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【摘要】 目的：探讨应用动力髋部螺钉治疗老年股骨转子间骨折的手术方法及临床效果评价。方法：采用DHS内固定手术治疗老年股骨转子间骨折78例。结果：随访时间8个月～2年，78例均愈合，其中切口感染2例，髋内翻3例，异位骨化2例，下肢深静脉血栓2例，骨折恢复期再次脑血栓1例。结论：DHS手术操作简单，内固定牢固，能早期活动，并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折首选方法，完善围手术期处理是保证手术成功的重要条件。
【关键词】 动力髋部螺钉； 老年； 股骨转子间骨折
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.082
对于老年股骨转子间骨折，学术界均倾向于采取积极的手术治疗[1]。2007年6月-2011年3月，笔者所在科室采用动力髋部螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折78例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例，其中男31例，女47例，年龄60～86岁，左侧36例，右侧42例，并存疾病包括高血压冠心病24例，轻度脑血栓9例，糖尿病12例，肝功能不全4例，肾功能不全3例，其他疾病4例，其中两种以上疾病16例。按AO分类，A1型54例，A2型24例。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均行患肢皮牵引，请内科医生会诊，处理原有内科疾病，治疗1～2周后，再请相关科室会诊，评估患者能否耐受手术，在确定手术后，患者选择仰卧位，取股骨外侧上端切口入路，暴露骨折端，C臂X线机透视证实骨折复位后，在大转子下方2.5 cm处经135°瞄准器向股骨头方向进入导针，要求正位在股骨头皮质下1 cm中央部或稍偏下方，侧位在股骨颈内稍偏前，接着拧入合适的DHS髋部螺钉将侧方钢板套入并拧入相应远端各个螺钉及髋螺钉尾端加压帽，术后请内科医生继续处理原有疾病，监护生命体征，给予预防性抗感染，预防性抗凝药物的应用，穿“丁字鞋”，在1～3 d内拨出伤口引流管，开始股四头肌锻炼，视骨折稳定程度和患者身体条件，对稳定骨折术后1～2周鼓励并指导患者下床扶拐活动，不稳定骨折2～3个月下床扶拐活动。
2 结果
随访时间8个月～2年，78例骨折均愈合，其中切口感染2例，髋内翻3例，异位骨化2例，下肢深静脉血栓2例，骨折恢复期再次脑血栓1例。根据黄公怡等[2]髋部等功能评分，1年随访髋关节功能优68例，良7例，可2例，差1例。
3 讨论
股骨转子间骨折是常见的髋部骨折，多发生于老年人，与老年人骨质疏松、反应能力降低所引发的低能量损伤等有关，随着内固定材料的创新发展及手术操作与围手术期诊治水平提高，手术治疗老年股骨转子间骨折已成共识，而DHS固定目前是治疗老年股骨转子间骨折的首选方法。
老年股骨转子间骨折的患者，多伴有不同程度的内科疾病，放弃手术治疗，会因患者长期卧床不能活动而加重内科疾病，降低了患者生活质量，还可产生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等许多并发症，所以积极治疗，全面评估患者能否耐受手术，尽可能选择手术治疗对降低内科疾病，提高生活质量是十分重要的，DHS手术并不复杂，只要正确掌握适应证和手术方法是能够取得满意效果的。
DHS最突出的优点在于结构牢固，具有滑动加压功能，其独特的设计能够作用于股骨头的应力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合。
治疗注意事项：(1)术前必须严格掌握适应证，DHS最佳适应证是AO分类的A1与A2型股骨转子间骨折，但应排除受伤前已丧失正常活动，自理能力差，有严重的内科疾病患者。(2)股骨转子间骨折术前应判断骨折本身稳定程度，这主要取决于内后侧骨皮质完整性，而小转子部位完整支持十分重要[3]，术中应尽可能将其复位固定，由于后内侧骨块复位相当困难，常遗留后内侧骨缺损，所以在不稳定性骨折行DHS固定术后，勿推迟负重时间，以防大转子旋转，出现髋内翻[4]。(3)对不稳定的粉碎性骨折，在术中常规在股骨颈上方单行拉力螺钉放置一枚合适的松质骨螺钉进而增加了抗旋转能力和内固定稳定[5]。(4)滑动髋螺钉长度选择要合适，螺钉钉尖至股骨头软骨下1 cm内，股骨颈中央部或稍偏下方，侧位在股骨颈内稍偏前，这样螺钉才能把持在坚硬的股骨头骨质内增加了稳定性，也防止骺动脉损伤造成股骨头坏死。(5)对老年患者手术操作要轻柔，尽量缩短手术时间，由于老年患者常有骨质疏松，穿钉一定要一次性成功，注意这些细节可以避免髋内翻、下肢深静脉血栓、异位骨化等的产生。(6)关于下肢深静脉血栓：它与患者年龄，手术操作，长期卧床三方面有关，老年患者血管弹性较差，血液黏稠度随着年龄的增大而偏高，导致血流缓慢，再加上骨折因素的影响，促成血栓容易形成。手术因麻醉导致周围静脈扩张静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，致使血液滞缓，手术操作所用的填塞纱布压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流受阻，手术的激惹反应出现血小板增加，凝血时间缩短，加之患者长期卧床，这些因素综合影响促成血栓容易形成。所以预防和治疗极为重要。(7)老年患者常伴有不同程度的内科疾病和心理障碍，术后康复治疗和定期复查指导尤为重要[6]。
综上所述，应用DHS治疗老年股骨转子间骨折，骨折固定可靠，患者能早期下床活动，能减少骨折并发症，提高患者生活质量，降低死亡率。
参考文献
[1] 董纪远，李国红，胡永成，等.老年股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，10(20):476-479.
[2] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间的骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(5):349.
[3] 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较[J].中华骨科杂志，1997，12(17):237-239.
[4] 赵天云，刘新成.老年股骨粗隆部骨折三种不同手术方法的比较[J].骨与关节损伤杂志，2005，20(6):41.
[5] 李顺国，郭强，陈长青，等.DHS结合股骨颈防旋螺钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2009，12(3):318.
[6] 刘志彬，黄玉良，武明鑫.股骨近端锁定钢板与DHS治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国现代医生，2010，48(22):33-34，42.
(收稿日期：2011-12-27) (本文编辑：李嫚)
【关键词】 动力髋部螺钉； 老年； 股骨转子间骨折
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.082
对于老年股骨转子间骨折，学术界均倾向于采取积极的手术治疗[1]。2007年6月-2011年3月，笔者所在科室采用动力髋部螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折78例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例，其中男31例，女47例，年龄60～86岁，左侧36例，右侧42例，并存疾病包括高血压冠心病24例，轻度脑血栓9例，糖尿病12例，肝功能不全4例，肾功能不全3例，其他疾病4例，其中两种以上疾病16例。按AO分类，A1型54例，A2型24例。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均行患肢皮牵引，请内科医生会诊，处理原有内科疾病，治疗1～2周后，再请相关科室会诊，评估患者能否耐受手术，在确定手术后，患者选择仰卧位，取股骨外侧上端切口入路，暴露骨折端，C臂X线机透视证实骨折复位后，在大转子下方2.5 cm处经135°瞄准器向股骨头方向进入导针，要求正位在股骨头皮质下1 cm中央部或稍偏下方，侧位在股骨颈内稍偏前，接着拧入合适的DHS髋部螺钉将侧方钢板套入并拧入相应远端各个螺钉及髋螺钉尾端加压帽，术后请内科医生继续处理原有疾病，监护生命体征，给予预防性抗感染，预防性抗凝药物的应用，穿“丁字鞋”，在1～3 d内拨出伤口引流管，开始股四头肌锻炼，视骨折稳定程度和患者身体条件，对稳定骨折术后1～2周鼓励并指导患者下床扶拐活动，不稳定骨折2～3个月下床扶拐活动。
2 结果
随访时间8个月～2年，78例骨折均愈合，其中切口感染2例，髋内翻3例，异位骨化2例，下肢深静脉血栓2例，骨折恢复期再次脑血栓1例。根据黄公怡等[2]髋部等功能评分，1年随访髋关节功能优68例，良7例，可2例，差1例。
3 讨论
股骨转子间骨折是常见的髋部骨折，多发生于老年人，与老年人骨质疏松、反应能力降低所引发的低能量损伤等有关，随着内固定材料的创新发展及手术操作与围手术期诊治水平提高，手术治疗老年股骨转子间骨折已成共识，而DHS固定目前是治疗老年股骨转子间骨折的首选方法。
老年股骨转子间骨折的患者，多伴有不同程度的内科疾病，放弃手术治疗，会因患者长期卧床不能活动而加重内科疾病，降低了患者生活质量，还可产生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等许多并发症，所以积极治疗，全面评估患者能否耐受手术，尽可能选择手术治疗对降低内科疾病，提高生活质量是十分重要的，DHS手术并不复杂，只要正确掌握适应证和手术方法是能够取得满意效果的。
DHS最突出的优点在于结构牢固，具有滑动加压功能，其独特的设计能够作用于股骨头的应力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合。
治疗注意事项：(1)术前必须严格掌握适应证，DHS最佳适应证是AO分类的A1与A2型股骨转子间骨折，但应排除受伤前已丧失正常活动，自理能力差，有严重的内科疾病患者。(2)股骨转子间骨折术前应判断骨折本身稳定程度，这主要取决于内后侧骨皮质完整性，而小转子部位完整支持十分重要[3]，术中应尽可能将其复位固定，由于后内侧骨块复位相当困难，常遗留后内侧骨缺损，所以在不稳定性骨折行DHS固定术后，勿推迟负重时间，以防大转子旋转，出现髋内翻[4]。(3)对不稳定的粉碎性骨折，在术中常规在股骨颈上方单行拉力螺钉放置一枚合适的松质骨螺钉进而增加了抗旋转能力和内固定稳定[5]。(4)滑动髋螺钉长度选择要合适，螺钉钉尖至股骨头软骨下1 cm内，股骨颈中央部或稍偏下方，侧位在股骨颈内稍偏前，这样螺钉才能把持在坚硬的股骨头骨质内增加了稳定性，也防止骺动脉损伤造成股骨头坏死。(5)对老年患者手术操作要轻柔，尽量缩短手术时间，由于老年患者常有骨质疏松，穿钉一定要一次性成功，注意这些细节可以避免髋内翻、下肢深静脉血栓、异位骨化等的产生。(6)关于下肢深静脉血栓：它与患者年龄，手术操作，长期卧床三方面有关，老年患者血管弹性较差，血液黏稠度随着年龄的增大而偏高，导致血流缓慢，再加上骨折因素的影响，促成血栓容易形成。手术因麻醉导致周围静脈扩张静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，致使血液滞缓，手术操作所用的填塞纱布压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流受阻，手术的激惹反应出现血小板增加，凝血时间缩短，加之患者长期卧床，这些因素综合影响促成血栓容易形成。所以预防和治疗极为重要。(7)老年患者常伴有不同程度的内科疾病和心理障碍，术后康复治疗和定期复查指导尤为重要[6]。
综上所述，应用DHS治疗老年股骨转子间骨折，骨折固定可靠，患者能早期下床活动，能减少骨折并发症，提高患者生活质量，降低死亡率。
参考文献
[1] 董纪远，李国红，胡永成，等.老年股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，10(20):476-479.
[2] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间的骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(5):349.
[3] 张保中，罗先正，刘长贵，等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较[J].中华骨科杂志，1997，12(17):237-239.
[4] 赵天云，刘新成.老年股骨粗隆部骨折三种不同手术方法的比较[J].骨与关节损伤杂志，2005，20(6):41.
[5] 李顺国，郭强，陈长青，等.DHS结合股骨颈防旋螺钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2009，12(3):318.
[6] 刘志彬，黄玉良，武明鑫.股骨近端锁定钢板与DHS治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国现代医生，2010，48(22):33-34，42.
(收稿日期：2011-12-27) (本文编辑：李嫚)