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[摘要]目的：探讨如何取净乳房内聚丙烯酰胺水凝胶(PAMHG)并维持相应的乳房形态。方法：自2004年至2007年笔者用经腋窝切口分离至乳房后间隙，清除PAMHG，并用抗生素生理盐水反复稀释冲洗。经确定冲洗液内已无注射材料残留后，于胸大肌深面剥离、假体置入腔隙，置入硅凝胶假体的方法共治疗108例。结果：已行108例216侧PAMHG取出并隆乳术，其中1例由于感染，清除PAMl4G后，经抗炎治疗3个月后行假体置入术，术后随访3个月－3年。结论：经腋窝隐蔽切口能相对彻底清除PAMHG，并行胸大肌深面隆乳术，较好地维持相应的乳房形态。
[关键词]腋窝切口；聚丙烯酰胺水凝胶(PAMHG)；乳房假体置入
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0768－02
聚丙烯酰胺水凝胶(以下简称PAMHG)注射隆乳术，自1998年引进我国，因其操作简单以及行业规范不严格等各种因素，而一度使注射丰胸迅速开展。但由于PAMHG材料注射隆乳术后发生一定数量的并发症，如感染、硬结、出血、移位等，以及其他问题的出现，SFDA已经对其叫停。但出现以上并发症的就医者往往既需要处理并发症，又要求保持乳房形态。2004年10月至2006年10月，我院共收治108例注射PAMHG隆乳术后因各种原因要求清除PAMHG的就医者，清除PAMHG后同期置入硅凝胶假体，取得了较为满意的效果。
1 临床资料
本组108例共216侧乳房，年龄21～45岁，平均33岁。行PAMHG注射隆乳术后2～6年，注射量100～300ml，出现并发症83例，其中散在性结节53例，占49.1％；乳房硬结19例，占17.6％；材料移位1l例，占10.1％；无并发症而因惧怕癌症要求取出者25例，占23.1％。主要表现为：①皮下乳腺间或胸大肌间出现单个或多个固定中等硬度的孤立性结节；②乳房内可触及软、中度硬化的整体包块；③患者乳房轻度压痛，上肢外展，扩胸等运动轻度受限；④上肢或肩背部放射性疼痛。本组108例行PAMHG清除并置入乳房假体，国产假体72例，进口假体36例。
2 手术方法
2．1 术前均行实验室化验等常规检查，乳腺B超检查，观察注射PAMHG双侧乳房的形态、位置及分布层次，便于术中能较为彻底的清除PAMHG。并进行医学摄影。
2．2 本组均为静脉麻醉下完成，患者取仰卧位，双上肢外展，经腋窝横切口，沿皮下分离至乳房后间隙，用手指打开PAMHG包膜腔，并打开腔内分室将PAMHG清除，术中见PAMHG呈淡黄色或淡红色细小半透明颗粒聚集呈糊状，无菌收集引出的糊状材料5ml作为标本，送细菌培养室培养检查。经切口插入导管，用庆大霉素生理盐水反复冲洗负压吸出，同时用手指探查腺体及肌肉组织，如有结节用剪刀分离并穿破，再灌注冲洗，在灌洗过程中要在腺体表面不停的拍打轻轻挤压腺体组织至使组织内充填材料被液体充分稀释并引流出体外。冲洗至肉眼所见冲洗液体内无PAMHG成分。经腋窝切口，分离胸大肌后间隙形成一理想腔隙，用肾上腺素生理盐水冲洗，并注入庆大霉素8万U，加地塞米松5mg，将硅胶假体置入胸大肌后腔隙，放置引流管后，缝合切口，术后胸部“8”字包扎固定。
3 结果
本组108例，术后随访3～36个月，乳房外形均匀、对称、柔软、无触痛。其中8例皮下可触及球形小节，B超检查乳房后间隙未发现PAMHG残留；经18号注射针头穿刺或吸脂管抽出症状消除。25例在腺体内或胸大肌内有少量的PAMHG残留。11例取出的PAMHG细菌培养，其中10例未培养出细菌；1例培养出金黄色葡萄球菌，占9.1％(此患者于术中见取出的PAMHG为棕黄色稀薄状，行涂片细胞学检查结果发现白细胞及脓细胞，疑有感染将取出的PAMHG送细菌培养，抗炎治疗3个月后行假体置入术)。
4 典型病例
某女，38岁，已婚。2年前于外院行PAMHG注射隆乳术，术后因双乳硬结，形态不佳，要求取出PAMHG并保持乳房丰满。术前查双乳不对称，右乳外上象限可扪及包块约5cm×5cm，质中等，活动尚可。左乳内下象限可扪及4cm×3cm大小包块，质中等，双乳可扪及多个散在小结节。B超示：左侧乳房探及多个0.6cm×1.0cm的囊性回声团，边界清楚。左侧乳房腺体回声较均匀，内未见确切占位。双侧乳腺后方分别探及1.3cm×2.1cm的低回声区，内分布不均匀；经腋窝切口清除腺体内及腺体后方的PAMHG，并于胸大肌深面分离腔穴，置入美国曼托乳房假体(225ml)，术后双乳形态佳，随访两年患者满意，双乳形态佳、对称、柔软、无触痛，但能触及皮下小球形结节。B超示：右侧乳房上象限及外象限探及0.6cm×1.2cm及1.0cm×0.6cm的囊性回声团，边界清晰，胸大肌后方探及有3.2cm的无回声区，左侧乳腺内象限及外象限探及0.8cm×0.6cm及1.0cm×0.8cm的囊性回声团，边界清晰，胸大肌后方探及约3.2cm无回声区。
5 讨论
水凝胶注射丰胸，因其操作简单、快捷，曾一度广泛应用于美容整形外科领域。但随着时间的推移，并发症出现的也越来越多。我国于2006年4月30日正式禁止使用PAMHG以来，有较多的曾接受过PAMHG注射的就医者要求或需要取出PAMHG，并要求保持乳房形态没有太大的变化。这对于美容外科医生提出了更高的要求。笔者在术前尽量作说服工作，要求就医者先取出注射材料3～6个月后再置入假体，但在就医者坚持一次性置入假体时，本方法经实践证实是可行的。
5．1 适应证：①对注射PAMHG隆乳术后效果外形不满意，或出现疼痛，乳房发硬，形状不规则，皮下囊性球形小结等并发症时，清除PAMHG仍要求保持乳房丰满形态者；②注射PAMHG隆乳术后恐惧注射物质在组织内产生变异引起心理障碍者，在清除PAMHG后仍要求即行比较安全的隆乳术者。
5．2 手术要点：①分离至腺体后方PAMHG包膜囊内并分离破坏腔内独立的包囊，反复冲洗并结合负压吸引；②要仔细检查腺体或胸大肌内有无硬结，清除硬结内残留的PAMHG；③再分离胸大肌深面腔穴至放置假体要求的大小范围；④因清除PAMHG和放置假体层次不同，手术创面较大，术后可能渗血较多，为防止术后出血、血肿，一定要放置引流管，用绷带“8”字固定乳房，并且弹力绷带加压包扎；⑤要确定假体放置在胸大肌后间隙内，不可置入取出PAMHG后的残留腔隙内；⑥术后常规给予抗菌素预防治疗5天。术后第7天开始，行双乳房按摩，防止包膜挛缩，按摩应坚持3～6个月。
[关键词]腋窝切口；聚丙烯酰胺水凝胶(PAMHG)；乳房假体置入
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0768－02
聚丙烯酰胺水凝胶(以下简称PAMHG)注射隆乳术，自1998年引进我国，因其操作简单以及行业规范不严格等各种因素，而一度使注射丰胸迅速开展。但由于PAMHG材料注射隆乳术后发生一定数量的并发症，如感染、硬结、出血、移位等，以及其他问题的出现，SFDA已经对其叫停。但出现以上并发症的就医者往往既需要处理并发症，又要求保持乳房形态。2004年10月至2006年10月，我院共收治108例注射PAMHG隆乳术后因各种原因要求清除PAMHG的就医者，清除PAMHG后同期置入硅凝胶假体，取得了较为满意的效果。
1 临床资料
本组108例共216侧乳房，年龄21～45岁，平均33岁。行PAMHG注射隆乳术后2～6年，注射量100～300ml，出现并发症83例，其中散在性结节53例，占49.1％；乳房硬结19例，占17.6％；材料移位1l例，占10.1％；无并发症而因惧怕癌症要求取出者25例，占23.1％。主要表现为：①皮下乳腺间或胸大肌间出现单个或多个固定中等硬度的孤立性结节；②乳房内可触及软、中度硬化的整体包块；③患者乳房轻度压痛，上肢外展，扩胸等运动轻度受限；④上肢或肩背部放射性疼痛。本组108例行PAMHG清除并置入乳房假体，国产假体72例，进口假体36例。
2 手术方法
2．1 术前均行实验室化验等常规检查，乳腺B超检查，观察注射PAMHG双侧乳房的形态、位置及分布层次，便于术中能较为彻底的清除PAMHG。并进行医学摄影。
2．2 本组均为静脉麻醉下完成，患者取仰卧位，双上肢外展，经腋窝横切口，沿皮下分离至乳房后间隙，用手指打开PAMHG包膜腔，并打开腔内分室将PAMHG清除，术中见PAMHG呈淡黄色或淡红色细小半透明颗粒聚集呈糊状，无菌收集引出的糊状材料5ml作为标本，送细菌培养室培养检查。经切口插入导管，用庆大霉素生理盐水反复冲洗负压吸出，同时用手指探查腺体及肌肉组织，如有结节用剪刀分离并穿破，再灌注冲洗，在灌洗过程中要在腺体表面不停的拍打轻轻挤压腺体组织至使组织内充填材料被液体充分稀释并引流出体外。冲洗至肉眼所见冲洗液体内无PAMHG成分。经腋窝切口，分离胸大肌后间隙形成一理想腔隙，用肾上腺素生理盐水冲洗，并注入庆大霉素8万U，加地塞米松5mg，将硅胶假体置入胸大肌后腔隙，放置引流管后，缝合切口，术后胸部“8”字包扎固定。
3 结果
本组108例，术后随访3～36个月，乳房外形均匀、对称、柔软、无触痛。其中8例皮下可触及球形小节，B超检查乳房后间隙未发现PAMHG残留；经18号注射针头穿刺或吸脂管抽出症状消除。25例在腺体内或胸大肌内有少量的PAMHG残留。11例取出的PAMHG细菌培养，其中10例未培养出细菌；1例培养出金黄色葡萄球菌，占9.1％(此患者于术中见取出的PAMHG为棕黄色稀薄状，行涂片细胞学检查结果发现白细胞及脓细胞，疑有感染将取出的PAMHG送细菌培养，抗炎治疗3个月后行假体置入术)。
4 典型病例
某女，38岁，已婚。2年前于外院行PAMHG注射隆乳术，术后因双乳硬结，形态不佳，要求取出PAMHG并保持乳房丰满。术前查双乳不对称，右乳外上象限可扪及包块约5cm×5cm，质中等，活动尚可。左乳内下象限可扪及4cm×3cm大小包块，质中等，双乳可扪及多个散在小结节。B超示：左侧乳房探及多个0.6cm×1.0cm的囊性回声团，边界清楚。左侧乳房腺体回声较均匀，内未见确切占位。双侧乳腺后方分别探及1.3cm×2.1cm的低回声区，内分布不均匀；经腋窝切口清除腺体内及腺体后方的PAMHG，并于胸大肌深面分离腔穴，置入美国曼托乳房假体(225ml)，术后双乳形态佳，随访两年患者满意，双乳形态佳、对称、柔软、无触痛，但能触及皮下小球形结节。B超示：右侧乳房上象限及外象限探及0.6cm×1.2cm及1.0cm×0.6cm的囊性回声团，边界清晰，胸大肌后方探及有3.2cm的无回声区，左侧乳腺内象限及外象限探及0.8cm×0.6cm及1.0cm×0.8cm的囊性回声团，边界清晰，胸大肌后方探及约3.2cm无回声区。
5 讨论
水凝胶注射丰胸，因其操作简单、快捷，曾一度广泛应用于美容整形外科领域。但随着时间的推移，并发症出现的也越来越多。我国于2006年4月30日正式禁止使用PAMHG以来，有较多的曾接受过PAMHG注射的就医者要求或需要取出PAMHG，并要求保持乳房形态没有太大的变化。这对于美容外科医生提出了更高的要求。笔者在术前尽量作说服工作，要求就医者先取出注射材料3～6个月后再置入假体，但在就医者坚持一次性置入假体时，本方法经实践证实是可行的。
5．1 适应证：①对注射PAMHG隆乳术后效果外形不满意，或出现疼痛，乳房发硬，形状不规则，皮下囊性球形小结等并发症时，清除PAMHG仍要求保持乳房丰满形态者；②注射PAMHG隆乳术后恐惧注射物质在组织内产生变异引起心理障碍者，在清除PAMHG后仍要求即行比较安全的隆乳术者。
5．2 手术要点：①分离至腺体后方PAMHG包膜囊内并分离破坏腔内独立的包囊，反复冲洗并结合负压吸引；②要仔细检查腺体或胸大肌内有无硬结，清除硬结内残留的PAMHG；③再分离胸大肌深面腔穴至放置假体要求的大小范围；④因清除PAMHG和放置假体层次不同，手术创面较大，术后可能渗血较多，为防止术后出血、血肿，一定要放置引流管，用绷带“8”字固定乳房，并且弹力绷带加压包扎；⑤要确定假体放置在胸大肌后间隙内，不可置入取出PAMHG后的残留腔隙内；⑥术后常规给予抗菌素预防治疗5天。术后第7天开始，行双乳房按摩，防止包膜挛缩，按摩应坚持3～6个月。