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671云南省祥云县人民医院外科
外科急腹症是以急性腹痛为主要表现需要紧急外科手术治疗的腹部疾患的总称。
发病急、进展快、变化多、病情重一旦延误诊断或抢救不及时就会给患者带来严重的生命危险。
分为炎症、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂及腹部锐器伤。
急腹症的诊断
急腹症的诊断主要解决以下个方面的问题。
1）有无外科急腹症存在鉴别诊断：外科急腹症：因病变在腹内所以腹痛最先开始然后才出现其他症状而整个病程中仍以腹痛为主要表现。
疼痛固定、定位明确、常伴有腹膜刺激征以上表现随病情发展而加重。
非外科急腹症：腹痛含糊、 泛散、位置不固定定位不明确无腹膜刺激征腹痛消失快。内科感染常在腹痛前有高热先有呕吐发热后才出现腹痛或呕吐与腹泻同时存在。
以上特点有普遍意义但应注意以下特殊病例。①老年人：因器官功能退化、反应迟钝、腹痛轻、腹膜刺激征不明显体温、白细胞不高或正常。②幼儿：神经系统发育不健全往往不严重的病变。
如：单纯性阑尾炎即可引起明显的全身反应有时高热、白细胞升高而局部体征由于肌肉不发达肌紧张不如成人明显或由于患儿不合作、啼哭反而显得腹肌紧张。临床医生必须学会全面看问题去伪存真方能明确诊断减少误诊率。
）确诊为外科急腹症后再根据病史、体征、实验室检查和辅助检查作出诊断诊断包括两个内容：①病变性质：炎症、穿孔、出血、梗阻等。②病变脏器：肝、胆、胃、脾、肠等。
）诊断难以肯定但不能排除外科急腹症：①诊断难以肯定但腹部情况有手术紧急探查指征应积极做好术前准备如：输液、胃肠减压、验血、在抗休克同时立即剖腹探查。②诊断难以肯定初步判断无手术紧急探查指征即先保守治疗不随便使用止痛剂以免掩盖腹部症状同时做好随时开腹探查准备。
外科急腹症的处理
1）急诊手术探查指征：①剧烈腹痛伴有休克经抗休克治疗无明显好转如出血、感染中毒性休克。②有明显广泛的腹膜刺激征疑有穿孔、绞窄性肠扭转或内出血等）。③腹痛伴有腹内包块者如套叠、蛔虫性梗阻、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。④腹痛持续1小时以上经保守治疗不见好转反而加重者但应结合其他资料综合分析。
）非手术治疗指征：①疼痛逐渐减轻或腹痛在日以上未见恶化。②腹膜刺激征不显著且压痛局限者如单纯性阑尾炎、胃十二指肠病灶小穿孔。③老年体弱病情危重且有严重心、肝、肾等重要器官内科疾患不能忍受手术者。④病人和家属不愿接受手术者。
外科急腹症的剖腹探查术
1）术前常规检查、抗休克、维持水盐电解质平衡、配血、胃肠减压、病情交待、签字等。
）麻醉选择：硬膜外、气管内插管全麻醉。
）切口选择：诊断明确取直达病灶的理想切口。如：阑尾炎取右下腹麦氏点切口肝、胆病变取右上腹切口脾破裂取左上腹切口等。如诊断尚未明确的探查手术笔者的实践体会是取右中腹部小切口因腹腔内各种病变的发病率以右侧脏器较左侧为多切口高低视病情及腹部压痛部位而定上、下腹部病变术前应心中有数）。开腹后视病变位置上下延长切口方便不影响左侧探查故探查切口取右侧最为恰当。
）寻找病灶：①炎症病灶：炎症组织因为大部分肿胀、充血、水肿、组织变硬或有局部脓肿。②穿孔部位：脓性假膜聚集最多处或大网膜包裹处即为穿孔部位。③梗阻部位：空腔脏器梗阻后都有近端扩张远端萎陷从萎陷肠管向上追寻至扩张交界处就是梗阻部位。④出血部位：血凝快聚集最多处即为出血部位。
5）探查病灶明确后手术方法选择与下列因素有关：①术者的经验与技术操作熟练有关。②病人情况如胃、十二指肠溃疡穿孔。如病程短、患者年轻可采取一次性完成彻底解决溃疡病的胃大部分切除术。年龄大、情况差腹膜炎严重者做修补姑息性手术等。③病变性质部位如脾破裂无法修补做脾切除脾片大网膜移植术肠梗阻、肠坏死做肠切除术。
术后处理
①麻醉清醒：生命征平稳6小时后取半卧位有利于腹腔炎症引流。②加强护理：严密观察病情变化尤其是休克病人应观察判断休克的程度与转化包括：神智、BP、P、R、、色泽、尿量、表浅静脉充盈与否等）。③支持治疗：补充足够胶体和晶体液维持电解质平衡必要时输血等。④联合应用抗生素：预防和控制感染等。⑤观察胃肠减压：腹腔引流液或肠道恢复情况等。⑥预防并发症：预期更换切口敷料和拆线等。
总之外科急腹症是外科临床常见病、多发病一般起病急、病情重需要及时而正确地作出诊断和进行急诊手术治疗若延误时机将会造成严重后果。门诊、急诊科是接受外科急腹症的第一线及时早期对外科急腹症做出正确诊断并提出合理措施是提高外科急腹症治愈率、降低死亡率的关键。
急腹症的病因虽然比较复杂腹痛的情况各不相同。但只要正确运用人体解剖、病理、生理等基础医学知识根据病人的实际情况通过认真仔细询问病史和严格体格检查包括辅助检查经综合分析一般可以透过腹痛的现象找出疾病的本质从而做出正确诊断给予及时恰当处理。这样才能达到满意疗效不断提高外科急腹症的诊治成功率。
外科急腹症是以急性腹痛为主要表现需要紧急外科手术治疗的腹部疾患的总称。
发病急、进展快、变化多、病情重一旦延误诊断或抢救不及时就会给患者带来严重的生命危险。
分为炎症、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂及腹部锐器伤。
急腹症的诊断
急腹症的诊断主要解决以下个方面的问题。
1）有无外科急腹症存在鉴别诊断：外科急腹症：因病变在腹内所以腹痛最先开始然后才出现其他症状而整个病程中仍以腹痛为主要表现。
疼痛固定、定位明确、常伴有腹膜刺激征以上表现随病情发展而加重。
非外科急腹症：腹痛含糊、 泛散、位置不固定定位不明确无腹膜刺激征腹痛消失快。内科感染常在腹痛前有高热先有呕吐发热后才出现腹痛或呕吐与腹泻同时存在。
以上特点有普遍意义但应注意以下特殊病例。①老年人：因器官功能退化、反应迟钝、腹痛轻、腹膜刺激征不明显体温、白细胞不高或正常。②幼儿：神经系统发育不健全往往不严重的病变。
如：单纯性阑尾炎即可引起明显的全身反应有时高热、白细胞升高而局部体征由于肌肉不发达肌紧张不如成人明显或由于患儿不合作、啼哭反而显得腹肌紧张。临床医生必须学会全面看问题去伪存真方能明确诊断减少误诊率。
）确诊为外科急腹症后再根据病史、体征、实验室检查和辅助检查作出诊断诊断包括两个内容：①病变性质：炎症、穿孔、出血、梗阻等。②病变脏器：肝、胆、胃、脾、肠等。
）诊断难以肯定但不能排除外科急腹症：①诊断难以肯定但腹部情况有手术紧急探查指征应积极做好术前准备如：输液、胃肠减压、验血、在抗休克同时立即剖腹探查。②诊断难以肯定初步判断无手术紧急探查指征即先保守治疗不随便使用止痛剂以免掩盖腹部症状同时做好随时开腹探查准备。
外科急腹症的处理
1）急诊手术探查指征：①剧烈腹痛伴有休克经抗休克治疗无明显好转如出血、感染中毒性休克。②有明显广泛的腹膜刺激征疑有穿孔、绞窄性肠扭转或内出血等）。③腹痛伴有腹内包块者如套叠、蛔虫性梗阻、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。④腹痛持续1小时以上经保守治疗不见好转反而加重者但应结合其他资料综合分析。
）非手术治疗指征：①疼痛逐渐减轻或腹痛在日以上未见恶化。②腹膜刺激征不显著且压痛局限者如单纯性阑尾炎、胃十二指肠病灶小穿孔。③老年体弱病情危重且有严重心、肝、肾等重要器官内科疾患不能忍受手术者。④病人和家属不愿接受手术者。
外科急腹症的剖腹探查术
1）术前常规检查、抗休克、维持水盐电解质平衡、配血、胃肠减压、病情交待、签字等。
）麻醉选择：硬膜外、气管内插管全麻醉。
）切口选择：诊断明确取直达病灶的理想切口。如：阑尾炎取右下腹麦氏点切口肝、胆病变取右上腹切口脾破裂取左上腹切口等。如诊断尚未明确的探查手术笔者的实践体会是取右中腹部小切口因腹腔内各种病变的发病率以右侧脏器较左侧为多切口高低视病情及腹部压痛部位而定上、下腹部病变术前应心中有数）。开腹后视病变位置上下延长切口方便不影响左侧探查故探查切口取右侧最为恰当。
）寻找病灶：①炎症病灶：炎症组织因为大部分肿胀、充血、水肿、组织变硬或有局部脓肿。②穿孔部位：脓性假膜聚集最多处或大网膜包裹处即为穿孔部位。③梗阻部位：空腔脏器梗阻后都有近端扩张远端萎陷从萎陷肠管向上追寻至扩张交界处就是梗阻部位。④出血部位：血凝快聚集最多处即为出血部位。
5）探查病灶明确后手术方法选择与下列因素有关：①术者的经验与技术操作熟练有关。②病人情况如胃、十二指肠溃疡穿孔。如病程短、患者年轻可采取一次性完成彻底解决溃疡病的胃大部分切除术。年龄大、情况差腹膜炎严重者做修补姑息性手术等。③病变性质部位如脾破裂无法修补做脾切除脾片大网膜移植术肠梗阻、肠坏死做肠切除术。
术后处理
①麻醉清醒：生命征平稳6小时后取半卧位有利于腹腔炎症引流。②加强护理：严密观察病情变化尤其是休克病人应观察判断休克的程度与转化包括：神智、BP、P、R、、色泽、尿量、表浅静脉充盈与否等）。③支持治疗：补充足够胶体和晶体液维持电解质平衡必要时输血等。④联合应用抗生素：预防和控制感染等。⑤观察胃肠减压：腹腔引流液或肠道恢复情况等。⑥预防并发症：预期更换切口敷料和拆线等。
总之外科急腹症是外科临床常见病、多发病一般起病急、病情重需要及时而正确地作出诊断和进行急诊手术治疗若延误时机将会造成严重后果。门诊、急诊科是接受外科急腹症的第一线及时早期对外科急腹症做出正确诊断并提出合理措施是提高外科急腹症治愈率、降低死亡率的关键。
急腹症的病因虽然比较复杂腹痛的情况各不相同。但只要正确运用人体解剖、病理、生理等基础医学知识根据病人的实际情况通过认真仔细询问病史和严格体格检查包括辅助检查经综合分析一般可以透过腹痛的现象找出疾病的本质从而做出正确诊断给予及时恰当处理。这样才能达到满意疗效不断提高外科急腹症的诊治成功率。