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摘要：
目的：对股骨远端复杂骨折两种内固定方法的疗效进行比较，指导临床合理选择和应用。 方法： 自2008年6月-2013年5月，对46例股骨远端复杂骨折分别应用逆行交锁髓内钉（GSCN）和微创内固定系统（LISS）内固定的疗效进行回顾性比较分析。 结果： 两种内固定方法的骨愈合率及HSS功能评定结果分布有统计学差异（P<0.01），LISS组骨愈合率及HSS功能评定优于GSCN组。结论： 微创内固定系统在股骨远端复杂骨折治疗中疗效优于逆行交锁髓内钉，值得临床推广应用.
【中图分类号】
R274.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0007-02
股骨远端复杂骨折常因粉碎不稳定和累及关节面，临床处理相当棘手。目前，国内有多种方法治疗股骨远端复杂骨折，包括“L”型髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉及微创内固定系统等。对于几种内固定方法，临床疗效报道不一。常见并发症为骨延迟愈合、骨不连、断钉等。我院自2002年6月-2007年5月共收治股骨远端复杂骨折46例。前期患者主要行逆行交锁髓内钉内固定，后期采用微创内固定系统内固定，现从骨愈合和功能恢复方面对两种内固定方法进行比较和分析。
1资料与方法
1.1 一般资料： GSCN组26例，男17例，女9例；平均年龄35岁（24-71岁）。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤8例，压砸伤6例。按AO/OTA分类，A2型9例，A3型7例，C2型6例，C3型4例。开放性骨折3例。LISS组20例，男12例，女8例；平均年龄32岁（20-59岁）。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤6例，压砸伤4例。按AO/OTA分类，A2型7例，A3型5例，C2型5例，C3型3例。开放性骨折3例。
1.2 手术治疗：
1.2.1GSCN组： 全麻或腰硬部联合麻醉，患者仰卧位，患肢臀部垫高。采用股骨下段前外侧切口入路，从髌骨外侧切开关节囊进入膝关节，髌骨翻向内侧并屈曲膝关节，暴露髁间窝，进钉点在髁间窝后交叉韧带止点前方。骨折复位后插入导针并扩髓。钉尾埋入关节软骨下1-2mm，安装瞄准器后骨折近端及髁部至少各放置两枚锁钉。膝关节内放置引流。术后3天行CPM功能锻练，2周扶拐不负重站立，一般14周后行部分负重行走。
1.2.2LISS组：全麻或腰硬部联合麻醉，患者仰卧位，患肢臀部垫高，上止血带。采用股骨下段前外侧切口入路，直视下使髁间骨折解剖复位关节面平整固定后、再复位股骨髁上骨折，根据骨折长度将5、9或13孔LISS接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。于骨折近侧和股骨髁经皮分别拧入4-5枚自攻型锁定螺钉。不放置引流。术后1天行CPM功能锻练，1周扶拐不负重站立，一般10周后行部分负重行走。
1.3 术后评估：随访5-26个月，平均15个月。在随访期间，采用美国特种外科医院膝关节功能评分法（the hospital for special surgery knee rating scale， HSS）对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面[1]。
1.4统计学方法： 所有数据均采用SPSS 8.0软件进行X2检验
2结果
统计学结果显示两种方法的骨愈合率有统计学差异（ P<0.01），LISS组骨愈合率高于GSCN组，具体情况见表1。HSS功能评定结果显示两种方法的优、良、可、差分布情况不同，差异有显著性（P<0.01），LISS组优良率高于GSCN组。
3 讨论
股骨远端骨折的特点 股骨远端骨折包括股骨髁上骨折和髁间骨折，其解剖结构比较复杂，自骨干至髁部髓腔逐渐增宽，且由皮质骨逐渐移行为松质骨，而其薄弱点髁间窝成为股骨髁附近骨折的好发部位。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨远端极易发生严重粉碎性骨折，并可能伴有骨缺损。
3.1两种内固定方法的比较： 应用GSCN可避免过多的分离软组织，能最大限度保留断端血运，有利于骨折的早期愈合，自膝關节逆行打入髓内钉，能稳定峡部以下骨折防止骨折复位后短缩和旋转移位。髓内钉过多复合下肢力线，符合生物力学要求，因而达到坚强内固定，术后既能行膝关节功能锻练，关节功能恢复快，骨折愈合率高[2].但对于股骨髁部，诸如A3、C3型复杂性骨折以及B型单髁骨折仍是GSCN的相对禁忌，周围骨折块因髓内钉的阻挡难以过多而且稳定性差，发生髓内钉的应力集中导致锁钉断裂及骨折不愈合。此外，对骨质疏松患者螺钉与骨质的咬合力难以达到牢靠。而LIS S 是 基于AO/ASIF微创外科原则，在MIPO技术基础上最新发展的一类新型的内固定系统。它吸取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS接骨板形状与骨的解剖形态相适应，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间。手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5-7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。类似建筑的框架结构，即刻获得整体的稳定性，使术后早期功能锻练成为可能[3].对于伴有严重骨质疏松的股骨髁部骨质患者，多枚集中的低螺距成角稳定型锁钉螺钉可提供必传统松质骨螺钉更好的锚力[4]。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧人。因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。而且LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率[5]。本组应用LISS治疗的全部病例均未出现感染、延迟愈合和不愈合等并发症，且功能优良率高于GSCN组。
4结论
微创内固定系统在股骨远端复杂骨折治疗中疗效优于逆行交锁髓内钉，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Insall JN， Rannawat CS， Aglietti P， et al. A comparison of four models of total knee replacement prostheses. Clin Orthop Relat Res，1999， 367： 3
[2] 江海平.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005， 20： 57
[3] 刘嶓，茹江英，顾永强 等.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效. 中华创伤骨科杂志，2005， 7： 1015
[4] Schutz M， Muller M， Regazzoni P， et al. Use of the less invasive stabilizationsystem （LISS） in patients with distal femoral （AO33） fractures：a prospective multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg， 2005， 125 （2）： 102
[5] 黄长明，胡喜春，王剑敏 等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察[J].中国矫形外科杂志， 2005， 9： 1373-1375
目的：对股骨远端复杂骨折两种内固定方法的疗效进行比较，指导临床合理选择和应用。 方法： 自2008年6月-2013年5月，对46例股骨远端复杂骨折分别应用逆行交锁髓内钉（GSCN）和微创内固定系统（LISS）内固定的疗效进行回顾性比较分析。 结果： 两种内固定方法的骨愈合率及HSS功能评定结果分布有统计学差异（P<0.01），LISS组骨愈合率及HSS功能评定优于GSCN组。结论： 微创内固定系统在股骨远端复杂骨折治疗中疗效优于逆行交锁髓内钉，值得临床推广应用.
【中图分类号】
R274.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0007-02
股骨远端复杂骨折常因粉碎不稳定和累及关节面，临床处理相当棘手。目前，国内有多种方法治疗股骨远端复杂骨折，包括“L”型髁钢板、动力髁螺钉、逆行交锁髓内钉及微创内固定系统等。对于几种内固定方法，临床疗效报道不一。常见并发症为骨延迟愈合、骨不连、断钉等。我院自2002年6月-2007年5月共收治股骨远端复杂骨折46例。前期患者主要行逆行交锁髓内钉内固定，后期采用微创内固定系统内固定，现从骨愈合和功能恢复方面对两种内固定方法进行比较和分析。
1资料与方法
1.1 一般资料： GSCN组26例，男17例，女9例；平均年龄35岁（24-71岁）。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤8例，压砸伤6例。按AO/OTA分类，A2型9例，A3型7例，C2型6例，C3型4例。开放性骨折3例。LISS组20例，男12例，女8例；平均年龄32岁（20-59岁）。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤6例，压砸伤4例。按AO/OTA分类，A2型7例，A3型5例，C2型5例，C3型3例。开放性骨折3例。
1.2 手术治疗：
1.2.1GSCN组： 全麻或腰硬部联合麻醉，患者仰卧位，患肢臀部垫高。采用股骨下段前外侧切口入路，从髌骨外侧切开关节囊进入膝关节，髌骨翻向内侧并屈曲膝关节，暴露髁间窝，进钉点在髁间窝后交叉韧带止点前方。骨折复位后插入导针并扩髓。钉尾埋入关节软骨下1-2mm，安装瞄准器后骨折近端及髁部至少各放置两枚锁钉。膝关节内放置引流。术后3天行CPM功能锻练，2周扶拐不负重站立，一般14周后行部分负重行走。
1.2.2LISS组：全麻或腰硬部联合麻醉，患者仰卧位，患肢臀部垫高，上止血带。采用股骨下段前外侧切口入路，直视下使髁间骨折解剖复位关节面平整固定后、再复位股骨髁上骨折，根据骨折长度将5、9或13孔LISS接骨板经股外侧肌下插入至骨折近侧骨皮质旁，不剥离骨膜。于骨折近侧和股骨髁经皮分别拧入4-5枚自攻型锁定螺钉。不放置引流。术后1天行CPM功能锻练，1周扶拐不负重站立，一般10周后行部分负重行走。
1.3 术后评估：随访5-26个月，平均15个月。在随访期间，采用美国特种外科医院膝关节功能评分法（the hospital for special surgery knee rating scale， HSS）对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面[1]。
1.4统计学方法： 所有数据均采用SPSS 8.0软件进行X2检验
2结果
统计学结果显示两种方法的骨愈合率有统计学差异（ P<0.01），LISS组骨愈合率高于GSCN组，具体情况见表1。HSS功能评定结果显示两种方法的优、良、可、差分布情况不同，差异有显著性（P<0.01），LISS组优良率高于GSCN组。
3 讨论
股骨远端骨折的特点 股骨远端骨折包括股骨髁上骨折和髁间骨折，其解剖结构比较复杂，自骨干至髁部髓腔逐渐增宽，且由皮质骨逐渐移行为松质骨，而其薄弱点髁间窝成为股骨髁附近骨折的好发部位。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨远端极易发生严重粉碎性骨折，并可能伴有骨缺损。
3.1两种内固定方法的比较： 应用GSCN可避免过多的分离软组织，能最大限度保留断端血运，有利于骨折的早期愈合，自膝關节逆行打入髓内钉，能稳定峡部以下骨折防止骨折复位后短缩和旋转移位。髓内钉过多复合下肢力线，符合生物力学要求，因而达到坚强内固定，术后既能行膝关节功能锻练，关节功能恢复快，骨折愈合率高[2].但对于股骨髁部，诸如A3、C3型复杂性骨折以及B型单髁骨折仍是GSCN的相对禁忌，周围骨折块因髓内钉的阻挡难以过多而且稳定性差，发生髓内钉的应力集中导致锁钉断裂及骨折不愈合。此外，对骨质疏松患者螺钉与骨质的咬合力难以达到牢靠。而LIS S 是 基于AO/ASIF微创外科原则，在MIPO技术基础上最新发展的一类新型的内固定系统。它吸取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。LISS接骨板形状与骨的解剖形态相适应，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间。手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。同时，由于LISS钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5-7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，LISS骨端区域的自攻型锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。类似建筑的框架结构，即刻获得整体的稳定性，使术后早期功能锻练成为可能[3].对于伴有严重骨质疏松的股骨髁部骨质患者，多枚集中的低螺距成角稳定型锁钉螺钉可提供必传统松质骨螺钉更好的锚力[4]。LISS骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越间沟或穿至髌骨关节面。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧人。因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。而且LISS位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板、对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率[5]。本组应用LISS治疗的全部病例均未出现感染、延迟愈合和不愈合等并发症，且功能优良率高于GSCN组。
4结论
微创内固定系统在股骨远端复杂骨折治疗中疗效优于逆行交锁髓内钉，值得临床推广应用。
参考文献
[1]Insall JN， Rannawat CS， Aglietti P， et al. A comparison of four models of total knee replacement prostheses. Clin Orthop Relat Res，1999， 367： 3
[2] 江海平.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005， 20： 57
[3] 刘嶓，茹江英，顾永强 等.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效. 中华创伤骨科杂志，2005， 7： 1015
[4] Schutz M， Muller M， Regazzoni P， et al. Use of the less invasive stabilizationsystem （LISS） in patients with distal femoral （AO33） fractures：a prospective multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg， 2005， 125 （2）： 102
[5] 黄长明，胡喜春，王剑敏 等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察[J].中国矫形外科杂志， 2005， 9： 1373-1375