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目的:提高护理工作中高危药品管理环节质量,有效降低高危药品管理缺陷发生率。方法:分析4年高危药品相关事件,针对关键环节制作高危药品口袋书,强化高危药品知识培训,多角度信息化预警提示,连续性警示标识转移。结果:实施高危药品系统化管理后,护理用药安全质量明显提高。结论:规范管理高危药品能够提高护理人员对高危药品的风险管理意识,确保病人用药安全,减少护理差错发生。