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摘要：慢性心力衰竭疾病是一种危害患者健康的复杂性的临床综合症。其主要是由心脏结构或者是功能发生衰退而损伤心室或射血导致的，主要的临床表现是呼吸困难、乏力、其预后较差且致死率较高。临床上对于慢性心力衰竭的传统疗法是以“强心、利尿、扩张血管”为主的，但是临床大量研究实践表明，长期使用传统疗法治疗会增加病死率和致残率。随着对心衰发展机制的深入认识，目前， 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）已经成为了治疗慢性心力衰竭的核心药物。
关键词：慢性心力衰竭；血管紧张素转化酶抑制剂；应用
传统的“强心、利尿、扩张血管”疗法在慢性心力衰竭的治疗中会增加患者发生死亡和致残的几率。随着临床对其发病机制的不断深入研究，提出以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）为核心治疗药物的全新治疗方式。近年来，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）被大力应用与慢性心力衰竭的治疗。
1慢性心力衰竭治疗历程
慢性心力衰竭的治疗法制经历的三个主要的阶段，20世纪60年代期间，临床对于慢性心力衰竭的治疗主要针对的机制是“心肾模式”主要的治疗方式为“强心、利尿、扩张血管”【1】，该治疗方式虽然在改善患者心功能和临床症状方面具有一定的疗效，但是其不能够明显的延长患者的生存期，也未能明显的提高患者的生存质量【2】。到了20世纪70—80年代，其主要的治疗机制转变为“心循环模式”主要的治疗方式为“改善血流动力学”【3】，但是研究进一步表明，慢性心力衰竭患者在血流动力学恶化的背后，存在着严重的神经内分泌激素紊乱现象【4】。因此，在进入20世纪90年代之后，其主要的治疗机制转变为“神经内分泌综合调控模式”【5】,主要的治疗方式为对患者的神经内分泌系统进行综合的调理控制，这其中应用的核心药物即为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【6】。
2血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）药理作用
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为临床上有效的抗高血压及纠正心衰的药物，其主要的药理作用包括：①抑制肾素—醛固酮系统，主要是通过对血管紧张素I转化为血管紧张素II的过程进行抑制，来降低血管收缩作用，降低心脏与血管中AT1受体的表达，从而减少醛固酮生成，减轻心脏重构【7】。②抑制缓激肽降解，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够有效降低缓激肽的降解，升高缓激肽浓度，促进血管扩张，同时缓激肽能够激活和诱导NO和PGI2等舒张血管、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量作用的物质【8】。③减少交感递质释放，对血管紧张素I转化为血管紧张素II的过程进行抑制，使交感神经对心血管系统的主要降低，改善心功能【9】。④抗氧化，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如含有硫基的卡托普利即有抗氧化，清除自由基的作用【10】。
2.1适应症
临床上应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的适应症为：①左心收缩功能减退的患者，EF<45%【11】。②轻度、中度、重度慢性心力衰竭，特别是合并有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化的患者【12】。③采取血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对慢性心力衰竭患者进行治疗时，宜先从小剂量开始，逐渐加大剂量，知道达到大规模临床试验所显示的有效剂量【13】。
2.2禁忌症
对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）有致命不良反应的患者，包括无尿性肾功能衰竭患者、血管神经性水肿患者、双侧肾动脉狭窄患者、血清肌酐水平大于225.2umol/L的患者、学家水平大于5.5mmol/L的高钾血症患者、收缩压低于80mmHg的低血压患者、严重主动脉狭窄患者、二尖瓣狭窄患者以及妊娠期的妇女等应禁忌使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【14】。
2.3临床用法
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）在治疗慢性心力衰竭中的应用：其一是起始剂量递增法，该方式的应用原则是从小剂量用药开始，增减增大药量，直到达到目标剂量为止，临床上进行药物剂量倍增的时间间隔为3—7天【15】。其二是目标剂量和最大耐受量，临床研究表明，大剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对于患者的血流动力学、临床症状、神经内分泌系统以及预后的改善效果显著高于小剂量，因此在患者最大耐受量的范围内，采取大剂量对患者进行治疗【16】。其三是维持应用，一旦将血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的用量增加调整到最大目标剂量或者是患者的最大耐受量之后，就采取持续应用用药的方式进行治疗【17】。其四是不同类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的效果和选择，临床研究表明不同类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对于慢性心力衰竭患者的临床症状改善效果、致死率和致残率方面的比较均无显著差异，因此在临床治疗中，各种类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）都可以应用【18】。
2.4不良反应
应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的过程最常见的不良反应主要包括两大类，一类是与AngII抑制相关的不良反应，主要有低血压、肾功能恶化以及钾潴留等。低血压发生的主要时期是刚开始用药或者是增加剂量时，出现低血压之后，在必要的时候停用利尿剂1—2天时间，并给与适当临床处理，多数的患者经处理之后仍然能够继续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）进行治疗。肾功能恶化主要的发生群体是NYHA心功能IV级患者或者是低血钠症患者，处理肾功能恶化时，常常是减少利尿剂的使用即可，期间不用停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），如果减少利尿剂用量后症状无改善，且其血肌酐水平超过了225.2umol/L，需立即停药。合并有糖尿病的患者易发生高血钾症，当血钾水平超过5.5mmol/L后，立即停药【19】。另一类不良反应是与缓激肽聚集相关的不良反应，包括咳嗽和血管神经性水肿。咳嗽主要是干咳，如症状较严重，可改用AngII受体阻滞剂进行治疗。血管神经性水肿的并发率十分低，仅有1%，一旦出现，患者需终身避免使用所有类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。
3血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗慢性心力衰竭的疗效
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）被应用治疗慢性心力衰竭以来，经过大量的临床试验研究表明了，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对于慢性心力衰竭能够产生显著的临床效果：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能使慢性心力衰竭患者的病死率降低16%—28%。②血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够显著提高发生心肌梗死后心功能不全患者的预后。③血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可以有效的缓减慢性心力衰竭患者的临床症状。④血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可以显著的改善患者左心室的功能，提高射血分数。⑤血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）具有能够防止或者是延缓慢性心力衰竭发生的作用【20】。
参考文献：
[1]吕永恒，李志棵.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的抗动脉粥样硬化作用[J].第一军医大学分校学报，2005，28(2)：302—303.
[2]王允，丁华.血管紧张素II1型受体拮抗剂抗动脉粥样硬化机制研究进展[J].中国动脉硬化杂志，2005，13(6)：3016—3017.
[3]毛茂津.联合使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响[J].中国医药导报，2007，4（9z）：25—26.
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30(1)：21—23.
[5]孟繁超，张瑞英.难治性心力衰竭的诊断与治疗[J].中国实用内科杂志，2005，25(7)：661—663.
[6]孙宁玲.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及ARB在心血管疾病中的应用[J].长城心脏快讯，2005，2(3)：95.
[7]于鹤鹏，常婧，骆雷鸣，叶平.血清肌红蛋白、尿酸、脑钠肽与慢性心力衰竭的相关性研究[J].中国医药导报，2011，8（8）：27—28.
[8]刘志，华琦.血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用[J].中华老年心脑血管病杂志，2012,14（4）：147—148.
[9]陶则伟，黄元伟.联合应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ1型受体阻滞剂对心力衰竭的作用[J].临床心血管病杂志，2003，19(3)：427—428.
[10]吴自昌，蔡杰，梁月娥.80岁以上高龄老人慢性心力衰竭临床病因特点构成分析[J].中国医药导报，2011，8（30）：158—160.
[11]王慧英.刘佳.血管紧张肽转换酶抑制剂在高血压治疗中的作用机制[J].牡丹江医学院学报，2006，12(1):1327—1328.
[12]张秀静，孙明研.基于大剂量螺内脂与血管紧张素治疗慢性心力衰竭的探讨[J].医学信息（下旬刊），2010，13(5):356—357.
[13]彭惠芳，夏立新.血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭治疗中的应用[J].中国医师杂志2003，22(z1):134—135.
[14]杜伟，陈程.慢性心力衰竭患者血脂浓度的变化[J].中国医药导报，2013，10（1）：96—97.
[15]张俊生.血管紧张素转换酶抑制剂对心室重塑的影响[J].中国医药指南2008，6(12)：2376—2377.
[16]孙立宏.贝那普利治疗慢性心力衰竭的临床疗效[J].中国医药导报，2010，7（11）：56—60.
[17]中华医学会心血管病学分会，《中华心血管杂志》编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，5(1):53—55.
[18]李天德.如何理解心力衰竭诊断和治疗纲要[J].中国实用内科杂志，2005，25(7)：664—665.
[19]刘玉清.血管紧张素转化酶抑制剂在慢性心力衰竭中的应用[J].医学理论与实践，2006,19（8）：913—914.
[20]朱明燕，柳景景，石雷.血管紧张素转化酶抑制剂研究进展与临床应用[J].中国医药导报，2011，8（1）：9—10.
关键词：慢性心力衰竭；血管紧张素转化酶抑制剂；应用
传统的“强心、利尿、扩张血管”疗法在慢性心力衰竭的治疗中会增加患者发生死亡和致残的几率。随着临床对其发病机制的不断深入研究，提出以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）为核心治疗药物的全新治疗方式。近年来，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）被大力应用与慢性心力衰竭的治疗。
1慢性心力衰竭治疗历程
慢性心力衰竭的治疗法制经历的三个主要的阶段，20世纪60年代期间，临床对于慢性心力衰竭的治疗主要针对的机制是“心肾模式”主要的治疗方式为“强心、利尿、扩张血管”【1】，该治疗方式虽然在改善患者心功能和临床症状方面具有一定的疗效，但是其不能够明显的延长患者的生存期，也未能明显的提高患者的生存质量【2】。到了20世纪70—80年代，其主要的治疗机制转变为“心循环模式”主要的治疗方式为“改善血流动力学”【3】，但是研究进一步表明，慢性心力衰竭患者在血流动力学恶化的背后，存在着严重的神经内分泌激素紊乱现象【4】。因此，在进入20世纪90年代之后，其主要的治疗机制转变为“神经内分泌综合调控模式”【5】,主要的治疗方式为对患者的神经内分泌系统进行综合的调理控制，这其中应用的核心药物即为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【6】。
2血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）药理作用
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为临床上有效的抗高血压及纠正心衰的药物，其主要的药理作用包括：①抑制肾素—醛固酮系统，主要是通过对血管紧张素I转化为血管紧张素II的过程进行抑制，来降低血管收缩作用，降低心脏与血管中AT1受体的表达，从而减少醛固酮生成，减轻心脏重构【7】。②抑制缓激肽降解，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够有效降低缓激肽的降解，升高缓激肽浓度，促进血管扩张，同时缓激肽能够激活和诱导NO和PGI2等舒张血管、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量作用的物质【8】。③减少交感递质释放，对血管紧张素I转化为血管紧张素II的过程进行抑制，使交感神经对心血管系统的主要降低，改善心功能【9】。④抗氧化，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如含有硫基的卡托普利即有抗氧化，清除自由基的作用【10】。
2.1适应症
临床上应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的适应症为：①左心收缩功能减退的患者，EF<45%【11】。②轻度、中度、重度慢性心力衰竭，特别是合并有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化的患者【12】。③采取血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对慢性心力衰竭患者进行治疗时，宜先从小剂量开始，逐渐加大剂量，知道达到大规模临床试验所显示的有效剂量【13】。
2.2禁忌症
对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）有致命不良反应的患者，包括无尿性肾功能衰竭患者、血管神经性水肿患者、双侧肾动脉狭窄患者、血清肌酐水平大于225.2umol/L的患者、学家水平大于5.5mmol/L的高钾血症患者、收缩压低于80mmHg的低血压患者、严重主动脉狭窄患者、二尖瓣狭窄患者以及妊娠期的妇女等应禁忌使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）【14】。
2.3临床用法
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）在治疗慢性心力衰竭中的应用：其一是起始剂量递增法，该方式的应用原则是从小剂量用药开始，增减增大药量，直到达到目标剂量为止，临床上进行药物剂量倍增的时间间隔为3—7天【15】。其二是目标剂量和最大耐受量，临床研究表明，大剂量的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对于患者的血流动力学、临床症状、神经内分泌系统以及预后的改善效果显著高于小剂量，因此在患者最大耐受量的范围内，采取大剂量对患者进行治疗【16】。其三是维持应用，一旦将血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的用量增加调整到最大目标剂量或者是患者的最大耐受量之后，就采取持续应用用药的方式进行治疗【17】。其四是不同类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的效果和选择，临床研究表明不同类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对于慢性心力衰竭患者的临床症状改善效果、致死率和致残率方面的比较均无显著差异，因此在临床治疗中，各种类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）都可以应用【18】。
2.4不良反应
应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的过程最常见的不良反应主要包括两大类，一类是与AngII抑制相关的不良反应，主要有低血压、肾功能恶化以及钾潴留等。低血压发生的主要时期是刚开始用药或者是增加剂量时，出现低血压之后，在必要的时候停用利尿剂1—2天时间，并给与适当临床处理，多数的患者经处理之后仍然能够继续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）进行治疗。肾功能恶化主要的发生群体是NYHA心功能IV级患者或者是低血钠症患者，处理肾功能恶化时，常常是减少利尿剂的使用即可，期间不用停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），如果减少利尿剂用量后症状无改善，且其血肌酐水平超过了225.2umol/L，需立即停药。合并有糖尿病的患者易发生高血钾症，当血钾水平超过5.5mmol/L后，立即停药【19】。另一类不良反应是与缓激肽聚集相关的不良反应，包括咳嗽和血管神经性水肿。咳嗽主要是干咳，如症状较严重，可改用AngII受体阻滞剂进行治疗。血管神经性水肿的并发率十分低，仅有1%，一旦出现，患者需终身避免使用所有类型的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。
3血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗慢性心力衰竭的疗效
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）被应用治疗慢性心力衰竭以来，经过大量的临床试验研究表明了，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）对于慢性心力衰竭能够产生显著的临床效果：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能使慢性心力衰竭患者的病死率降低16%—28%。②血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够显著提高发生心肌梗死后心功能不全患者的预后。③血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可以有效的缓减慢性心力衰竭患者的临床症状。④血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可以显著的改善患者左心室的功能，提高射血分数。⑤血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）具有能够防止或者是延缓慢性心力衰竭发生的作用【20】。
参考文献：
[1]吕永恒，李志棵.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的抗动脉粥样硬化作用[J].第一军医大学分校学报，2005，28(2)：302—303.
[2]王允，丁华.血管紧张素II1型受体拮抗剂抗动脉粥样硬化机制研究进展[J].中国动脉硬化杂志，2005，13(6)：3016—3017.
[3]毛茂津.联合使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和ARB对慢性肾脏疾病血压、蛋白尿的影响[J].中国医药导报，2007，4（9z）：25—26.
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30(1)：21—23.
[5]孟繁超，张瑞英.难治性心力衰竭的诊断与治疗[J].中国实用内科杂志，2005，25(7)：661—663.
[6]孙宁玲.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及ARB在心血管疾病中的应用[J].长城心脏快讯，2005，2(3)：95.
[7]于鹤鹏，常婧，骆雷鸣，叶平.血清肌红蛋白、尿酸、脑钠肽与慢性心力衰竭的相关性研究[J].中国医药导报，2011，8（8）：27—28.
[8]刘志，华琦.血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用[J].中华老年心脑血管病杂志，2012,14（4）：147—148.
[9]陶则伟，黄元伟.联合应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ1型受体阻滞剂对心力衰竭的作用[J].临床心血管病杂志，2003，19(3)：427—428.
[10]吴自昌，蔡杰，梁月娥.80岁以上高龄老人慢性心力衰竭临床病因特点构成分析[J].中国医药导报，2011，8（30）：158—160.
[11]王慧英.刘佳.血管紧张肽转换酶抑制剂在高血压治疗中的作用机制[J].牡丹江医学院学报，2006，12(1):1327—1328.
[12]张秀静，孙明研.基于大剂量螺内脂与血管紧张素治疗慢性心力衰竭的探讨[J].医学信息（下旬刊），2010，13(5):356—357.
[13]彭惠芳，夏立新.血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭治疗中的应用[J].中国医师杂志2003，22(z1):134—135.
[14]杜伟，陈程.慢性心力衰竭患者血脂浓度的变化[J].中国医药导报，2013，10（1）：96—97.
[15]张俊生.血管紧张素转换酶抑制剂对心室重塑的影响[J].中国医药指南2008，6(12)：2376—2377.
[16]孙立宏.贝那普利治疗慢性心力衰竭的临床疗效[J].中国医药导报，2010，7（11）：56—60.
[17]中华医学会心血管病学分会，《中华心血管杂志》编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，5(1):53—55.
[18]李天德.如何理解心力衰竭诊断和治疗纲要[J].中国实用内科杂志，2005，25(7)：664—665.
[19]刘玉清.血管紧张素转化酶抑制剂在慢性心力衰竭中的应用[J].医学理论与实践，2006,19（8）：913—914.
[20]朱明燕，柳景景，石雷.血管紧张素转化酶抑制剂研究进展与临床应用[J].中国医药导报，2011，8（1）：9—10.