通过“化学思考过程”(Chemical thinking process)来解决临床实际问题。由于SBTE方法对提高药学专业学生的实际应用能力有很大的帮助,我们尝试将该方法引入到药物化学教学之中,逐步提高学生应用药物化学知识来解决临床实际问题的能力。
1 教学方法
我们通过“兴趣培养—知识引导－解决问题”三个步骤来实施SBTE方法的教学。首先,我们在药物化学的课程初期向学生介绍SBTE的基本概念,强调药物化学知识对解释药物作用机制的重要性,告诉学生药物的化学结构中蕴涵着大量的生物信息,并鼓励它们运用所学知识将这些生物信息“破译”出来,进而解决临床上可能遇到的实际问题。其次,在课堂教学重点突出各类药物的结构特性对SBTE中7个治疗标准的影响,使学生认识到药物结构变化对其生理活性和临床疗效的重要影响。课后,老师会将该类药物与SBTE相关的信息整理出来,让学生进行知识梳理,并鼓励学生通过查阅文献资料,补充新的信息。最后,我们会设计一些与临床合理用药密切相关的实际问题,让学生运用SBTE的原理和知识,来做出正确的临床决定。下面以抗抑郁药为实例来阐述SBTE的教学过程。
2 SBTE教学实例
抗抑郁药主要分为三环类(TCA)、5-羟色胺重摄取抑制剂(SRI)、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和非典型类抗抑郁药四大类。我们首先将临床上常用抗抑郁药物的分子结构列出来,然后以这些药物的化学结构为核心,总结出与SBTE中7个治疗标准相关的信息。
2.1 抗抑郁药物的SBTE信息
2.1.1 药物历史/药物反应.首先需要学生掌握各类的抗抑郁药物的基本药效团,以及临床疗效和治疗风险。
2.1.2 顺应性.抑郁症患者对药物的顺应性是治疗成功与否的重要因素。例如学生们通过分析三环类药物的分子结构应该发现该类药物的疏水性比较强,因此具有较好的生物利用度和较高的蛋白结合率。蛋白结合率高会导致药物代谢慢,作用时间长,这样可以每天一次给药,以提高患者的顺应性。此外,我们也可以利用三环类药物的高疏水性来改变给药方法,首次给药时可以给予低剂量,以减少不良反应,等患者耐受后,再提高至治疗剂量。三环类药物有镇静的副作用,但对于伴有失眠的抑郁症患者,晚上使用还可以有一定的催眠作用。对于MAOI类抗抑郁药,患者使用时需要进行饮食限制,是用时必须考虑患者的顺应性。
2.1.3 患者病情.了解患者的当前病情对合理使用抗抑郁药具有重要意义。对于伴有心脏病、前列腺肥大、青光眼、癫痫或者肝脏疾病的抑郁症患者,应该通过分析药物化学结构来做出正确的选择。
2.1.4 患者病史.学生应当学会根据患者的病史来选择最优的抗抑郁药。
2.1.5 不良反应.抗抑郁药物的许多不良反应是与其分子结构密切相关的,教师与学生共同对此做了总结,代表性实例如曲唑酮有较强的镇静副作用,这是因为它的化学与乙二胺类抗组胺药具有一定的相似性。疏水性较强的抗抑郁药可以穿过血脑屏障,因此对中枢神经系统具有一定的副作用。
2.1.6 生物药剂学.药物的分子量、疏水性、离子化程度和代谢稳定性等理化性质决定了药物的药代动力学性质,进而影响药物的疗效。我们从抗抑郁药的化学结构出发,分析了各种结构类型抗抑郁药的吸收、分布、代谢和排泄性质以及可能的药物－药物相互作用,这对临床合理用药具有重要意义。
2.1.7 药效学.我们主要通过总结各类抗抑郁药的构效关系,让学生能够通过药物的化学结构来预测药物的生理效应和临床疗效。此外,我们也总结了手性对抗抑郁药疗效的影响,使学生学会合理使用手性药物。
2.2 基于SBTE信息解决临床实际问题
以抗抑郁药化学结构为核心,教师与学生共同总结出了与SBTE七个治疗标准相关的信息。然后,我们让学生尝试利用这些信息来解决临床实际问题。我们设计的问题如下:
“王先生,65岁,因抑郁症前来就诊。他已经有七年的抑郁症史,经常服用丙米嗪治疗,取得不错疗效。王先生近期发现患有心肌梗塞和心室早发性收缩,他就诊时声称近期经常有胃灼热的感觉。医生建议他继续服用丙米嗪(100mg,睡前服用)。你作为一个临床药师,运用SBTE的原理和信息来评价这个用药方案的优点和缺点。在住院过程中,王先生的胃灼热感更为强烈,并出现呕血现象,医生诊断他得了胃溃疡,并给他服用西咪替丁(100mg,每日四次)。王先生服药后出现心颤和头昏的症状,请你运用抗抑郁药的SBTE信息来解释原因。王先生住院期间,用丙米嗪进行三周治疗后疗效不佳,改用氟西汀进行三周治疗,仍然疗效不佳。这时,你会建议服用哪种抗抑郁药物进行治疗？假如对王先生改用苯乙肼治疗,取得比较好的疗效,出院后继续服用苯乙肼进行维持治疗。两个月之后,王先生应出现爆炸性头痛、头昏、脖子发僵和剧烈呕吐被送到急诊室,他是在生日宴会上食用面食和红酒后出现上述症状的。请你基于SBTE信息来分析产生上述症状的原因？其中哪些结构与苯乙肼具有相同的作用机制？使用哪个药物会降低发生药物－食物相互作用的风险？”
通过让学生运用SBTE的原理和知识解决上面临床问题,我们期望达到如下三个目的:首先,要求学生掌握从药物的化学结构来评估每一种抗抑郁药的治疗效果和治疗风险。其次,要求学生能够根据病人病情的变化和复杂程度来不断调整合理的用药方案。最后,要求学生学会从药物的化学结构来分析药物－药物相互作用和药物－食物相互作用。在今后的教学中,我们准备深入开展SBTE教学,进一步提高学生分析问题和解决问题的能力。
3 结论
基于结构的治疗评估(SBTE)是药物化学教学中的一个新概念,它强调将药物化学与药学实践紧密结合,以药物的化学结构为核心,通过运用药物化学知识来做出正确的治疗决定。我们将SBTE引入到药物化学教学之中,通过循序渐进的方法使学生掌握SBTE的概念和SBTE信息的整理和归纳。最后,通过让学生尝试用SBTE的原理和知识解决临床实际问题,提高他们分析和解决问题的能力。
参考文献
[1] Alsharif,N.Z.Destache,C.J.and Roche,V.F.Teaching Medicinal Chemistry to Meet Outcome Objectives for Pharmacy Students.A.J.Pharm.Educ.1999,63(1):34-40.