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关键词：静脉注射；溶栓疗法；补阳还五汤；下肢深静脉血栓形成；中西医结合疗法
中图分类号：R259.436.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0063-02
下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种临床常见的周围血管病，严重者可因股青肿丢失肢体而致残，甚至引发肺动脉栓塞（PTE）而危及生命。目前对DVT的治疗目标是：防止血栓延伸，减少PTE危险，促进血栓分解，保存静脉瓣功能；减少肢体肿胀，消除疼痛和防止复发，恢复下肢深静脉血流，提高患者的生活质量[1]。自2008年起，笔者采用经患肢静脉注射溶栓联合复方中药治疗DVT，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月-2011年8月民勤县人民医院心内科住院的DVT患者69例，诊断均符合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标准[2]，并剔除有溶栓禁忌症者或入院时已出现心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。按随机数字表法分为2组。治疗组36例，男20例，女16例；年龄22～75岁，平均（42.8±11.3）岁；病程1～30 d，平均（6.2±0.8）d；发病部位：左下肢24例，右下肢12例；病变类型：中央型5例，周围型18例，混合型13例。对照组33例，男19例，女14例；年龄24～73岁，平均（41.6±12.5）岁；病程1～33 d，平均（7.1±0.6）d；发病部位：左下肢20例，右下肢13例；病变类型：中央型4例，周围型15例，混合型14例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 ①溶栓：于患肢足踝部上方10～15 cm处用松紧适度的止血带结扎，以阻断浅静脉血流，促使药物流经深静脉血栓部位。穿刺患肢足背或踝部浅静脉注射尿激酶（辽宁卫星制药有限责任公司生产，批号20071206、20091029，规格：10万U/支）30万U（溶于20 mL生理盐水中），每日1次，7～14 d为1个疗程。溶栓期间嘱患者卧床，避免按摩挤压下肢，防止PTE的发生。②抗凝：予低分子肝素钙（海南通用药业有限公司生产，批号20071115、20091023，规格：5 000 U/支）5 000 U脐周皮下注射，每12 h注射1次；3 d后加服华法林片3 mg，每日1次，与低分子肝素钙重叠3 d后单独维持治疗，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，将INR 维持在2.0～3.0，疗程3～6个月。③祛聚：静脉点滴低分子右旋糖酐注射液（石家庄四药
基金项目：武威市科研立项课题（ww110713）
有限公司生产，批号071107405、091020320，规格：500 mL/瓶） 500 mL，每日1次，7～14 d为1个疗程。
1.2.2 治疗组 在上述治疗的基础上予加味补阳还五汤：黄芪120 g，当归尾15 g，赤芍10 g，地龙15 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，水蛭10 g，地鳖虫10 g。每日1剂，每剂两煎，取汁400 mL，分早晚2次服，连服2周。
1.3 观察指标
①对比2组治疗后下肢水肿变化。以平面周长对比，大腿以髌骨上缘15 cm点以上、小腿以胫骨粗隆以下10 cm点上缘测周长；②用彩色多普勒超声显像观察治疗前后病变深静脉血流变化情况；③PTE和出血等并发症及不良反应发生情况。
1.4 疗效标准
参照全国第四届中国中西医结合学会周围血管疾病学术研讨会修订的DVT疗效标准[2]。①临床治愈：站立20～30 min、行走1 500 m后，下肢无明显肿胀疼痛、沉重感及压痛；水肿明显消退或完全消退，平面周长同健侧相比周径差小于2 cm，彩色多普勒超声显像深静脉血流通畅。②显效：站立15～20 min、行走1 000 m后，下肢肿胀疼痛比治疗前明显好转；水肿明显减轻，平面周长同健侧相比周径差不大于3 cm，彩色多普勒超声显像深静脉血流部分通畅。③无效：站立、行走后，下肢肿胀疼痛比治疗前无明显好转；水肿稍减轻，平面周长同健侧相比周径差大于3 cm，彩色多普勒超声显像深静脉无血流或仅有少许血流信号。
1.5 统计学方法
运用SPSS13.0统计学软件进行数据统计。计量数据以—x±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.4 不良反应
2组治疗期间无1例PTE或出血等并发症，未见明显不良反应。
3 讨论
在DVT的治疗方法中，外科取栓和非手术疗法均占有很重要的地位。手术治疗适用于病程不超过48～72 h或病情加重已出现股青肿征象者，而病程5～7 d后血栓表面已有内皮细胞覆盖，血栓与血管壁明显粘连，取栓难以奏效[3]。另外，手术时静脉内膜损伤或取栓不完全及静脉瓣破坏也可能导致新的血栓形成。介入治疗不仅具有手术时间短、疗效快，一次导管操作后常可完全或大部分消除血栓，经导管药物溶栓用药剂量小、并发症少等优点，下腔静脉滤器植入对减少致命性和反复性PTE能起到关键作用。但都依赖一定的技术和设备条件，并且操作复杂、费用昂贵，在基层医院很难开展。因此，临床上常采用非手术治疗。国内目前多采用尿激酶静脉溶栓并辅以抗凝、祛聚治疗DVT。
尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。本组病例采用近距离局部给药，与经外周静脉全身给药比较其优势是能迫使溶栓药物通过交通支进入深静脉，直接作用于血栓表面及其远端淤血部位，缩短了溶栓药物到达作用部位的时间，且大大提高了血栓部位的血药浓度，有效溶解已形成的血栓。同时，降低了全身出血并发症的发生率。一般认为，急性期是溶栓最佳时间，早期应用、足量用药是提高临床疗效的关键[4]。因为血栓机化后水分流失，带走了纤维蛋白酶原，从而使溶栓药物疗效下降。但众多的临床经验都表明，在选择溶栓药物适应症时不必拘泥于传统的48～72 h的病程时限，病程超过3 d，甚至长达数月者，进行溶栓也有一定的疗效。其原因一方面可能在于静脉血栓形成后远程血液滞留形成继发血栓，可造成血栓形成时相上的非均一性，即在同一条肢体的静脉中存在着不同新鲜度的血栓；另一方面，病程长者由于长时间的静脉回流受阻引起肢体远程静脉高压，血管通透性增加，造成局部营养物质弥散，肢体营养性改变。通过溶栓治疗有助于营养物质的弥散，从而改善肢体肿胀、酸痛无力及皮肤营养性改变等症状。 本病属于中医学“脉痹”、“股肿”等范畴。由手术、创伤、产后、久病卧床等原因导致气虚血瘀是其病机特点。补阳还五汤是治疗气虚血瘀证的代表方，方中重用黄芪为君，大补脾胃元气，使气旺血行，血运有力则瘀祛络通；当归尾为臣，养血活血不伤好血；川芎、赤芍、桃仁、红花为佐，协同当归尾活血化瘀；地龙为使，通经活络，其性走窜，配合诸药以行药势；加入水蛭、地鳖虫以加强破血逐瘀之力。诸药配伍，共奏补气活血、祛瘀通络之功，用于治疗DVT，切中病机，如矢中的。现代药理研究表明，补阳还五汤具有改善血液流变学性质、有效降低血脂、降低纤维蛋白原含量、全血黏度、血浆比黏度、红细胞比容、血小板聚集等，促进纤溶系统活性和溶解血栓的作用[5-6]；其抗栓作用的机理可能是：降低纤维蛋白原，增加血浆中纤溶酶活性和直接溶解血栓的作用[7-9]。
本观察结果表明，经患肢静脉注射溶栓联合复方中药治疗DVT，中西药结合可发挥协同作用，药效互补，相得益彰。既操作简便安全，药品价廉易得，又可减少溶栓、抗凝药物剂量，缩短治疗时间，减少溶栓不良反应及溶栓并发症的发生，从而达到提高临床疗效的目的。
参考文献：
[1] Turpie AG， Lassen MR， Davidson BL， et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty （RECORD4）：a randomised trial[J]. Lancet，2009，373（9676）：1673-1680.
[2] 池明宇.中西医结合血栓病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：443-444.
[3] 孙英信，时德，向志.急性下肢深静脉血栓形成148例的治疗[J].第四军医大学学报，2002，23（9）：813-814.
[4] 郭戈，寇壬花，姜燕.下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗现状分析[J].中华临床医学实践杂志，2004，3（2）：146-147.
[5] 姚晖，张继平.补阳还五汤抗血栓试验研究进展[J].中国中医药信息杂志，2006，13（5）：95-96.
[6] 张红珍，李丽，刘亚明.补阳还五汤对动脉粥样硬化模型主动脉基质金属蛋白酶表达量的影响[J].中国中医急症，2008，17（5）：649-651.
[7] 王晚霞，李容横.补阳还五汤作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（5）：574-576.
[8] 谢裕华，陈超.不同黄芪剂量的补阳还五汤对中风后遗症患者外周血ESR、PCV及ηb水平的影响[J].新中医，2007，39（6）：23-24.
[9] 肖洪彬，王峻，刘丽萍，等.补阳还五汤对老龄大鼠血液流变学的影响研究[J].中药药理与临床，2007，23（5）：21-22.
（收稿日期：2011-11-09，编辑：蔡德英）
中图分类号：R259.436.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0063-02
下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种临床常见的周围血管病，严重者可因股青肿丢失肢体而致残，甚至引发肺动脉栓塞（PTE）而危及生命。目前对DVT的治疗目标是：防止血栓延伸，减少PTE危险，促进血栓分解，保存静脉瓣功能；减少肢体肿胀，消除疼痛和防止复发，恢复下肢深静脉血流，提高患者的生活质量[1]。自2008年起，笔者采用经患肢静脉注射溶栓联合复方中药治疗DVT，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月-2011年8月民勤县人民医院心内科住院的DVT患者69例，诊断均符合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标准[2]，并剔除有溶栓禁忌症者或入院时已出现心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。按随机数字表法分为2组。治疗组36例，男20例，女16例；年龄22～75岁，平均（42.8±11.3）岁；病程1～30 d，平均（6.2±0.8）d；发病部位：左下肢24例，右下肢12例；病变类型：中央型5例，周围型18例，混合型13例。对照组33例，男19例，女14例；年龄24～73岁，平均（41.6±12.5）岁；病程1～33 d，平均（7.1±0.6）d；发病部位：左下肢20例，右下肢13例；病变类型：中央型4例，周围型15例，混合型14例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 ①溶栓：于患肢足踝部上方10～15 cm处用松紧适度的止血带结扎，以阻断浅静脉血流，促使药物流经深静脉血栓部位。穿刺患肢足背或踝部浅静脉注射尿激酶（辽宁卫星制药有限责任公司生产，批号20071206、20091029，规格：10万U/支）30万U（溶于20 mL生理盐水中），每日1次，7～14 d为1个疗程。溶栓期间嘱患者卧床，避免按摩挤压下肢，防止PTE的发生。②抗凝：予低分子肝素钙（海南通用药业有限公司生产，批号20071115、20091023，规格：5 000 U/支）5 000 U脐周皮下注射，每12 h注射1次；3 d后加服华法林片3 mg，每日1次，与低分子肝素钙重叠3 d后单独维持治疗，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，将INR 维持在2.0～3.0，疗程3～6个月。③祛聚：静脉点滴低分子右旋糖酐注射液（石家庄四药
基金项目：武威市科研立项课题（ww110713）
有限公司生产，批号071107405、091020320，规格：500 mL/瓶） 500 mL，每日1次，7～14 d为1个疗程。
1.2.2 治疗组 在上述治疗的基础上予加味补阳还五汤：黄芪120 g，当归尾15 g，赤芍10 g，地龙15 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，水蛭10 g，地鳖虫10 g。每日1剂，每剂两煎，取汁400 mL，分早晚2次服，连服2周。
1.3 观察指标
①对比2组治疗后下肢水肿变化。以平面周长对比，大腿以髌骨上缘15 cm点以上、小腿以胫骨粗隆以下10 cm点上缘测周长；②用彩色多普勒超声显像观察治疗前后病变深静脉血流变化情况；③PTE和出血等并发症及不良反应发生情况。
1.4 疗效标准
参照全国第四届中国中西医结合学会周围血管疾病学术研讨会修订的DVT疗效标准[2]。①临床治愈：站立20～30 min、行走1 500 m后，下肢无明显肿胀疼痛、沉重感及压痛；水肿明显消退或完全消退，平面周长同健侧相比周径差小于2 cm，彩色多普勒超声显像深静脉血流通畅。②显效：站立15～20 min、行走1 000 m后，下肢肿胀疼痛比治疗前明显好转；水肿明显减轻，平面周长同健侧相比周径差不大于3 cm，彩色多普勒超声显像深静脉血流部分通畅。③无效：站立、行走后，下肢肿胀疼痛比治疗前无明显好转；水肿稍减轻，平面周长同健侧相比周径差大于3 cm，彩色多普勒超声显像深静脉无血流或仅有少许血流信号。
1.5 统计学方法
运用SPSS13.0统计学软件进行数据统计。计量数据以—x±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.4 不良反应
2组治疗期间无1例PTE或出血等并发症，未见明显不良反应。
3 讨论
在DVT的治疗方法中，外科取栓和非手术疗法均占有很重要的地位。手术治疗适用于病程不超过48～72 h或病情加重已出现股青肿征象者，而病程5～7 d后血栓表面已有内皮细胞覆盖，血栓与血管壁明显粘连，取栓难以奏效[3]。另外，手术时静脉内膜损伤或取栓不完全及静脉瓣破坏也可能导致新的血栓形成。介入治疗不仅具有手术时间短、疗效快，一次导管操作后常可完全或大部分消除血栓，经导管药物溶栓用药剂量小、并发症少等优点，下腔静脉滤器植入对减少致命性和反复性PTE能起到关键作用。但都依赖一定的技术和设备条件，并且操作复杂、费用昂贵，在基层医院很难开展。因此，临床上常采用非手术治疗。国内目前多采用尿激酶静脉溶栓并辅以抗凝、祛聚治疗DVT。
尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。本组病例采用近距离局部给药，与经外周静脉全身给药比较其优势是能迫使溶栓药物通过交通支进入深静脉，直接作用于血栓表面及其远端淤血部位，缩短了溶栓药物到达作用部位的时间，且大大提高了血栓部位的血药浓度，有效溶解已形成的血栓。同时，降低了全身出血并发症的发生率。一般认为，急性期是溶栓最佳时间，早期应用、足量用药是提高临床疗效的关键[4]。因为血栓机化后水分流失，带走了纤维蛋白酶原，从而使溶栓药物疗效下降。但众多的临床经验都表明，在选择溶栓药物适应症时不必拘泥于传统的48～72 h的病程时限，病程超过3 d，甚至长达数月者，进行溶栓也有一定的疗效。其原因一方面可能在于静脉血栓形成后远程血液滞留形成继发血栓，可造成血栓形成时相上的非均一性，即在同一条肢体的静脉中存在着不同新鲜度的血栓；另一方面，病程长者由于长时间的静脉回流受阻引起肢体远程静脉高压，血管通透性增加，造成局部营养物质弥散，肢体营养性改变。通过溶栓治疗有助于营养物质的弥散，从而改善肢体肿胀、酸痛无力及皮肤营养性改变等症状。 本病属于中医学“脉痹”、“股肿”等范畴。由手术、创伤、产后、久病卧床等原因导致气虚血瘀是其病机特点。补阳还五汤是治疗气虚血瘀证的代表方，方中重用黄芪为君，大补脾胃元气，使气旺血行，血运有力则瘀祛络通；当归尾为臣，养血活血不伤好血；川芎、赤芍、桃仁、红花为佐，协同当归尾活血化瘀；地龙为使，通经活络，其性走窜，配合诸药以行药势；加入水蛭、地鳖虫以加强破血逐瘀之力。诸药配伍，共奏补气活血、祛瘀通络之功，用于治疗DVT，切中病机，如矢中的。现代药理研究表明，补阳还五汤具有改善血液流变学性质、有效降低血脂、降低纤维蛋白原含量、全血黏度、血浆比黏度、红细胞比容、血小板聚集等，促进纤溶系统活性和溶解血栓的作用[5-6]；其抗栓作用的机理可能是：降低纤维蛋白原，增加血浆中纤溶酶活性和直接溶解血栓的作用[7-9]。
本观察结果表明，经患肢静脉注射溶栓联合复方中药治疗DVT，中西药结合可发挥协同作用，药效互补，相得益彰。既操作简便安全，药品价廉易得，又可减少溶栓、抗凝药物剂量，缩短治疗时间，减少溶栓不良反应及溶栓并发症的发生，从而达到提高临床疗效的目的。
参考文献：
[1] Turpie AG， Lassen MR， Davidson BL， et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty （RECORD4）：a randomised trial[J]. Lancet，2009，373（9676）：1673-1680.
[2] 池明宇.中西医结合血栓病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：443-444.
[3] 孙英信，时德，向志.急性下肢深静脉血栓形成148例的治疗[J].第四军医大学学报，2002，23（9）：813-814.
[4] 郭戈，寇壬花，姜燕.下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗现状分析[J].中华临床医学实践杂志，2004，3（2）：146-147.
[5] 姚晖，张继平.补阳还五汤抗血栓试验研究进展[J].中国中医药信息杂志，2006，13（5）：95-96.
[6] 张红珍，李丽，刘亚明.补阳还五汤对动脉粥样硬化模型主动脉基质金属蛋白酶表达量的影响[J].中国中医急症，2008，17（5）：649-651.
[7] 王晚霞，李容横.补阳还五汤作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（5）：574-576.
[8] 谢裕华，陈超.不同黄芪剂量的补阳还五汤对中风后遗症患者外周血ESR、PCV及ηb水平的影响[J].新中医，2007，39（6）：23-24.
[9] 肖洪彬，王峻，刘丽萍，等.补阳还五汤对老龄大鼠血液流变学的影响研究[J].中药药理与临床，2007，23（5）：21-22.
（收稿日期：2011-11-09，编辑：蔡德英）