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【摘要】目的：对200例乳腺包块检出病例进行回顾性分析，探讨高频彩色多普勒对乳腺肿瘤性质的识别价值。方法：采用麦迪逊SA-9900MT彩色多普勒高频模式，采用环绕四象限、乳晕、腋窝扫查乳腺包块性质、大小。结果：体检200例，包块中筛选乳腺肿瘤76例，其中，病灶小于3.0 cm占64.7%，小于2.0 cm占21.6%，小于1.0 cm占13.8%。好发部位外上象限占60.5%，跨象限占34.2%。边界清楚占28.0%，边界不清楚占72.0%。形态蟹足样占38.0%，极低回声占62.0%，后方回声衰减占68.0%，血管供血丰富的占56.0%，较丰富者占33.0%，肿瘤内血管高速者占72.0%，高阻力指数占78.0%。结论：彩色多普勒高频探头能比较准确地识别乳腺肿瘤性质，评估良、恶性性质，为临床乳腺病变的早期检出提供依据，为及时治疗提供帮助。
【关键词】多普勒高频超声；乳腺肿瘤；肿瘤性质
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.052
近年来，彩色多普勒超声仪在基层医院得到广泛普及，其技术更是日新月异，极大促进了临床超声诊断医师的诊断水平。将彩色多普勒高频超声运用于临床，使得妇女乳腺肿瘤的检出率及辨别率得到大幅提高，受到临床各科医师的广泛认同，由于它无痛、费用低、易操作，更是受到基层医院及广大患者的欢迎[1]。笔者所在科在近两年妇女职工体检中，运用彩色多普勒高频超声对乳腺进行筛查，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料检查对象为200例健康普查职工，年龄25~65岁，平均45岁，均经彩色多普勒高频超声筛查，检出乳腺肿瘤76例，均经手术、病理证实，其检出者部分无临床症状，部分感觉有乳腺不适。
1.2仪器与方法使用麦迪逊SA-9900MT彩色多普勒超声仪。探头频率为5~12 MHz，受检者仰卧位，暴露双侧乳腺，超声医师按顺序分别对双侧乳腺、四象限、乳头及周边，包括腋窝区进行扫查，发现肿块后，采集图像，标记部位，并记录其大小、形态、数目、内部及周边回声和血流情况，测量血流峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。
2结果
在检出76例患者中，查见病灶116个，病灶直径小于3.0 cm者占64.7%(75/116)；小于2.0 cm者占21.6%(25/116)；小于1.0 cm者占13.8%(16/116)。病灶发现部位，外上象限46例，占60.5%，跨象限26例，占34.2%，后间隙受累30例，淋巴受累52例。病灶声像图特征：边界清楚者占28.0%，边界不清者占72.0%，形态呈“蟹足”样者占38.0%，呈分叶状者占46.0%。内部回声呈低回声灶者占38.0%，极低回声者占62.0%，后方回声衰减者占68.0%。癌肿伴囊性变7例，伴钙化灶5例，伴腋窝淋巴结肿大5例。病灶内血管供血丰富者56%(42/76)，较丰富者33%(25/76)，在对病灶进行多普勒频谱测定中，其血管内高速血流者占72.0%(PSV>20 m/s)，高阻力指数者占78.0%(RI>0.70)。在2000例中，筛出乳腺各种包块200例，其中去除部分为单纯囊性病变，共检出乳腺肿瘤76例，均经手术、病理资料证实，其诊断准确率达85.0%。
3讨论
3.1乳腺癌的临床及病理表现乳腺癌是乳腺导管上皮及末梢导管上皮恶性肿瘤。在我国，除子宫癌外，乳腺癌占我国妇女恶性肿瘤病第二位，早期多无临床症状，多为健康体检时发现。本组患者即为体检时发现。早期表现为无病灶肿块，质硬，边界不清，多为早期，以外上象限居多，长大时可侵入筋膜层Cooper韧带，肿块处皮肤凹陷，继之呈橘皮样改变及乳头凹陷，早期乳癌可浸润同侧腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结，引起局部淋巴结肿大。本组浸润至腋窝淋巴结肿大52例，占69%(52/76)，临床上多以乳头状导管癌、髓样癌及乳腺硬癌多见。
3.2乳腺癌超声图像特征本组76例患者多为一侧乳腺单发，占72%(55/76)，病灶居外上象限多，占60.5%，多数肿块边界不清，不规则，凹凸不平，无包膜或包膜不清，呈“蟹足状”或“分叶状”，内部回声多呈弱回声，分布不均质，少数呈等回声或强回声；肿瘤内时，可见不规则减低回声或无回声暗区；部分肿瘤周边可见不规则增强回声带，被称为“恶性声晕”，以浅层多见；肿块放大时，后方可出现明显的声衰减，而不出现回声增强；部分癌肿内可见钙化灶，本组中5例可见，占6.5%(5/76)，多以散在多发为特征，直径多<1.0 cm，边界清楚，通常采用X线摄片或钼靶更为清楚。
肿瘤的血供：乳腺癌肿的动脉血供可由胸部动脉的穿支，第3~7肋间动脉的穿支和腋动脉的分支供给。CDFI显示部分癌肿血供丰富，按国际上认可的定量法分级标准(0、I、Ⅱ、Ⅲ)分级，本组76例中，病灶内血供丰富者(Ⅲ)56%，血供较丰富者(Ⅱ)33%，多数癌肿血供增多，断面呈点片状血流信号，包绕肿瘤周围并发出分支穿行其内，多普勒频谱显示：PSV>20 cm/s，RI>0.70，表现为高速血流，高阻力指数。部分<1.0 cm的小病灶，由于血管细小，加之仪器分辨力限制，常显示血流不丰富，因此血供情况仅可作为诊断乳腺癌的一项参考指标，而不能成为必要条件。
部分乳腺癌患者患侧腋窝可见异常的淋巴结：表现为淋巴结体积增大，长径多大于15 mm，部分可大于原发病灶，形态失常，皮髓分界不清，呈弱回声，淋巴结内血流信号多较丰富，部分患者可见对侧或锁骨下窝淋巴结肿大。皮下脂肪层改变，乳腺癌早期，肿瘤浸及Cooper韧带，可见局部皮肤凹陷；晚期，由于淋巴结回流受阻和组织水肿，皮肤呈“橘皮”样改变，肿瘤位置表浅时可较早侵入皮下脂肪层，声像图呈“锯齿”样改变，少数病例乳腺后间隙改变，当癌肿浸润深度达到突破浅膜深层时，声像图可见后间隙变窄或消失。
3.3乳腺癌的早期诊断及存在的问题乳腺癌在我国发病率已呈明显上升趋势，仅次于子宫颈癌，排列第二位，患者的生存时间取决于能否早期、正确的诊断和治疗。早期乳腺癌在临床中表现各异，易被忽略，而误诊为良性肿瘤(如纤维瘤)，两者应鉴别。以声像图特点及间接征象作为鉴别要点。
本组病例，根据张缙熙(超声医学)提出的鉴别方法，对乳腺良、恶性病变作出鉴别诊断，并经手术病理证实，诊断正确率为82.0%，但在实际工作中，部分癌肿无典型声像图特征：(1)病灶<1.0 cm伴有钙化时常难以鉴别，因为超声不能显示乳腺癌病灶中的细小钙化，亦难发现<1.0 cm微小病灶，本组发现<1.0 cm病灶16例，仅占21%，因此不如X线或钼靶敏感；(2)部分乳腺癌，边界尚规则，内回声均匀，呈低回声，后方衰减不典型，常不易与纤维瘤鉴别；(3)CDFI及频谱多普勒对癌肿鉴别诊断有一定参考价值，但不是唯一指标，只有在乳腺癌病灶内探测到典型的高速动脉血流(PSV>20 cm/s)，阻力指数(RI>0.70)时才有帮助，这毕竟是少数乳腺癌具有的特征；(4)部分癌肿声像图不能鉴别者，应在超声引导下采取针吸式活检，才能作出正常判断，肿瘤只有超过8 mm时，超声引导活检穿刺才有价值的。
综上所述，要提高乳腺癌早期诊断的正确率，应针对上述问题，加以改进，提高高频超声仪灵敏度及分辨力，尽可能显示乳腺的正常与异常细微结构，显示病灶内细小血管的血供及频谱检测，结合多学科(钼靶)综合判断，相互补充，将乳腺癌的早期诊断提高到一个新水平。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2004：395-410.
(收稿日期：2012-01-04)(本文编辑：李静)
【关键词】多普勒高频超声；乳腺肿瘤；肿瘤性质
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.052
近年来，彩色多普勒超声仪在基层医院得到广泛普及，其技术更是日新月异，极大促进了临床超声诊断医师的诊断水平。将彩色多普勒高频超声运用于临床，使得妇女乳腺肿瘤的检出率及辨别率得到大幅提高，受到临床各科医师的广泛认同，由于它无痛、费用低、易操作，更是受到基层医院及广大患者的欢迎[1]。笔者所在科在近两年妇女职工体检中，运用彩色多普勒高频超声对乳腺进行筛查，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料检查对象为200例健康普查职工，年龄25~65岁，平均45岁，均经彩色多普勒高频超声筛查，检出乳腺肿瘤76例，均经手术、病理证实，其检出者部分无临床症状，部分感觉有乳腺不适。
1.2仪器与方法使用麦迪逊SA-9900MT彩色多普勒超声仪。探头频率为5~12 MHz，受检者仰卧位，暴露双侧乳腺，超声医师按顺序分别对双侧乳腺、四象限、乳头及周边，包括腋窝区进行扫查，发现肿块后，采集图像，标记部位，并记录其大小、形态、数目、内部及周边回声和血流情况，测量血流峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。
2结果
在检出76例患者中，查见病灶116个，病灶直径小于3.0 cm者占64.7%(75/116)；小于2.0 cm者占21.6%(25/116)；小于1.0 cm者占13.8%(16/116)。病灶发现部位，外上象限46例，占60.5%，跨象限26例，占34.2%，后间隙受累30例，淋巴受累52例。病灶声像图特征：边界清楚者占28.0%，边界不清者占72.0%，形态呈“蟹足”样者占38.0%，呈分叶状者占46.0%。内部回声呈低回声灶者占38.0%，极低回声者占62.0%，后方回声衰减者占68.0%。癌肿伴囊性变7例，伴钙化灶5例，伴腋窝淋巴结肿大5例。病灶内血管供血丰富者56%(42/76)，较丰富者33%(25/76)，在对病灶进行多普勒频谱测定中，其血管内高速血流者占72.0%(PSV>20 m/s)，高阻力指数者占78.0%(RI>0.70)。在2000例中，筛出乳腺各种包块200例，其中去除部分为单纯囊性病变，共检出乳腺肿瘤76例，均经手术、病理资料证实，其诊断准确率达85.0%。
3讨论
3.1乳腺癌的临床及病理表现乳腺癌是乳腺导管上皮及末梢导管上皮恶性肿瘤。在我国，除子宫癌外，乳腺癌占我国妇女恶性肿瘤病第二位，早期多无临床症状，多为健康体检时发现。本组患者即为体检时发现。早期表现为无病灶肿块，质硬，边界不清，多为早期，以外上象限居多，长大时可侵入筋膜层Cooper韧带，肿块处皮肤凹陷，继之呈橘皮样改变及乳头凹陷，早期乳癌可浸润同侧腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结，引起局部淋巴结肿大。本组浸润至腋窝淋巴结肿大52例，占69%(52/76)，临床上多以乳头状导管癌、髓样癌及乳腺硬癌多见。
3.2乳腺癌超声图像特征本组76例患者多为一侧乳腺单发，占72%(55/76)，病灶居外上象限多，占60.5%，多数肿块边界不清，不规则，凹凸不平，无包膜或包膜不清，呈“蟹足状”或“分叶状”，内部回声多呈弱回声，分布不均质，少数呈等回声或强回声；肿瘤内时，可见不规则减低回声或无回声暗区；部分肿瘤周边可见不规则增强回声带，被称为“恶性声晕”，以浅层多见；肿块放大时，后方可出现明显的声衰减，而不出现回声增强；部分癌肿内可见钙化灶，本组中5例可见，占6.5%(5/76)，多以散在多发为特征，直径多<1.0 cm，边界清楚，通常采用X线摄片或钼靶更为清楚。
肿瘤的血供：乳腺癌肿的动脉血供可由胸部动脉的穿支，第3~7肋间动脉的穿支和腋动脉的分支供给。CDFI显示部分癌肿血供丰富，按国际上认可的定量法分级标准(0、I、Ⅱ、Ⅲ)分级，本组76例中，病灶内血供丰富者(Ⅲ)56%，血供较丰富者(Ⅱ)33%，多数癌肿血供增多，断面呈点片状血流信号，包绕肿瘤周围并发出分支穿行其内，多普勒频谱显示：PSV>20 cm/s，RI>0.70，表现为高速血流，高阻力指数。部分<1.0 cm的小病灶，由于血管细小，加之仪器分辨力限制，常显示血流不丰富，因此血供情况仅可作为诊断乳腺癌的一项参考指标，而不能成为必要条件。
部分乳腺癌患者患侧腋窝可见异常的淋巴结：表现为淋巴结体积增大，长径多大于15 mm，部分可大于原发病灶，形态失常，皮髓分界不清，呈弱回声，淋巴结内血流信号多较丰富，部分患者可见对侧或锁骨下窝淋巴结肿大。皮下脂肪层改变，乳腺癌早期，肿瘤浸及Cooper韧带，可见局部皮肤凹陷；晚期，由于淋巴结回流受阻和组织水肿，皮肤呈“橘皮”样改变，肿瘤位置表浅时可较早侵入皮下脂肪层，声像图呈“锯齿”样改变，少数病例乳腺后间隙改变，当癌肿浸润深度达到突破浅膜深层时，声像图可见后间隙变窄或消失。
3.3乳腺癌的早期诊断及存在的问题乳腺癌在我国发病率已呈明显上升趋势，仅次于子宫颈癌，排列第二位，患者的生存时间取决于能否早期、正确的诊断和治疗。早期乳腺癌在临床中表现各异，易被忽略，而误诊为良性肿瘤(如纤维瘤)，两者应鉴别。以声像图特点及间接征象作为鉴别要点。
本组病例，根据张缙熙(超声医学)提出的鉴别方法，对乳腺良、恶性病变作出鉴别诊断，并经手术病理证实，诊断正确率为82.0%，但在实际工作中，部分癌肿无典型声像图特征：(1)病灶<1.0 cm伴有钙化时常难以鉴别，因为超声不能显示乳腺癌病灶中的细小钙化，亦难发现<1.0 cm微小病灶，本组发现<1.0 cm病灶16例，仅占21%，因此不如X线或钼靶敏感；(2)部分乳腺癌，边界尚规则，内回声均匀，呈低回声，后方衰减不典型，常不易与纤维瘤鉴别；(3)CDFI及频谱多普勒对癌肿鉴别诊断有一定参考价值，但不是唯一指标，只有在乳腺癌病灶内探测到典型的高速动脉血流(PSV>20 cm/s)，阻力指数(RI>0.70)时才有帮助，这毕竟是少数乳腺癌具有的特征；(4)部分癌肿声像图不能鉴别者，应在超声引导下采取针吸式活检，才能作出正常判断，肿瘤只有超过8 mm时，超声引导活检穿刺才有价值的。
综上所述，要提高乳腺癌早期诊断的正确率，应针对上述问题，加以改进，提高高频超声仪灵敏度及分辨力，尽可能显示乳腺的正常与异常细微结构，显示病灶内细小血管的血供及频谱检测，结合多学科(钼靶)综合判断，相互补充，将乳腺癌的早期诊断提高到一个新水平。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2004：395-410.
(收稿日期：2012-01-04)(本文编辑：李静)