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摘要：为对静脉输液通路静脉炎的发生率加强监管和目标管理，提高护理质量监测指标，建立完善静脉导管相关性静脉炎的管理体制，持续质量改进，有效预防及减少静脉炎的发生率，从预防和治疗多角度综述了静脉导管相关性静脉炎的质量控制管理。
关键词：神经外科;ICU;静脉导管;静脉炎
中图分类号：R543.6 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2019）04-235-002
静脉导管相关性静脉炎是静脉输液治疗中最常见的并发症，其主要是由于同一根静脉反复多次穿刺或输入浓度较高、刺激性较强的药物或静脉内留置刺激性较大的塑料管时间太长而引起局部静脉壁的化学炎性反应。另外药液的温度及理化性质对血管也是一种刺激。经大量临床研究制定出如此完善的预防与控制静脉炎的操作流程和工作规范后，我科静脉炎的发生率仍无明显降低，在预防与控制静脉炎的操作流程和工作规范的基础上，对静脉输液通路静脉炎的发生率加强监管和目标管理，提高护理质量监测指标，建立完善静脉导管相关性静脉炎的管理体制，持续质量改进，有效预防及减少静脉炎的发生率。
1静脉炎相关的概念
静脉炎是指长期输注高浓度、刺激性强的药液或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应，也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。其临床表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有微寒、发热等全身症状。及时观察、早期护理干预，加强导管的护理，将病人的损伤降到最低。
2静脉炎发生的相关因素
2.1神经外科患者由于输注药物种类多、浓度大、输液量大、时间长、肢体制动及100%使用静脉留置导管，使静脉炎的发生率较其他科室高。特别是在神经外科重症监护室。对重型颅脑损伤、重症高血压脑出血、颅内占位性病变致昏迷不醒、躁动不安的患者病程长，需要长期输液治疗。病人常需要反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗菌药物、高营养液等药物。选取2013年1月-2014年1月神经外科重症监护留置静脉导管患者560例，患者中发生静脉炎96例，发生率为17.1%，其中发生I度静脉炎86例，II度7例，Ⅲ度3例。留置时间<72小时的发生率为18.97%，留置时间72-120小时的发生率为30%，留置时间≧120小时的发生率为44.44%。静脉炎不仅加重了患者的经济负担，延长了住院时间，而且给患者及家属造成了极大的痛苦。
2.2神经外科治疗的特殊性：
2.2.1每日输液次数频繁、输液量多神经外科患者日平均输液次数2-3次。平均输液量（成人）约2500.ml，且常用甘露醇。
2.2.2药物刺激甘露醇的高渗使血管内皮细胞脱水，防御能力下降，并且刺激血管活性物质的释放，加重血管损伤;脂肪乳是神经外科重症患者的基本营养药物，其浓度较高、刺激性大（静脉输注时易对血管产生刺激），加之液体中存在非代谢性微粒，随药物进入血液后易引起静脉炎的发生;抗生素：长期大量静脉输入各种抗生素也是引发静脉炎的重要原因之一;
2.2.3体位 静脉回流缓慢和半坐卧位与下肢静脉炎的发生密切相关。静脉输液应遵循避免选择患肢和下肢血管的原则，因下肢静脉辦多，血流慢，而患肢静脉回流障碍，输液时加大发生静脉炎的可能性。
2.2.4免疫力低下 免疫力低下也是发生静脉炎的重要因素之一。穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低，在使用外周静脉留置针时较易发生静脉炎。
2.2.5护理人员配置严重不足工作负担过重;缺乏静脉炎相关知识;操作不规范;无菌观念不强;缺乏责任心。
3预防和减少静脉炎的对策
3.1严格执行静脉输液相关标準操作流程及维护标准，及早实施主动静脉输液，重视静脉置管的操作流程、护理指南、无菌技术、导管的维护和管理，完善医院感染监控管理系统，加强医务人员的教育和培训，静脉导管相关性感染将得到有效的预防和控制。
3.2实施预防静脉炎改良措施
3.2.1输液前，给予患者温水湿热敷穿刺处血管，以扩张静脉，增大穿刺成功率;使用静脉留置针尽量选健侧上肢血管输液，常规沿着血管走向均匀涂抹喜疗妥软膏，并按摩2—3.min，以促进吸收;尽量使用侧孔针头以减少橡胶微粒;临床配药时要充分溶解，减少大分子结晶微粒。同时使用具有终端滤器的输液器，减少静脉炎的发生率。
3.2.2输液中，严格巡视，防止液体渗漏;若发生液体渗漏，首选冰的呋喃西林溶液湿敷肿胀肢体，可明显减轻疼痛，1-2.d消肿，费用低，使用方便，患者及家属易接受;
3.2.3输液后，留置针要用肝素封管液脉冲式封管，保证封管液充满留置针，防止回血凝固堵塞套管引起血栓性静脉炎。
3.2.4做到规范置管，规范维护，每班评估，专人督导，观察留置静脉导管局部皮肤情况，沿静脉走向有无出现条索状红线，局部组织有无发红、肿胀、灼热、疼痛，有无微寒、发热等全身症状。临床观察发现，留置时间越长，静脉炎发生率越高。
3.3根据药物性质、PH值、渗透压、浓度、医嘱调节液体滴速，密切监测药物不良反应，了解药物之间的相互作用，注意药物性静脉炎，防止药品不良反应的发生。
3.4在输血、血制品、强酸、强碱、强刺激、高灼伤、高渗压药时应单独建立静脉输液通路，如条件允许最好选择中心静脉置管，输注前后常规用生理盐水冲管，稀释局部静脉内的残留液，使渗透压降低，同时采取局部热敷，从而减轻高渗液体对局部血管的化学性刺激，降低静脉炎的发生率。滴注化疗性药物应严格按医嘱调节滴速，输入前后应用0.9%生理盐水500mL引路穿刺和加量冲洗法较常规滴注法预防静脉炎效果显着。
3.5加强手卫生管理，规范更换液体操作流程。
3.6加强监管和目标管理，人人参与静脉输液通路相关性静脉炎的管理，提高对静脉输液通路静脉炎的重视程度，提升品质意识，提供优质、安全、高效、规范的输液治疗。
3.6.1由责任护士…-静脉治疗专业护士…-责任组长（护理二线）…-静脉输液质量控制小组…-护士长，建立五级监管体制。
3.6.2由责任护士填写每日导管评估表，包括穿刺部位、导管类型、置管时间、基础疾病、系统症状体征及局部症状体征。
3.6.3责任组长每天严格督导静脉输液相关标准操作流程及维护标准，将临床操作中违反标准的操作及流程、引发静脉炎的药物及配制情况、实施有效的预防静脉炎的改良措施，完整的做好登记记录，发现问题及时报告静脉输液专业小组及护士长及时评估分析解决问题。
3.6.4发现可疑感染病例立即采集标本（保留导管者采集外周静脉血1份、中心静脉血1份，拔除导管者采集外周静脉血2份、导管尖端5cm）送检细菌培养。
3.6.5根据制定的诊断标准，结合临床症状，实验室提供的培养结果，判断是否为CRBSI。每个季度作为一个PDCAm环，对资料进行一次整理分析，计算季度静脉炎发生率。静脉炎发生率=静脉炎发生人数/同期静脉置管总人数×100%。
3.6.6必要时请院静脉输液专家组专家护理会诊，并对收集的资料每月进行统计分析，查找治疗、护理过程中存在的引起的危险因素，找到问题所在，对检查结果进行分析，制定出持续质量改进措施，并纳入下一个PDCA循环制定系统规范的预防方案。
关键词：神经外科;ICU;静脉导管;静脉炎
中图分类号：R543.6 文献标识码：A 文章编号：2096-5249（2019）04-235-002
静脉导管相关性静脉炎是静脉输液治疗中最常见的并发症，其主要是由于同一根静脉反复多次穿刺或输入浓度较高、刺激性较强的药物或静脉内留置刺激性较大的塑料管时间太长而引起局部静脉壁的化学炎性反应。另外药液的温度及理化性质对血管也是一种刺激。经大量临床研究制定出如此完善的预防与控制静脉炎的操作流程和工作规范后，我科静脉炎的发生率仍无明显降低，在预防与控制静脉炎的操作流程和工作规范的基础上，对静脉输液通路静脉炎的发生率加强监管和目标管理，提高护理质量监测指标，建立完善静脉导管相关性静脉炎的管理体制，持续质量改进，有效预防及减少静脉炎的发生率。
1静脉炎相关的概念
静脉炎是指长期输注高浓度、刺激性强的药液或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应，也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。其临床表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有微寒、发热等全身症状。及时观察、早期护理干预，加强导管的护理，将病人的损伤降到最低。
2静脉炎发生的相关因素
2.1神经外科患者由于输注药物种类多、浓度大、输液量大、时间长、肢体制动及100%使用静脉留置导管，使静脉炎的发生率较其他科室高。特别是在神经外科重症监护室。对重型颅脑损伤、重症高血压脑出血、颅内占位性病变致昏迷不醒、躁动不安的患者病程长，需要长期输液治疗。病人常需要反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗菌药物、高营养液等药物。选取2013年1月-2014年1月神经外科重症监护留置静脉导管患者560例，患者中发生静脉炎96例，发生率为17.1%，其中发生I度静脉炎86例，II度7例，Ⅲ度3例。留置时间<72小时的发生率为18.97%，留置时间72-120小时的发生率为30%，留置时间≧120小时的发生率为44.44%。静脉炎不仅加重了患者的经济负担，延长了住院时间，而且给患者及家属造成了极大的痛苦。
2.2神经外科治疗的特殊性：
2.2.1每日输液次数频繁、输液量多神经外科患者日平均输液次数2-3次。平均输液量（成人）约2500.ml，且常用甘露醇。
2.2.2药物刺激甘露醇的高渗使血管内皮细胞脱水，防御能力下降，并且刺激血管活性物质的释放，加重血管损伤;脂肪乳是神经外科重症患者的基本营养药物，其浓度较高、刺激性大（静脉输注时易对血管产生刺激），加之液体中存在非代谢性微粒，随药物进入血液后易引起静脉炎的发生;抗生素：长期大量静脉输入各种抗生素也是引发静脉炎的重要原因之一;
2.2.3体位 静脉回流缓慢和半坐卧位与下肢静脉炎的发生密切相关。静脉输液应遵循避免选择患肢和下肢血管的原则，因下肢静脉辦多，血流慢，而患肢静脉回流障碍，输液时加大发生静脉炎的可能性。
2.2.4免疫力低下 免疫力低下也是发生静脉炎的重要因素之一。穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对机械性刺激、化学性刺激及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低，在使用外周静脉留置针时较易发生静脉炎。
2.2.5护理人员配置严重不足工作负担过重;缺乏静脉炎相关知识;操作不规范;无菌观念不强;缺乏责任心。
3预防和减少静脉炎的对策
3.1严格执行静脉输液相关标準操作流程及维护标准，及早实施主动静脉输液，重视静脉置管的操作流程、护理指南、无菌技术、导管的维护和管理，完善医院感染监控管理系统，加强医务人员的教育和培训，静脉导管相关性感染将得到有效的预防和控制。
3.2实施预防静脉炎改良措施
3.2.1输液前，给予患者温水湿热敷穿刺处血管，以扩张静脉，增大穿刺成功率;使用静脉留置针尽量选健侧上肢血管输液，常规沿着血管走向均匀涂抹喜疗妥软膏，并按摩2—3.min，以促进吸收;尽量使用侧孔针头以减少橡胶微粒;临床配药时要充分溶解，减少大分子结晶微粒。同时使用具有终端滤器的输液器，减少静脉炎的发生率。
3.2.2输液中，严格巡视，防止液体渗漏;若发生液体渗漏，首选冰的呋喃西林溶液湿敷肿胀肢体，可明显减轻疼痛，1-2.d消肿，费用低，使用方便，患者及家属易接受;
3.2.3输液后，留置针要用肝素封管液脉冲式封管，保证封管液充满留置针，防止回血凝固堵塞套管引起血栓性静脉炎。
3.2.4做到规范置管，规范维护，每班评估，专人督导，观察留置静脉导管局部皮肤情况，沿静脉走向有无出现条索状红线，局部组织有无发红、肿胀、灼热、疼痛，有无微寒、发热等全身症状。临床观察发现，留置时间越长，静脉炎发生率越高。
3.3根据药物性质、PH值、渗透压、浓度、医嘱调节液体滴速，密切监测药物不良反应，了解药物之间的相互作用，注意药物性静脉炎，防止药品不良反应的发生。
3.4在输血、血制品、强酸、强碱、强刺激、高灼伤、高渗压药时应单独建立静脉输液通路，如条件允许最好选择中心静脉置管，输注前后常规用生理盐水冲管，稀释局部静脉内的残留液，使渗透压降低，同时采取局部热敷，从而减轻高渗液体对局部血管的化学性刺激，降低静脉炎的发生率。滴注化疗性药物应严格按医嘱调节滴速，输入前后应用0.9%生理盐水500mL引路穿刺和加量冲洗法较常规滴注法预防静脉炎效果显着。
3.5加强手卫生管理，规范更换液体操作流程。
3.6加强监管和目标管理，人人参与静脉输液通路相关性静脉炎的管理，提高对静脉输液通路静脉炎的重视程度，提升品质意识，提供优质、安全、高效、规范的输液治疗。
3.6.1由责任护士…-静脉治疗专业护士…-责任组长（护理二线）…-静脉输液质量控制小组…-护士长，建立五级监管体制。
3.6.2由责任护士填写每日导管评估表，包括穿刺部位、导管类型、置管时间、基础疾病、系统症状体征及局部症状体征。
3.6.3责任组长每天严格督导静脉输液相关标准操作流程及维护标准，将临床操作中违反标准的操作及流程、引发静脉炎的药物及配制情况、实施有效的预防静脉炎的改良措施，完整的做好登记记录，发现问题及时报告静脉输液专业小组及护士长及时评估分析解决问题。
3.6.4发现可疑感染病例立即采集标本（保留导管者采集外周静脉血1份、中心静脉血1份，拔除导管者采集外周静脉血2份、导管尖端5cm）送检细菌培养。
3.6.5根据制定的诊断标准，结合临床症状，实验室提供的培养结果，判断是否为CRBSI。每个季度作为一个PDCAm环，对资料进行一次整理分析，计算季度静脉炎发生率。静脉炎发生率=静脉炎发生人数/同期静脉置管总人数×100%。
3.6.6必要时请院静脉输液专家组专家护理会诊，并对收集的资料每月进行统计分析，查找治疗、护理过程中存在的引起的危险因素，找到问题所在，对检查结果进行分析，制定出持续质量改进措施，并纳入下一个PDCA循环制定系统规范的预防方案。